REF DEFINITIF 2012 Cancer Prosta _WORD 2003_.rtf

EPIDEMIOLOGIE
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France, mais aussi en Martinique (54% des
cancers masculins enregistrés par le Registre des cancers*) où le taux standardisé (par rapport à la population
mondiale) est de 154 pour 100.000 habitants (contre 110 en France métropolitaine) plaçant ainsi cette région au 2ème
rang mondial, juste après les Etats-Unis d’Amérique. Par analogie on pense que la Guadeloupe est dans le même cas.
Les analyses de tendance montrent une augmentation depuis 1981*.
Parmi les facteurs prédisposants : Afro caribéens, surpoids, Chlordequone.
L’incidence de ce cancer augmente très rapidement avec l’âge.
C’est aussi la première cause de décès par cancer chez l’homme.
* AMREC (cf Annexe 1)
PREVENTION ET DIAGNOSTIC PRECOCE
* La chimio prévention n’est pas indiquée (Recommandation grade A)
* Dépistage individuel après information du patient chez des hommes âgés de 45 à 70 ans.
* Modalités : Toucher rectal + PSA total.
DIAGNOSTIC
Interrogatoire : afin d’apprécier espérance de vie et la qualité de vie (score OMS, score de Richardson….)
Examen clinique : Toucher rectal et Dosage du PSA total sérique
Ponction biopsies de la prostate écho guidées :
* Fiches d’information AFU remises au patient
* Indication posé en fonction de : Âge du patient, ATCD personnel et familiaux, comorbidités, TR et PSA
* Antibioprophylaxie (MONOFLOCET 200), lavement rectal (NORMACOL)
* Nombre de prélèvements réalisés : 12 biopsies en première intention
* Si stade T3 ou T4 : 6 prélèvements sont suffisants
* IRM prostatique : indiqué pour orienter une deuxième série de biopsie (niveau de preuve [NP] 4).
* PIN haut grade : En l’absence de cancer associé : Surveillance du PSA (NP 2)
* ASAP : Rebiopsie dans les 3 à 6 mois (NP 2)
Gestion des anticoagulants avant réalisation des biopsies :
* Anti-agrégants plaquettaires : Pas d’arrêt.
* PLAVIX : Arrêt +/- relais par Anti-agrégants plaquettaires selon indication.
* AVK : Arrêt, contrôle de la normalisation de l’INR, +/- relais par HBPM selon indication.
ANATOMOPATHOLOGIE
Compte-rendu histologique standardisé issu des recommandations 2010-2013 du CCAFU. (Cf. Annexe 2)
BILAN D’EXTENSION
Le bilan d’extension est optionnel :
Faible Risque
-
IRM prostatique
Lymphadénectomie en option
Le bilan d’extension recommandé comprend :
Risque Intermédiaire
-
L’IRM pelvienne ou TDM abdomino-pelvien
Scintigraphie osseuse
Lymphadénectomie Recommandée si prostatectomie radicale
Optionnelle si radiothérapie
Le bilan d’extension recommandé comprend :
Haut Risque
-
TDM abdomino-pelvien
Scintigraphie osseuse
Lymphadénectomie Recommandée si prostatectomie radicale
Optionnelle si radiothérapie
Options :
-
IRM prostatique
FACTEURS PRONOSTIQUES
Classification TNM 2009 (UICC)
T
Tumeur primitive
Tx
T0
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
T3
T3a
T3b
T4
N
Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
Pas de signe de tumeur primitive
Tumeur indétectable
Tumeur découverte lors de l’examen histologique systématique d’une pièce opératoire et
représentant moins de 5% du tissu réséqué
Tumeur représentant plus de 5% du tissu réséqué
Tumeur identifiée par biopsie à l’aiguille (par exemple dans le cas de PSA élevé)
Tumeur limitée à la glande prostatique
Tumeur envahissant la moitié ou moins d’un seul lobe
Tumeur envahissant plus de la moitié d’un lobe mais pas les deux lobes
Tumeur envahissant les deux lobes
Extension tumoral au-delà de la capsule prostatique
Extension extra-capsulaire unilatérale ou bilatérale
Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s)
Tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes (sphincter externe, rectum, muscles
élévateurs et /ou paroi pelvienne)
Adénopathies régionales
Nx
N0
N1
Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
M
Métastases à distance
Mx
M0
M1
Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
Pas de métastase à distance
Métastases à distance
M1a Adénopathie(s) non régionale(s)
M1b Os
M1c Autre(s) localisation(s)
Classification pathologique (pTNM)
pT0
pT2
pT2a
pT2b
pT2c
pT3
pT3a
pT3b
pT4
Absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale
Tumeur limitée à la prostate
Tumeur limitée à un demi-lobe ou moins
Tumeur unilatérale avec atteinte de plus d’un demi-lobe, mais pas des deux lobes
Tumeur bilatérale
Extension extra-prostatique
Extension extra-prostatique uni ou bilatérale incluant le col vésical
Envahissement des vésicules séminales uni ou bilatérale
Envahissement d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe,
rectum, muscles releveurs de l’anus ou de la paroi pelvienne)
Reliquat tumoral postopératoire (R)
Rx
Présence de résidu tumoral non évaluée
R0
Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
R1
Reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu)
R2
Reliquat tumoral macroscopique
Classification pronostique de D’Amico :
Faible Risque
T1c ou T2a et PSA ≤ 10ng/ml et Gleason ≤ 6
Risque Intermédiaire
T2b ou PSA >10 et ≤ 20ng/ml ou Gleason = 7
Haut Risque
T2c ou PSA > 20ng/ml ou Gleason de 8 à 10
Autre paramètres pronostiques :
* PSA DT (temps de doublement) < 6mois
* PSA vélocité > 2ng/ml/an,
* Plus de la moitié de biopsies envahies,
* Plus de 30% de la longueur totale des biopsies envahie.
TRAITEMENT
Un traitement à visée curative doit être mis en œuvre chez les patients avec une espérance de vie supérieure à 10 ans ;
dans le cas contraire, chaque dossier doit être discuté au cas par cas.
Le type de traitement ou son absence doivent être proposés en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) sur des
critères d’âge, d’état général, de comorbidités, de facteurs de risque de la maladie prostatique et décidés avec le patient
et sa famille.
1- Tumeurs intra-prostatiques : T1, T2
N0 M0
Traitements standards validés :
- Prostatectomie radicale* (lymphadénectomie en option)
- Radiothérapie prostatique exclusive
- Curiethérapie (volume prostatique < 50cc ; absence de trouble
mictionnel ; absence d’antécédent récent de RTUP)
Faible Risque
Options en cours d’évaluation:
- Surveillance active
- HIFU (espérance de vie <7ans)
- Cryothérapie
Cas particulier du stade T1a : Surveillance du PSA, discuter la réalisation de PBP
et en fonction : surveillance ou traitement curatif
Cas particulier du stade T1b : Traitement curatif proposé d’emblée
.
Traitements standards validés :
- Prostatectomie radicale* précédée d’une lymphadénectomie (NP 2)
- Radiothérapie prostatique avec augmentation de dose (NP1)
- Radiothérapie (prostate+1/2 inf. VS) + agoniste LH-RH (6 mois) (NP2)
Risque Intermédiaire
Haut Risque
Options en cours d’évaluation:
- Lymphadénectomie + radiothérapie prostatique + ag. LH-RH (6 mois)
- Curiethérapie, ou radiothérapie suivie de curiethérapie (NP 3)
- HIFU (NP 3)
Traitements standards validés :
- Radiothérapie pelvienne + anti-androg. 6mois + ag. LHRH 3ans (NP1)
- Lymphadénectomie, puis:
* si pN0 : Radiothérapie prostatique + ag. LHRH 2ans (NP1)
* si pN1 : Hormonothérapie (Recommandation Grade A)
Option en cours d’évaluation :
- Prostatectomie radicale* précédée d’une lymphadénectomie (NP4)
- Prostatectomie radicale + hormonothérapie
* OPTION post-opératoire, à discuter en RCP si facteurs de risque sur pièce opératoire (pT3 et/ou R1) : radiothérapie
adjuvante avant toute récidive biologique.
2- Tumeurs localement avancées : T3 a,b (clinique, histo ou icono), T4
N0 M0
Traitement standard validé :
-
Radiothérapie pelvienne + anti-androgène 6mois + ag. LHRH 3ans (NP1)
Option en cours d’évaluation :
-
Prostatectomie radicale précédée d’une Lymphadénectomie étendue (négative): T3 limité, PSA <20 et Gl <8
-
Prostatectomie radicale + hormonothérapie
3- Métastases ganglionnaires
Tx N1 M0
Traitement standard validé :
-
Hormonothérapie (Recommandation Grade A)
Options :
-
Lymphadénectomie, puis radiothérapie pelvienne + BAC (si nombre de ganglions envahis < ou égal à 2 et
par ailleurs PSA < ou égal à 20 et Gleason < ou égal à 8)
-
Radiothérapie pelvienne + BAC (avec les mêmes réserves que ci-dessus)
4- Tumeurs métastatiques
Tx Nx M1
Traitement standard validé :
-
Hormonothérapie* continue immédiate par ag. LHRH + anti-androg. le 1er mois (flare up)
(Recommandation Grade A).
Option:
-
Traitement intermittent ou différé par hormonothérapie*
* Penser à lui associer les soins palliatifs nécessaires:
-
Biphosphonates si métastases osseuses
-
Radiothérapie d’un site osseux douloureux ou menaçant (précédée d’une cimentoplastie si corps vertébral
évidé ou d’une vertébroplastie si rupture du mur postérieur ou risque sur la statique vertébrale)
-
Radiothérapie d’une compression médullaire (valable même au stade de paraplégie, spasmodique de
préférence) ou d’un site d’épidurite.
-
Curiethérapie métabolique si métastases osseuses nombreuses et douloureuses
-
Prise en charge de la douleur
SURVEILLANCE
Elle est clinique (dont TR) et biologique (dosage du PSA), assurée par le médecin traitant une fois par an.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en dehors de signes d’appel cliniques.
Le spécialiste concerné (chirurgien et/ou radiothérapeute) doit consulter le patient au minimum 2 mois après le
traitement, puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
En cas de suivi de métastases, la surveillance sera adaptée à la clinique.
RECIDIVE
-
Traitement
Traitement prostatectomie radicale
Radiothérapie
Curiethérapie
HIFU
Cancer de prostate résistant à la castration
Définition de la récidive biologique
PSA > 0.2ng/ml confirmé à 2 dosages successifs
PSA nadir + 2ng/ml
PSA nadir + 2ng/ml (attention effet rebond)
PSA nadir + 1.2ng/ml
Elévation du PSA de 50% par rapport au nadir
sous traitement à 2 dosages successifs réalisés à
au moins 15 jours d’intervalle.
Différenciation récidive locale ou métastatique après traitement local
Arguments en faveur d’une récidive locale :
Elévation du PSA après un délai de 12 mois
PSA DT > 10 mois
Sur pièce de prostatectomie Gleason < ou = 7
Arguments en faveur d’une récidive métastatique :
Elévation du PSA après un délai < 12 mois
PSA DT < 8 mois
PR : Gleason 8 ou plus
RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES RADIO / CURIETHERAPIE
-
-
-
Récidive supposée locale dans plus de 2/3 des cas (PBP de contrôle positives : pas avant 18 mois)
En première intention prostatectomie de rattrapage :
Probabilité de survie supérieure à 10 ans, tumeur potentiellement curable avant la radiothérapie ou la
curiethérapie.
Bilan d’extension au moment de la récidive négatif, normalité de l’endoscopie uréthro-vésicale et de la
rectoscopie.
Traitement de 2ème intention : Hormonothérapie (agoniste LHRH +/- anti-androgène) :
Traitement immédiat si PSA DT < 12 mois
Traitement différé si PSA DT > 12 mois
Traitement continu ou intermittent.
3ème option :
-
En cours d’évaluation : HIFU (contre indiquée en cas de curie).
Attention : risque de trouble de la continence important et de fistule uréthro-rectale de 3%.
RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES prostatectomie radicale
Si récidive supposée locale : Radiothérapie de rattrapage à la dose de 66Gy, avec un PSA >0,20ng/ml et <1
Si suspicion de récidive métastatique : Hormonothérapie (ag. LHRH en traitement continu ou traitement intermittent).
RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES HIFU
2ème traitement par HIFU ou Radiothérapie de rattrapage.
CANCER RESISTANT A LA CASTRATION
-
Testostéronémie à des taux de castration
(<0.50ng/ml)
-
3 augmentations du PSA à au moins 2 semaines
d’intervalle, dont 2 à plus de 50% au-dessus du
nadir, avec un PSA > 2ng/ml
-
Progression du PSA malgré des manipulations
hormonales secondaires (au minimum : retrait
de l’anti-androgène * depuis au moins 4
semaines, 6 pour la Bicalutamide)
-
Progression de lésions osseuses ou des parties
molles : progression ou apparition d’au moins 2
lésions sur la scintigraphie osseuse
ou
progression de lésions des parties molles selon
RECIST (Respons Evaluation Criteria in Solid
Tumours)
Critères permettant de définir la résistance à la castration
* Diminution de plus de 50% du PSA avec une durée médiane de 4 mois chez un tiers des patients.
Traitements cytotoxiques : AMM que si métastases (mais pas forcément symptomatiques)
-
Chimio de 1ère ligne : DOCETAXEL (TAXOTERE 75 mg/m2 tous les 21 jours) + PREDNISONE 10 mg/jr
-
Chimio de 2ème ligne : CABAZITAXEL (JEVTANA 25 mg/m2 tous les 21jours) + PREDNISONE 10 mg/jr
-
Chimio de 3ème ligne : MITOXANTRONE (12 mg/m2 tous les 21 jours) + PREDNISONE 10 mg/jr
Autres hormonothérapies :
-
Acétate d’ABIRATERONE (ZITIGA, inhibiteur spécifique et irréversible de la synthèse des androgènes: 1g/jour)
+ PREDNISONE 10mg/jr :
AMM si échec, intolérance ou contre indication au DOCETAXEL / choix entre JEVTANA et ZITIGA
Suivre l’efficacité du traitement sur les signes cliniques et radios et non sur le PSA (ne pas arrêter
celui-ci s’il ne diminue pas ou même augmente) !
-
BICALUTAMIDE à forte dose (150 mg/j) : amélioration des douleurs et amélioration suggestive des symptômes
chez environ ¼ des patients, sans réponse objective.
-
ESTRACYT (œstrogène + moutarde à l’azote) : 4 à 6 gélules /jour
-
DIETHYLSTILBESTROL (DES) : environ 50% de réponse objective, mais risques cardio-vasculaires
importants.
- ANNEXE 1 Epidémiologie du cancer de la prostate en Martinique (AMREC)
- ANNEXE 2 Compte-rendu histologique standardisé du cancer de la prostate issu des recommandations 2010-2013 du CCAFU
RECOMMANDATIONS POUR LES BIOPSIES PROSTATIQUES
L’urologue précisera :
- les identités patient et préleveur ;
- les renseignements cliniques : TR, PSA ;
- le siège et l’identification des biopsies ;
- traitement associé : inhibiteur de la 5 –α–réductase, traitement hormonal ;
- antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU).
Le pathologiste précisera :
- la longueur des biopsies ;
- le nombre de biopsies positives et leur siège ;
- le score de Gleason site par site biopsié ;
- en cas de score élevé, le % de grade 4 ou 5 ;
- la longueur des foyers tumoraux (sextant par sextant) ;
- la présence d’une extension extra capsulaire.
En l’absence de cancer, le pathologiste précisera :
- la présence de PIN de haut grade ;
- la présence de foyers de prostatite.
En cas de lésion suspecte ou de foyer minime <þ1 mm :
- une étude immunohistochimique est nécessaire en précisant les anticorps et leurs résultats ;
- une double lecture peut être nécessaire.
RECOMMANDATIONS POUR L’ANALYSE
DES COPEAUX DE RÉSECTION DE LA PROSTATE
L’urologue précisera :
- les identités patient et préleveur ;
- les renseignements cliniques : TR, PSA ;
- traitement associé : inhibiteur de la 5–α–réductase, traitement hormonal ;
- antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU).
Le pathologiste précisera :
- le type d’inclusion effectué : totalité ou jusqu’à 8 blocs ;
- en cas de cancer, le nombre de copeaux envahis (ou le pourcentage) ;
- le score de Gleason.
Évaluation du stade en cas de cancer de la prostate sur des copeaux de RTUP (Résection
trans-urétrale de la prostate) :
- pT1a : < 5 % d’envahissement tumoral, absence de grade 4 ;
- pT1b : > 5 % d’envahissement tumoral, absence de grade 4 ;
- pT2 : si grade 4 présent [12].
RECOMMANDATION POUR LA PRISE EN CHARGE
DES PIÈCES DE PROSTATECTOMIE TOTALE
L’urologue précisera :
- les identités patient et préleveur ;
- les renseignements cliniques : TR, PSA, résultats des biopsies ou de la RTUP ;
- la technique chirurgicale : préservation des bandelettes neuro-vasculaires ;
- la présence d’artéfacts chirurgicaux ;
- traitement associé : inhibiteur de la 5 – á – réductase, traitement hormonal ;
- antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU).
Le pathologiste précisera :
- l’encrage de la pièce ;
- les modalités d’inclusion de la pièce : totale selon la technique de Stanford (recommandée) ;
- en cas d’inclusion partielle, inclusion en totalité de l’apex, de la base, et de la partie
Postérieure de la prostate ;
- le score de Gleason de la pièce opératoire : somme du grade le plus représenté et du grade
le plus péjoratif ;
- le score de Gleason du foyer principal (des foyers principaux) ;
- le siège du foyer principal (des foyers principaux) ;
- l’extension extra-capsulaire de la tumeur du foyer principal (des foyers principaux) ;
- l’état des marges du foyer principal (des foyers principaux) ;
- le stade pTNM ;
- l’évaluation du volume tumoral (facultatif) ;
- la présence d’une incision chirurgicale en zone prostatique saine.
En cas d’examen extemporané :
- une concertation préalable entre le pathologiste et l’urologue est nécessaire ;
- les résultats de l’examen extemporané et de son contrôle seront indiqués.
BIBLIOGRAPHIE
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