04 Vicard A. Pratiques apprentissage - École du Val-de

Article original
Pratique et apprentissage de l’échographie au sein des forces
sous-marines
A. Vicarda, M. Garétierb, J. Pontisa, J.-M. Cuvillierc, J. Roussetb
a BCRM de Brest, Service médical de l’Escadrille SNLE, CC500 – 29240 Brest Cedex 9.
b Service d’imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre, CC 41 – 29249 Brest Cedex 9.
c Service de santé des forces sous-marines.
Article reçu le 3 octobre 2013, accepté le 2 juillet 2014.
Résumé
L’utilisation de l’échographie à bord des Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins s’est développée depuis 2004, date à
laquelle les équipages furent dotés d’échographes portables. Les médecins ont intégré précocement cet outil diagnostique
à leur pratique clinique en situation isolée. Plus particulièrement, l’examen échographique s’est orienté vers l’acquisition
d’images pour confirmer ou éliminer un diagnostic nécessitant une intervention chirurgicale à bord ou une évacuation
médicale si celle-ci ne pouvait être réalisée dans les conditions de la patrouille opérationnelle. Le récit de différentes
situations rencontrées à bord des Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins illustre l’apport décisionnel de l’imagerie
ultrasonore dans la gestion des urgences médico-chirurgicales en contexte d’isolement technique complet. La formation
à l’échographie au sein des forces sous-marines s’est organisée autour de la pathologie chirurgicale en complément du
cadre plus classique de la médecine d’urgence. Cet apprentissage à l’imagerie ultrasonore repose sur des principes de
proximité, de pragmatisme et d’efficacité opérationnelle dans le contexte des missions de la dissuasion nucléaire.
Mots-clés : Cibles échographiques. Échographie. Formation. Sous marin nucléaire lanceur d’engins.
Abstract
PRACTICE AND LEARNING ULTRASONOGRPHY WITHIN THE FRENCH SUBMARINE FORCES.
The use of medical ultrasonography on board French Strategic Ballistic Nuclear Submarines (SBNS) has increased since
2004, when physicians were first given portable ultrasound devices. Early on, onboard doctors integrated this diagnostic
tool into their clinical practice in isolated conditions. More specifically, the ultrasound examination was directly aimed
at acquiring images in order to confirm or rule out a diagnosis requiring onboard surgery or medical evacuation
(MEDEVAC), when surgery cannot be done in acceptable patrol conditions. Examples of different situations encountered
aboard SBNSs illustrate the contribution of ultrasound imaging to the management of surgical conditions in complete
technical isolation. Ultrasonography training within the Submarine Forces is built around surgical pathology to
complement standard Emergency Medicine. Training is based on the principles of proximity, pragmatism and operational
efficiency in the context of nuclear deterrent missions.
Keywords : Learning. Strategic Submarines Ballistic Nuclear. Ultrasound. Ultrasound target.
Introduction
Depuis 1972, sur les 460 patrouilles opérationnelles
de Sous-marin nucléaire lanceur d’engins (SNLE),
A. VICARD, médecin en chef, praticien. M. GARÉTIER, médecin principal,
praticien certifié. J. PONTIS médecin principal, praticien. J.-M. CUVILLIER
médecin chef des services. J. ROUSSET, médecin en chef, professeur agrégé du
Val-de-Grâce.
Correspondance : Monsieur le médecin principal A. VICARD, BCRM de Brest,
Service médical de l’Escadrille SNLE, CC500 – 29240 Brest Cedex 9.
E-mail : [email protected]
médecine et armées, 2014, 42, 5, 413-420
82 interventions chirurgicales sous anesthésie
générale et 15 évacuations sanitaires ont été réalisées à
bord. Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patrouilles
opérationnelles ont ainsi été assurées sans indiscrétion
majeure (1).Le choix des Forces océaniques stratégiques
d’embarquer un médecin généraliste assisté d’un
infirmier anesthésiste et d’un infirmier est unique au
sein des marines occidentales. Le rôle de medical officer
est en effet occupé par un Independent Duty Hospital
Corpsman au sein de l’US Navy et par un Paramedic
au sein de la Royal Navy avec une faible capacité
413
d’autonomie (2). Le contrat opérationnel du médecin
embarqué à bord d’un SNLE consiste à prendre en charge
des pathologies médico-chirurgicales en situation
d’isolement technique complet. Seul praticien sans
possibilité de télémédecine ou d’évacuation médicale
dans un délai inférieur à 96 heures, son exercice médical
implique une démarche diagnostique complète en vue
d’une prise en charge thérapeutique parfois chirurgicale
au sein de l’environnement complexe de type industriel et
conf iné d’un SNLE. Aussi 80 % des événements
pathologiques graves rencontrés en mer sont-ils de nature
chirurgicale et requièrent du médecin embarqué qu’il
discrimine au plus tôt les situations opératoires qu’il
pourra ou non assumer à bord. Pour ce faire, le praticien
disposed’uneplateformediagnostiqueintégréeassociant
radiographie conventionnelle, biologie déportée et
échographie. À travers le récit de différentes situations
médicales rencontrées à bord des SNLE, le sujet de notre
article est de traduire l’intérêt de l’échographie dans la
pratique clinique des médecins de sous-marins et de
détailler l’objectif et les modalités de la formation à cet
outil pour ces praticiens non spécialistes d’imagerie
médicale.
visualise une structure tubulaire borgne, dépourvue
de péristaltisme et située à la face médiale du
caecum en dessous de la valvule iléo caecale, structure
correspondant à l’appendice (3). Les critères principaux
d’appendicite aiguë retenus par le médecin
sont le diamètre transversal supérieur à 8 mm et
l’incompressibilité de la structure digestive sous la sonde
en compression dosée (fig. 1). Le critère secondaire
Pratique de l’échographie à bord des
SNLE
Chaque SNLE est équipé depuis 2004 d’un échographe
portable TITAN® du fabricant Sonosite® assorti d’une
sonde micro convexe 3 – 5 MHz destinée à l’examen de
l’étage abdominal et d’une sonde linéaire 7 – 10 MHz
pour l’exploration des structures vasculaires ou plus
superf icielles. Ce modèle d’échographe est aisé
d’utilisation, aux réglages limités et s’avère satisfaisant
en mode B quelle que soit la sonde choisie. Au fil de leurs
embarquementsàborddesSNLE,lesdifférentsmédecins
ont intégré à leur pratique l’outil diagnostique et
thérapeutique que représente l’imagerie ultrasonore.
Cette expérience acquise demeure tout à fait inédite au
sein des marines occidentales puisque ni les SSBN étatsuniens ou britanniques ne sont dotés d’échographe (2).
Figure 1. Appendicite en coupe transversale.
d’appendicite aiguë était la visualisation d’un stercolithe
(fig. 2) (4). L’examen échographique a donc confirmé
le diagnostic clinico-biologique d’appendicite aiguë
et indiqué le geste d’appendicectomie par laparotomie
sous anesthésie générale (5). L’intervention s’est
Examen échographique de la fosse
iliaque droite
À bord d’un SNLE en 2010, un patient sans antécédent
a présenté un syndrome douloureux de la fosse iliaque
droite associé à une hyperleucocytose à 12 000/mm 3
et un dosage de la protéine C Réactive compris entre 10 40mg/l(testsemi-quantitatifActim® CRP).Lediagnostic
d’appendicite aiguë apparaissait alors probable. À bord
dusous-marin,lemédecinseheurteàplusieursdifficultés
devant un tel tableau. En tant qu’opérateur d’une
éventuelle laparotomie, il doit affirmer son diagnostic,
identifier la position latéro-caécale de l’appendice et
écarter le faux positif clinique de l’iléite terminale
dont le traitement reste médical. La radiographie
conventionnelle n’est d’aucun secours et les
dosages biologiques peu spécifiques. L’exploration
échographique de la fosse iliaque droite à l’aide de la
sonde convexe puis grâce à la sonde haute fréquence
414
Figure 2. Stercolithe.
déroulée à bord dix heures environ après le début de la
symptomatologie. Si depuis 1972, trente-quatre
appendicectomies ont été réalisées, ce geste représente le
seul depuis l’équipement d’échographes en 2004. Nous
rapportons également deux situations récentes dans
lesquelles l’examen échographique d’appendice sain
a. vicard
visualisé en position latéro-caécale a permis de réfuter
l’indication opératoire en dépit de tableaux clinicobiologiques très évocateurs d’appendicite.
Examen échographique du hile
hépatique
À bord du SNLE « Le Terrible » en 2011, un patient
présente un tableau douloureux de l’épigastre
d’installation progressive associé à une discrète
cholestasebiologiquesansaugmentationdelalipasémie.
L’examen échographique du hile hépatique réalisé par le
médecin visualise une vésicule biliaire lithiasique non
distendue et non douloureuse au passage de la sonde. Les
voies biliaires intra hépatiques sont fines. Le diagnostic
de colique biliaire non compliquée permet d’initier un
traitement médical symptomatique (6). La pancréatite
aiguë,complicationredoutéed’unemigrationlithiasique
de la voie biliaire principale ne constitue pas une
indication de l’examen échographique. Le diagnostic de
pancréatite aiguë est porté par le dosage de l’amylasémie
pancréatique à bord des SNLE mais l’échographie peut
toutefois renseigner sur l’étiologie lithiasique.
À distance, la douleur épigastrique récidive,
compliquée d’une f ièvre. Un second examen
échographique pose le diagnostic de cholécystite
aiguë sans dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.
Les critères principaux de cholécystite aiguë retenus
sont la distension de la vésicule biliaire avec un diamètre
transversal mesuré à 4 cm, la présence d’une lithiase
vésiculaire et le passage douloureux de la sonde
dans l’hypochondre droit (fig. 3) (7). Le médecin ne
parvient pas à identifier la voie biliaire principale ni
le cholédoque. Le traitement chirurgical de cholécystite
aiguë n’étant pas réalisable à bord, la proposition
d’évacuer le patient soumise au commandement n’est pas
pour autant retenue car la patrouille touche à sa fin. Une
antibiothérapie probabiliste en association de la
ceftriaxone et du métronidazole est initiée dans l’attente
du geste de cholécystectomie par voie coélioscopique
effectué 48 heures après le retour à terre au sein du
service de chirurgie viscérale de l’HIA Brest (fig. 3).
Examen échographique du réseau
veineux profond proximal des
membres inférieurs
À bord du SNLE « L’Inflexible » en 2007, un patient
présente un tableau de grosse jambe douloureuse et
inflammatoire à début brutal survenu dans les suites
d’une station assise prolongée au poste de quart. La
probabilité clinique d’une thrombose veineuse profonde
du membre inférieur est intermédiaire selon le score de
Wells modifié. Le dosage biologique des D dimères à
bord est discrètement positif (Test semi-quantitatif par
agglutination D-DI Test®). L’examen échographique des
veines fémorales communes, superficielles et poplitées
du membre douloureux exclut la présence d’une
thrombose veineuse profonde proximale du membre
douloureux (8, 9). L’absence de thrombose veineuse du
membre repose sur la compressibilité étagée tout au long
du trajet des veines fémorales commune (f ig. 4) et
superf icielle, l’enregistrement doppler pulsé de la
modulation respiratoire de la veine fémorale commune et
la compressibilité étagée de la crosse de la grande veine
saphène et de la veine poplitée. Un second examen
Figure 4. Veine fémorale commune perméable.
Figure 3. Cholécystite.
pratique et apprentissage de l’échographie au sein des forces sous-marines
échographique réalisé sept jours plus tard confirme
l’absence de thrombose veineuse profonde extensive
(10). L’absence de visualisation de thrombus à l’étage
proximal rassure le clinicien quant au risque de survenue
d’embolie pulmonaire symptomatique. L’examen
clinique et l’absence de thrombose veineuse fait alors
privilégier le diagnostic d’érysipèle. L’antibiothérapie
empirique permet en effet la sédation de la
symptomatologie inflammatoire au bout de 48 heures.
En 1982 et en 1995, en l’absence d’échographe et de
traitement curatif, la suspicion clinique de thrombose
veineuse proximale d’un membre chez un sous-marinier
avait motivé l’évacuation médicale des patients.
415
Examen échographique du traumatisé
grave
À bord du SNLE « Le Téméraire » en 2011, la prise en
charge d’un traumatisé grave victime d’une fortune de
mer en transit surface a été facilitée grâce à l’utilisation de
l’échographie dans la fosse de veille – partie supérieure
du massif du SNLE. Chez ce patient présentant un
traumatisme crânien, une impotence fonctionnelle
complète du membre supérieur et des douleurs
abdominales à la palpation, le bilan lésionnel
échographiqueamisenévidenceunefracturediaphysaire
complexe de l’humérus sans complication vasculaire
d’ischémie distale (11). Il a permis également d’écarter la
présence d’un épanchement hématique consécutif à
l’atteinte d’un organe intra abdominal et d’envisager la
verticalisation du blessé sur une hauteur de seize mètres
(12). Le patient strictement conditionné en dehors de
l’infirmerie est alors évacué par voie héliportée dans un
délai de trois heures après l’accident, sans recours à la
radiographie conventionnelle. Celle-ci est en effet de
réalisation complexe à bord et requiert de mobiliser le
patient entre plusieurs ponts jusqu’à l’infirmerie. Aussi
la radiographie conventionnelle nous apparaît-elle
réservée à bord au bilan lésionnel du traumatisé rachidien
immobilisé.
Le récit des situations rencontrées au cours de
patrouilles opérationnelles de SNLE illustre également
l’apport décisionnel déf initif que représente
l’échographiedanslapriseenchargemédico-chirurgicale
des patients à bord. Au sein des forces armées, l’intérêt et
les limites de l’échographie sont bien codifiés dans le
cadre de la médecine de guerre et du triage médicochirurgical : visualisation d’un épanchement intra
abdominal en cas de traumatisme abdominal fermé,
visualisation d’un pneumothorax ou d’un épanchement
pleural en cas de traumatisme thoracique, surveillance
d’une hypertension intracrânienne en cas de traumatisme
crânien ou encore évaluation du remplissage vasculaire
(13-15).
Définition des cibles échographiques
adaptées à la pratique médicochirurgicale isolée
Intérêt des cibles échographiques choisies
au sein des forces sous-marines
Au sein des forces sous-marines, l’échographie est un
examen mis à disposition de praticiens non spécialistes en
imagerie médicale. Pour ces médecins généralistes, son
cadre d’emploi chez des patients jeunes, sélectionnés sur
le plan médical et présentant peu d’antécédents, repose
sur l’acquisition d’images de référence dites cibles
échographiques. La production de coupes standardisées
permet de visualiser ces cibles avec un examen
échographique de sensibilité et spécificité élevées. Pour
une situation clinique donnée, l’examen d’une cible
apporte la réponse à une question diagnostique unique
sans réaliser d’examen exhaustif. Selon les résultats de
cet examen échographique non spécialisé, la prise en
charge thérapeutique s’oriente vers la réalisation d’un
geste chirurgical à bord du SNLE, vers un traitement
médical ou bien nécessite l’évacuation sanitaire. En
complément de la médecine d’urgence ou de la
réanimation, la pathologie chirurgicale viscérale a défini
plusparticulièrementlechampdescibleséchographiques
utilisées au sein des forces sous-marines.
Le tableau I associe à chaque situation clinique une
cible échographique et le diagnostic unique attendu.
Tableau I. Cibles échographiques au sein des forces sous-marines.
Situation clinique
Douleur de la fosse iliaque droite
Cible échographique
Appendice iléo-caecal en position modale
Diagnostic attendu
Appendicite aiguë
Colique biliaire
Vésicule biliaire
Douleur de l’hypochondre droit
Cholécystite
Bifurcation portale
Syndrome obstructif des voies biliaires intra-hépatiques
Rein
Douleur lombaire unilatérale
Syndrome obstructif du haut appareil urinaire
Vessie
Rétention urinaire
Vessie
Globe vésical
Douleur scrotale
Scrotum Vascularisation
Orchi-épididymite Torsion testiculaire
Douleur membre inférieur
Veines profondes proximales du membre inférieur
Thrombose veineuse proximale du membre inférieur
Douleur thoracique
Plèvre
Pneumothorax
Traumatisme abdominal fermé
Espace hépato rénal
Espace spléno rénal
Cul de sac de Douglas
Épanchement liquidien intra abdominal
Veine cave inférieure
Remplissage vasculaire
Veine jugulaire interne
Ponction veineuse centrale
Choc hypovolémique
416
a. vicard
Utilisation des cibles échographiques
et modalités d’examen au sein des forces
sous-marines
Le prototype d’acquisition de cibles échographiques
est représenté historiquement par l’examen FASTFocused Assessment with Sonography for Trauma (12).
En situation de traumatisme abdominal fermé, l’examen
des espaces hépatorénal, splénorénal et rectovésical selon
trois coupes standardisées permet de visualiser un
épanchement abdominal liquidien et d’orienter d’emblée
le patient instable vers la chirurgie. Cet examen est réalisé
par les médecins urgentistes non spécialisés d’imagerie
médicale. Il possède une sensibilité et une spécificité
élevées et ne requiert qu’un temps d’apprentissage court.
La déf inition des cibles échographiques utilisée en
médecine d’urgence répond à des critères superposables :
les coupes d’acquisition sont standardisées et différents
critères sémiologiques ultrasonores sont déf inis de
manière simple af in de répondre aux hypothèses
diagnostiques et d’asseoir les décisions de prise en
charge.
Le choix des cibles échographiques retenues au sein des
forces sous-marines inclut l’ensemble des pathologies
rencontrées en médecine d’urgence augmenté de
situations spécif iques à l’exemple de l’échographie
scrotale, de l’exploration de la fosse iliaque droite ou
encore de la vésicule biliaire et des voies biliaires intra
hépatiques.
Le tableau II rassemble pour chaque cible
échographique les modalités de réalisation de l’examen.
Le tableau III présente les critères principaux et
secondaires afin de porter le diagnostic attendu.
Formation à l’échographie au sein des
forces sous-marines
Tableau II. Définitions des cibles échographiques.
Cible
échographique
Appendice
iléo-caecale
en position
modale
Décubitus dorsal.
Sonde linéaire.
Coupe transversale descendante en compression
dosée depuis hypochondre droit sur le bord
médial du caecum jusqu’à voie d’abord de la
laparotomie de Mc Burney
Repérage de l’appendice iléo caecale 1 à 2 cm
sous la valvule iléo caecale.
Vésicule biliaire
Décubitus dorsal.
Sonde micro convexe.
Coupe transversale oblique sous costale droite
selon balayage descendant.
Repérage de la vésicule biliaire.
Coupe longitudinale en rotation + 90° par rapport
coupe transversale.
Voies Biliaires
Intra Hépatiques
(VBIH)
Décubitus dorsal.
Sonde micro convexe.
Coupe transversale oblique sous costale droite.
Repérage de la bifurcation portale (structure
tubulaire avec aspect en Y anéchogène à paroi
hyperéchogène avec remplissage en mode
doppler couleur).
Canaux biliaires sus jacents non visibles ou de
diamètre inférieur aux branches portales
Vessie
Décubitus dorsal.
Sonde micro convexe.
Coupe transversale sus pubienne et coupe
longitudinale avec balayage latéral (repérage des
méats urétéraux sensibilisé par le mode doppler
couleur).
Mesure largeur en coupe transversale — Mesure
profondeur et hauteur en coupe longitudinale
(recherche globe vésical)
Reins
Décubitus dorsal ou décubitus latéral droit et
gauche.
Sonde micro convexe.
Coupe longitudinale sous costale sur ligne médio
axillaire.
Repérage du grand axe des reins.
Scrotum
Décubitus dorsal, bourses suspendues.
Sonde linéaire.
Coupe transversale du testis.
Étude de la vascularisation en doppler couleur
Coupe longitudinale du testis.
Repérage de la tête épididymaire en forme de
cloche isoéchogène au pôle supérieur du testicule
et queue épididymaire au pôle inférieur.
Étude de la vascularisation en doppler couleur.
Veines profondes
proximales du
membre inférieur
Décubitus dorsal. Sonde linéaire.
Coupe transversale de la veine fémorale.
Position assise et jambes déclives.
Coupe transversale de la veine poplitée.
Remplissage en manœuvre de chasse de la jambe
en mode doppler couleur.
Examen à renouveler sept jours après si absence
de thrombose veineuse proximale
Plèvre
Décubitus dorsal. Sonde linéaire.
Coupe longitudinale d’un espace intercostal médio
claviculaire puis déplacement en dehors jusqu’à
ligne médio axillaire si positif.
Veine cave
inférieure
Décubitus dorsal. Sonde micro convexe.
Coupe longitudinale du creux épigastrique.
Repérage de la VCI dans son passage
transhépatique.
Étude des variations respiratoires du calibre de la
VCI en mode TM.
Modalités de la formation échographique
Les formations initiales à l’échographie dispensées à
l’Institut de médecine navale et dans les services
d’imagerie médicale des HIA de Brest et Toulon et depuis
2011 au Centre de formation de Médecine navale
(CFMN) de l’École du Val-de-Grâce, pour l’obtention
du certif icat de médecine appliquée aux SNLE sont
orientées vers la médecine d’urgence.
Depuis 2012 une formation interne au sein des forces
sous marines est mise en place afin d’acquérir les cibles
échographiques utiles au diagnostic de pathologies
médico-chirurgicales en situation isolée. L’enseignement
délivré s’inspire naturellement de celui qui était dispensé
dans les CITERA des HIA (20). L’encadrement de la
formation est assuré par un médecin spécialiste
d’imagerie médicale de l’HIA de Brest et par un médecin
de l’Escadrille des Sous-Marins Nucléaires Lanceurs
d’Engins, tous deux titulaires du DIU d’échographie
générale et techniques ultrasonores. Les séances de
formation sont dispensées au Centre médical des armées
de Brest et se répartissent entre des présentations de
supports visuels et des ateliers de manipulation de
pratique et apprentissage de l’échographie au sein des forces sous-marines
Modalité de réalisation de l’examen
417
Tableau III. Définitions des critères pathologiques.
Diagnostic
attendu
Appendicite
Critères principaux
Diamètre > 8 mm
Douleur à la levée de la
compression dosée
Incompressibilité sous la
sonde (3)
Critères
secondaires
Paroi hypoéchogène
Graisse périphérique
hyperéchogène (4)
Programme de formation initiale au sein des
forces sous-marines
Colique biliaire Lithiase vésiculaire arrondie
hyperéchogène avec cône
d’ombre postérieur et mobile
Absence des critères de
cholécystite (6)
Cholécystite
Vésicule biliaire distendue :
diamètre transversal > 4 cm
et/ou diamètre longitudinal
> 11 cm Douleur au passage
de la sonde Lithiase
vésiculaire (7)
Dilatation des
voies biliaires
intra
hépatiques
Diamètre des canaux
hépatiques supérieur ou égal
au diamètre des branches
portales principales Critères
de cholécystite (7)
Syndrome
obstructif du
haut appareil
urinaire
Cavités pyélocalicielles
anéchogènes dilatées
effaçant la graisse
hyperéchogène du sinus
rénal avec convexité des
calices, sans remplissage en
mode doppler couleur (16)
Globe vésical
post
anesthésie
générale
Volume vésical > 400 ml (17)
Orchiépididymite
Taille augmentée de la
queue et/ou de la tête de
l’épididyme mode B.
Hypervascularisation
épididymaire ou testiculaire
en mode doppler couleur ou
puissance (18)
Thrombose
veineuse
profonde
proximale15
Absence de compressibilité Thrombus échogène
de la veine sous la sonde (9) endoluminal (9) (10)
(10)
Pneumothorax Disparition des lignes B
verticales en queue de
comète (19)
Hypovolémie
Collapsus de la VCI > 50 %
en inspiration chez sujet en
ventilation spontanée. Cycle
inversé en ventilation
contrôlée (14)
Défaillance
cardiaque
droite
Diamètre VCI > 2,1 cm et
variation de calibre
inspiratoire < 50 % (14)
418
l’échographie autour d’un sujet sain. La formation
s’effectue avec le matériel en dotation à bord des SNLE. À
l’issue de chaque demi-journée de formation, une
évaluation est proposée de façon synthétique à chaque
médecin par les formateurs. L’ensemble de la formation
dure une journée et accueille un médecin pour un
formateur. Un apprentissage de la ponction écho guidée
est proposé en fin de session.
Épaississement de la
paroi vésiculaire
antérieure > 4 mm
Sludge intra-vésiculaire
(7)
Lithiase
hyperéchogène avec
cône d’ombre
postérieur au niveau
du pyélon ou des
méats urinaires
Retard de la dilatation
(16)
Hypoéchogénicité du
parenchyme
testiculaire en cas
d’orchite (18)
Disparition du
glissement pleural (19)
Le processus d’apprentissage des cibles
échographiques repose sur l’acquisition répétée de
coupes standardisées pour acquérir dans un premier
temps les images non pathologiques chez des sujets sains.
La phase de réalisation de l’examen s’accompagne de
l’apprentissage des critères diagnostiques principaux et
secondaires correspondant aux cibles échographiques.
L’iconographie présentée au travers des supports visuels
fait d’exemples d’images pathologiques à rechercher. La
formation est destinée dans un premier temps aux
médecins embarqués à bord d’un SNLE ou en cours de
formation pour l’obtention du certificat de médecine
appliquée au SNLE. Chaque médecin doit réaliser,
d’abord accompagné par le formateur puis seul une
vingtaine d’examens échographiques. Ce choix du
nombre limité d’examens à réaliser tient compte de la
formation préalable à l’échographie des médecins
embarqués à bord des SNLE. Contrairement à des études
prospectives récentes réalisées au sein de service
d’accueil des urgences (21), cet apprentissage vise à
acquérir dans un premier temps la production d’images
non pathologiques. Le nombre de coupes à acquérir est
conforme pour les cibles les plus faciles à acquérir
comme la vessie, l’aorte ou la plèvre (22). L’examen des
veines profondes proximales des membres inférieurs
apparaît d’acquisition rapide de même que celui du
scrotum et des veines jugulaires internes (9). Le repérage
de la vésicule biliaire et des voies biliaires intrahépatiques nécessite davantage de répétition du geste
(23). L’exploration de la fosse iliaque droite représente la
plus grande difficulté pour le médecin non spécialiste
d’imagerie médicale. Le repérage de l’appendice en
situation modale répond à une démarche de construction
d’image précise en dépit des limites liées aux variations
anatomiques de position ou des interpositions
aérodigestives.
Programme de formation complémentaire
au sein des forces sous-marines
La formation initiale au sein des forces sous-marines
doit se compléter d’une seconde session de formation de
durée similaire dédiée à l’acquisition des cibles
échographiques chez des malades du service d’imageries
médicales de l’HIA de Brest. À l’issue de rappels
des critères pathologiques principaux et secondaires,
les médecins sont mis en situation d’effectuer des
examens pathologiques. Durant une à deux vacations
au sein du service d’imagerie médicale, ils reproduisent
a. vicard
l’acquisition des cibles échographiques sur des sujets
malades. L’examen est réalisé à l’aide du matériel en
dotation. Le médecin spécialiste d’imagerie médicale ou
titulaire du DIU d’échographie générale et techniques
ultrasonores encadre un médecin durant l’examen et
valide la production des images de référence et le
repérage des critères pathologiques. Dans un premier
temps le nombre de résultats pathologiques à visualiser
peut correspondre à celui du tableau III. En début de cycle
opérationnel le médecin embarqué à bord d’un SNLE
bénéf icie de la formation initiale. Les formations
complémentaires se répètent tous les six à huit mois
environ entre chaque patrouille. La pratique régulière de
l’examen échographique au sein d’un service d’accueil
des urgences actif participe par ailleurs au maintien de
cette compétence initiale sous réserve de supervision par
un praticien spécialiste d’imagerie médicale ou un
urgentiste confirmé. Le tableau IV détaille le nombre
d’examens à mener durant les formations initiales et
complémentaires au sein des forces sous-marines. Ce
nombre d’examens à réaliser est inférieur aux données de
la littérature (entre 30 et 50 examens réalisés en situation
parcible)maisprendencomptelesformationsantérieures
délivrées dans les CITERA et les services d’imagerie
médicale des HIA.
Évolution de la formation à l’échographie au
sein des forces sous-marines
L’évaluation échographique du traumatisé crânien
et la surveillance d’une hypertension intracrânienne pouvaient constituer un axe de formation
complémentaire. La réalisation d’une imagerie doppler
transcrânienne et l’analyse spectrale des flux enregistrés
dans une artère cérébrale moyenne restent cependant
d’accessibilité limitée. Aussi n’avons-nous pas retenu
cette cible échographique. Dans cette même indication, la
mesure du diamètre du nerf optique en fenêtre
transorbitaire n’est pas enseignée aux médecins que dans
certains centres de formation dont le CFMN (27).
La pathologie cardiovasculaire en dehors de la
recherche de thrombose veineuse profonde proximale du
membre inférieur n’est pas représentée au travers des
cibles échographiques enseignées Néanmoins, le type de
population soutenue et l’expérience clinique passée au
cours des patrouilles opérationnelles n’en retiennent que
peu de cas. L’étude des axes veineux profonds jambiers
pour rechercher des thromboses veineuses distales est
très anatomique et pourrait être intégrée au programme
de formation. Dans le cadre de la formation au sein des
forces sous-marines, l’examen de l’arbre urinaire à la
recherche d’un syndrome obstructif sur obstacle se limite
à la visualisation retardée des cavités urinaires hautes.
Pour un examinateur expérimenté, la détection d’une
lithiase d’une taille supérieure à 4 mm n’est réalisable
qu’en position retro vésicale dans la portion distale des
uretères. La mise en évidence des lithiases urinaires
enclavées à la jonction pyélo-urétérale nous apparaît peu
envisageable pour des praticiens non spécialistes.
Évaluation de la formation à l’échographie au
sein des forces sous-marines
En complément des formations à l’échographie
dispensées dans le Service de santé des armées (21),
l’enseignement proposé au sein des forces sous-marines
s’inscrit dans le mouvement de généralisation de
l’utilisation de l’échographie dans les forces armées.
Cette formation représente un volet du développement
professionnel continu pour les praticiens des forces. Ses
résultats attendus sont difficilement évaluables sur le
plan méthodologique ou statistique mais elle répond
Tableau IV. Formation à l’acquisition de cibles.
Situations cliniques
Coupes échographiques
Nombre
d’examens à
réaliser
Douleur membre inférieur
Examen des veines profondes proximales des membres inférieurs dans 4 zones cibles (9)
5
Douleur thoracique
Recherche du glissement pleural et lignes B dans 4 zones cibles (22)
5
Choc hypovolémique
Examen de la veine cave inférieure et de sa pulsatilité (22)
5
Douleur abdominale
Examen de l’aorte abdominale
4
Douleur abdominale
Examen de la vésicule biliaire sur deux coupes (23) (24)
10
Douleur abdominale
Coupes FAST (25) (26)
5
Douleur de la fosse iliaque droite
Repérage écho anatomique des structures digestives de la région iléo appendiculo caecale
10
Douleur lombaire unilatérale
Examen des reins sur une coupe Examen de la vessie sur deux coupes
5
Rétention urinaire
Calcul du volume vésical
2
Choc hypovolémique
Repérage de la veine jugulaire interne ou fémorale commune
2
Douleur scrotale
Examen de la vascularisation du testis
Examen de la vascularisation de l’épididyme
5
pratique et apprentissage de l’échographie au sein des forces sous-marines
419
toutefois aux principes de proximité, de réactivité
et de pragmatisme attendus par les médecins des forces.
Aucune publication intéressant la pratique de
l’échographie au sein des forces sous-marines
occidentales ne permet de comparer les expériences
acquises.
La revue systématique des gestes chirurgicaux réalisés
depuis 1972 à bord des SNLE fait actuellement l’objet
d’un travail de thèse rétrospectif afin de discriminer les
situations dans lesquelles l’échographie aurait pu
modifier la prise en charge thérapeutique. L’intérêt de
cette formation repose sur son format court et répété ainsi
que sur la proximité du tuteur et du stagiaire. Les examens
réalisés en situation au cours des vacations dans le service
d’imagerie médicale de l’HIA permettent la supervision
directe et encadrée du stagiaire.
Conclusion
Au fil des situations opérationnelles, les médecins
embarqués à bord de SNLE ont intégré l’examen
échographique à leur pratique médico-chirurgicale en
situation isolée. Il est apparu que la formation à l’imagerie
ultrasonore dédiée à la prise en charge du blessé de l’avant
pouvait s’intégrer à leur activité mais nécessitait d’y
ajouter le champ de pathologies spécifiques. La maquette
de formation mise en place au sein des forces sousmarines s’est orientée vers l’acquisition de cibles
échographiques adaptées à la pratique chirurgicale en
situation d’isolement.
Lesauteursdéclarentn’avoiraucunconflitd’intérêt
avec les données présentées dans cet article.
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