Bulletin Adhésion Association Népal
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Bulletin d’adhésion ASSOCIATION NEPAL Renvoyez ce bulletin d’adhésion au 20 bd Faidherbe 13012 Marseille ou par mail à [email protected] Merci de joindre votre chèque (à l’ordre ASSOCIATION NEPAL) équivalent au montant de votre inscription et don éventuel ou réaliser le virement sur le compte : ASSOCIATION NEPAL - Banque LA POSTE IBAN: FR5520041010071269162X03856 NOM BIC: PSSTFRPPLYO : __________________________________________ SEXE : ____________ PRENOM : ________________________________________ AGE : _____________ PROFESSION :_____________________________________ TEL.PERSO : ________ ADRESSE : ________________________________________ TEL.PERS : _________ __________________________________________________ PORTABLE : ________ __________________________________ E-MAIL : __________________________ ADHESION : Cochez les cases concernées Adhésion annuelle 30 euros Don libre d’un montant de : _______ Euros Paiement par cheque soit: _______ Euros Paiement par virement soit : _______ Euros Signature: