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TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
21 km / 1.000 m D+ : manche du Trail Tour National . . . . . . . . . . . . . .
37 km / 1.800 m D+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 km / 530 m D+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Repas (sur inscription) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 €
17 €
11 €
10 €
Majoration de 3€ à partir du 10 Avril 2013.
Pas d’inscription sur place, sauf pour le 10 km : + 5€ soit 16€
Inscriptions en ligne sur www.lesportif.com
commission bancaire : 50% à la charge de l’organisateur et 50% à la charge du client
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Licencié FFA (Athlé Compétition, Athlé Running, Pass’Runing
Numéro de licence FFA :
• Si non licencié FFA :
certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un
an à la date du 15/04/2012 ou licence avec visa médical de course à pied en compétition de moins d’un an à
la date du 14/04/2013 (FFCO, FFTRI / FSCF, FSGT, UFOLEP…) à présenter au retrait des dossards
• Je reconnais : - avoir pris connaissance (www.traildrome.fr ou envoi sur demande) du règlement et l’accepter,
- être informé de la nécessité d’être couvert par une assurance en individuelle Accident
- accepter l’utilisation de mon image à des fins promotionnelles
- accepter que les certificats médicaux soient conservés par l’organisateur
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature
Tee-shirt technique Lafuma offert aux 1300 premiers inscrits
120 dotations – tous parcours et toutes catégories
Samedi 13 Avril après midi : Course d’Orientation sprint dans le village du Buis. Un membre de l’équipe de France réalisera
le temps de référence. Découvrez cette activité ou comparez votre performance à celle d’un spécialiste.
Renseignements à l’accueil.
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Sur présentation de ce coupon en boutique hors promotions et soldes.
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