Chimie Clinique : Allergie – IgE spécifiques

TESTS D’ALLERGIE « ImmunoCAP »
Centre Hospitalier Universitaire de Liège.
Laboratoire : 04/366.76.89
MEDECIN PRESCRIPTEUR
PATIENT
NOM : ……………………………………...Prénom : …………………………………………..
6. ANIMAUX VERTEBRES
(Cachet, date et signature)
EX1
ETIQUETTE ID. LABO
…………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………./………/……………………..
COPIE A :
VIGNETTE MUTUELLE
□
1. GRAMINEES
2. HERBACEES
Gx3
□
Mixture graminées
WX5
□
Mixture d’herbacées
G1
□
Flouve odorante
WX6
□
Mixture d’herbacées
G2
□
Gros chiendent
W1
□
Ambroisie élancée
G3
□
Dactyle pelotonné
W3
□
Ambroisie trifide
(Ambrosia elatior)
(Cynodon dactylon)
□
Fétuque des prés
(Festuca elatior)
G5
□
Ray-grass anglais
(Lolium perenne)
G6
□
W6
□ g215 rPhl p 5
□ g210 rPhl p 7(Calc Bind Prot)
□ g212 rPhl p 12 (Profiline)
W8
□
W9
□
□ g213 Mix rPhl p1, rPhl p5b
□ g214 Mix rPhl p7, rPhl p12
G8
□
Pâturin des prés
G12
□
Seigle
G13
□
Houlque velue
G14
□
Avoine
(Poa pratensis)
(Secale cereale)
(Holcus lanatus)
(Avena sativa)
G15
□
Froment
(Triticum sativum)
G201
□
Orge
G202
□
Maïs
(Hordeum vulgare)
Recombinants Aspergi. fumigatus
□ m219 rAsp f 2
□ m220 rAsp f 3
□ m222 rAsp f6 (Mn-SOD)
M4
□
M5
W11
W12
□
□
W18
□
E84
□
Hamster, épithélium
E88
□
Souris
Recombinants Dermatophagoides
□
□
Bouleau
D2
□
D70
D71
Candida albicans
D72
M6
□
Alternaria alternata
D73
(A tenuis)
T5
□
Porc, épithélium
T6
□
Genévier
T7
□
Chêne
T8
□
Orme
T9
□
Olivier
(Fagus grandifolia)
(Juniperus sabinoides)
(Quercus alba)
(Ulmus americana)
Souris,
protéines urinaires
Recombinant Olea europaea
E76
□
Souris,
protéines sériques
□ t227 nOle e 7 (LTP)
E87
□
Rat
(Euroglyphus maynei)
E73
□
Rat, épithélium
□
E74
□
Rat, protéines urinaires
(Acarus siro)
E75
□
Rat, protéines sériques
□
E201
□
Canari, plumes
E77
□
Perruche, excréments
(Tyrophagus putrescentiae)
E78
□
Perruche, plumes
□ Acarien de stockage
E213
□
Perroquet, plumes
(Glycyphagus domesticus)
E7
□
Pigeon, excréments
□
Acarien de maison
□
Acarien de maison
□
Acarien de maison
Acarien de stockage
Acarien de stockage
□
Acarien de stockage
E70
□
Oie, plumes
5. POUSSIERES de MAISON
E85
□
Poule, plumes
Recombinant Alternaria alternata
□ m229 rAlt a 1
Mouton, épithélium
Souris, épithélium
(Lepidoglyphus destructor)
Mucor racemosus
□ t220 rBet v 4 (Calc Bind Prot)
□ t225 rBet v6
□
(Dermatophagoides microceras)
D74
(Betula verrucosa)
□
(Dermatophagoides farinae)
D3
(Alnus incana)
E72
H1
□
Poussière de maison
E86
□
Canard, plumes
(Salsola kali (pestifer))
M9
□
Fusarium moniliforme
H2
□
Poussière de maison
E89
□
Dinde, plumes
Solidage verge d’or
M70
□
Pityrosporum orbiculare
M207
□
Aspergillus niger
Grande ortie
(Olea europaea)
□ t224 rOle e 1
□ t240 rOle e 9
T10
□
Noyer
T11
□
Platane
(Juglans californica)
(Platanus acerifolia)
Recombinant Platane
T12
□ t241 rPla a 1
□ Saule
(Salix caprea)
T14
□
Peuplier
T16
□
Pin blanc
T17
□
Cèdre du Japon
T19
□
Mimosa
T23
□
Cyprès
T25
□
(Populus deltoides)
(Pinus strobus)
(Cryptomeria japonica)
(Acacia longifolia)
(Cupressus sempervirens)
Frêne
(Fraxinus excelsior)
T208
□
Tilleul
T209
□
Charme
T210
□
Troène
(Tilia cordata)
(Urtica dioica)
W21
□
E71
(Rumex acetosella)
W20
T3
(Acer negundo)
Noisetier
(Corylus avellana)
Hêtre
Botrytis cinerea
Petite oseille
Aulne
□
□
( Solidago virgaurea)
□
T4
M7
Soude kali
T2
(t1, t3, t5, t7, t10)
Cheval,
poils et squames
Lapin, épithélium
(levure)
Chénopode
(Chenopodium album)
Erable
□ t216 rBet v 2 (Profiline)
□
Cobaye, épithélium
□ m218 rAsp f 1
□ w234 Pla I 1
□
□
□ t215 rBet v 1 (PR10)
□
□ d205 rDer p 10 tropomyosine
Recombinant Plantain lancéolé
W10
T1
(t2, t4, t8, t12, t14)
□ E221 rCan f 3 serum albumin
□
Cladosporium herbarum
□ m221 rAsp f 4
Plantain lancéolé
(Plantago lanceolata)
Mixture d’Arbres
□ t221 Mix rBet v1, rBetv4
E6
Acarien de maison
□
(Chrysanthemum
leucanthemum)
(Taraxacum vulgare)
□
□ E102 rCan f 2 Lipocaline
E82
□
M2
Marguerite
Pissenlit
TX6
□ E101 rCan f 1 Lipocaline
D1
□ d203 rDer p 2
□ w233 nArt v 3 (LTP)
□
Mixture d’Arbres
Recombinants Betula verrucosa
□
(m1, ,m2, m3, m6)
Aspergillus fumigatus
Chien, poils et squames
E83
Penicillim notatum
□
□
4. ACARIENS
□
□ w231 nArt v 1
W7
□
Recombinants chien
□
M1
M3
E5
E81
□ d202 nDer p 1
(Artemisia vulgaris)
(Phleum pratense)
□ g205 rPhl p 1
Armoise commune
□ E228 rFel d 4 Lipocaline
Chèvre, épithélium
Mixture de Moisissures
(Hormodendrum)
rFel d 1
□ E220 rFel d 2 serum albumin
Vache, poils et squames
□
Recombinants Artemisia vulgaris
Fléole des prés
Recombinants Phleum pratense
□
□ E94
□
MX1
(Ambrosia trifida)
(Dactylis glomerata)
Recombinants épith. Chat
□
(Dermatophagoides pteronyssinus)
(w9, w10, w11, w18)
(Anthoxanthum odoratum)
G4
3. MOISISSURES
et LEVURES
Chat, épithélium
E80
(w1, w6, w7, w8, w12)
(g1, g5, g6, g12, g13)
□
E4
Date/heure prél.:
Dosage d’IgE totales
E1
E3
Prélevé par :
IGE
Mixture d’épithélia
(e1, e3, e4, e5)
Adresse : …………………………………………………………………………………………….
Sexe : M / F
□
7. ARBRES
TX5
Pariétaire
(Parietaria judaica)
(Carpinus betulus)
(Ligustrum vulgare)
(Zea mays)
Tube SEC + GEL
MAXIMUM 6 ALLERGENES (8,15€ par test supplémentaire)
MQ.A11.12 Page 1/2 Version 5 (03/2016)
Secrétariat - Dispatching : 04/366.76.65 ou 76.62
FX1
□ Mixture d’Aliments « noix »
FX5
□ Mixture d’Aliments variés
(f13, f17, f18, f20, f36)
F80
□
Homard
F204
□
Truite
(Oncorhynchus mykiss
ou Salmo gairdnieri)
(f1, f2, f3, f4, f13, f14)
8.1. ORIGINE ANIMALE
F205
□
Hareng
F1
F207
□
Palourde
□
Blanc d’œuf
Recombinants blanc d’œuf
□ F233
nGal d 1 (Ovomucoide)
□ F232
nGal d 2 (Ovalbumine)
□ F323
nGal d 3 (Conalbumine)
□ k208
nGal d 4 (lysosyme)
F75
□
Jaune d’œuf
F245
□
Œuf
F2
□
Lait de vache
(Clupea harengus)
(uditapes spp)
F254
F290
□ F204 nBos d 6 (BSA)
F26
□
Viande de porc
( sus spp)
F27
□
Viande de bœuf
F83
□
Viande de poulet
(Bos spp)
(Gallus spp)
F88
□
Viande de mouton
F213
□
Viande de lapin
(Ovis spp)
(Oryctolagus spp)
F284
□
Viande de dinde
F3
□
Poisson (Cabillaud)
(Meleagris gallopavo)
F4
□
□
□ F416 rTri a 19 (omega-5-gliadine)
F5
□
F6
□
F7
□
F8
□
□
F10
□
Sesame
F11
□
Sarrasin
(Sesamum indicum)
□
□ F352 rAra h 8 (PR10)
Crevette
□ F427 rAra h 9 (LTP)
F14
□
□ F353 rGly m 4 (PR10)
□
□ F432 rGly m 6 (Stockage)
(Thunnus albacares)
F41
□
Saumon
F55
□
(Salmo salar)
F50
□
Maquereau du Pacifique
(Scomber japonicus)
F58
F60
□
□
Calmar du Pacifique
(Torarodes pacificus)
(Panicum milliaceum)
F90
□
Malt
F79
□
Gluten
F17
□
Noisette
(Corylus avellana)
Maquereau commun
Recombinants Noisette
(Trachurus japonicus)
F651
□
Millet commun
□ F428 rCor a 1 (PR10)
Sardine
□ F425 rCor a 8 (LTP)
(Sardinops melanosticus)
F18
□
Noix du Brésil
(Bertholletia excelsa)
Kiwi
F202
□
Noix de Cajou
Recombinant Kiwi
(Anacardium occidentale)
□ F430 rAct d 8 (PR10)
(Actinidia chinensis)
(Carya illinoensis)
F203
□
Pistache
F256
□
Noix
F299
□
Châtaigne
F12
□
(Pistacia vera)
(Juglans spp)
( Castanea sativa)
Pois
(Pisum sativum)
F15
□
F91
□ Mangue
F92
□
I1
Banane
F94
□
Poire
F95
□
Pêche
(Musa spp)
F25
□
□
□
Recombinanats Pêche
□ F419 rPru p 1 (PR10)
□ F420 rPru p 3 (LTP)
□ F421 rPru p 4 (profilin)
Tomate
Carotte
Pomme de terre
F208
□
□
Ail
F48
□ Oignon
F209
□
Pamplemousse
F210
□
Ananas
(Citrus paradisi)
(Allium sativum)
(Allium cepa)
F85
□
Céléri
□
Persil
F237
□
□
Avocat
F242
□
□
Epinard
(Spinacia oleracea)
F215
□
Cerise
(Prunus avium)
F255
□
Prune
F259
□
Raisin
(Vitis vinifera)
F45
□
Levure de bière
(Saccharomyces cerevisiae)
Laitue
(Lactuca sativa)
F216
□
Chou
F218
□
□
Potiron / Citrouille
F280
□
Poivre noir
F89
□
Moutarde
□
Lentille
(Lens esculenta)
F244
□
Concombre
F260
□
Broccoli
F33
□
(Cucumis sativus)
(Brassica oleracea var. italica)
Orange
(Citrus sinensis)
F44
□
Fraise
F87
□
Melon
(Fragaria vesca)
(Cucumis melo)
□ i209 rVes v 5 (Antigen 5)
Vespuila vulgaris
I77
□
K75
□
Isocyanate TDI
K76
□
Isocyanate MDI
K77
□
Isocyanate HDI
K78
□
Oxyde d’éthylène
K79
□
Anhydride Phtalique
K80
□
Formaldéhyde
K81
□
Ficus
K82
□
Latex
Venin de poliste
(Hevea braziliensis)
Recombinants Latex
Recombinant venin poliste
□
i210
□ K215 rHev b 1
rPol d 5 (Antigen 5)
□ K217 rHev b 3
Polistes dominulus
□ K218 rHev b 5
I75
□
Venin de frelon européen
□ K219 rHev b 6, 01 (Proheveine)
(Vespa crabro)
□ K220 rHev b 6, 02
10. INSECTES
□ K221 rHev b 8 (Prifiline)
I6
□ K222 rHev b 9
□
Cafard
(Blatella germanica)
I71
□
Moustique
□
Taon
K84
□ Graines de tournesol
(Tabanus spp)
K85
□
Chloramine T
K86
□
Anhydride triméllitique
K87
□
Alpha-amylase
K202
□
Bromeline
(Aedes communis)
I204
□
□ K224 rHev b 11
K83
11. PARASITES
P1
□
Ascaris
P2
□
Echinococcus
P4
□
Anisakis
12. MEDICAMENTS
C1
□
Penicilloyl G
C2
□
Penicilloyl V
C5
□
Ampicillioyl
C6
□
Amoxicilloyl
C73
□
Insuline humaine
Graines de coton
14. DIVERS
O1
□
Coton
O70
□
Liquide séminal
O214
□
CCD; MUXF3 (bromeline)
(Piper nigrum)
(Cucurbita pepo)
F235
Paprika
(Capsicum annuum)
(Brassica oleracea var. capitata)
F225
□ i211 rVes v 1 (phospholipase A1)
(Prunus domestica)
(Persea americana)
F214
Abricot
(Prunus armeniaca)
(Petrosilenum crispum)
F96
Recombinants venin guêpe
(Ananas comosus)
(Apium graveolens)
F86
Venin de guêpe
(Verspula spp)
Citron
(Citrus limon)
(Solanum tuberosum)
F47
□
13. ALLERGENES
PROFESSIONNELS
(Poliste dominulus)
(Daucus carota)
F35
I3
(Prunus persica)
Haricot blanc
Venin d’abeille
(Apis mellifera)
(Pyrus communis)
(Lycopersicon lycopersicum)
F31
□
Recombinant venin abeille
□ i208 rApi m1 (phospholipase A2)
(Mangifera indica)
(Phaseolus vulgaris)
□ F431 rGly m 5 (Stockage)
Thon
□
Noix de Pecan
Recombinants Soja
Moule
F84
□
Soja
(Glycine max)
Recombinants pomme
□ F434 rMal d 1 (PR10)
□ F435 rMal d 3 (LTP)
F201
□ F417 rApi g 1 (PR10)
(Cancer pagurus)
9. VENINS
(Malus sylvestris)
Cacao
Recombinant Céléri
□ F423 rAra h 2 (stockage)
Pomme
(Theobroma cacao)
□ F422 rAra h 1 (stockage)
(Mytillus edulis)
F40
□
(Arachis hypogaea)
□ F351 rPen a 1 (Tropomyosine)
□
F93
(Fagopyrum esculentum)
□ F424 rAra h 3 (stockage)
□
Noix de coco
Arachide
Recombinants Arachide
F49
(Cocos nucifera)
Riz
(Oryza sativa)
F13
□
Maïs
(Zea mays)
F9
F36
Avoine
(Avena sativa)
Amande
(Amygdalus communis)
Orge
(Hordeum vulgare)
Crabe
(Mixt de 4 espèces de crevettes)
□
Seigle
(Secale cereale)
Recombinant Crevette (P. aztecus)
F37
Froment
Recombinant Froment
□ F426 rGad c 1 (Parvalbumine)
F24
Huitre
(Triticum aestivum)
Recombinant poisson
□
□
8.2. ORIGINE VÉGÉTALE
(Gadus morhua)
F23
Plie
(Ostrea edulis)
□ F76 nBos d 4 (a-lactalbumine)
□ F78 nBos d 8 (caséine)
□
(Pleuronectes platessa)
Recombinants lait de vache
□ F77 nBos d 5 (β-lactoglobuline)
F20
(Homarus gammarus)
(Brassica/Sinapis spp)
Tube SEC + GEL
MAXIMUM 6 ALLERGENES (8,15€ par test supplémentaire )
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
MQ.A11.12 Page 2/2 Version 5 (03/2016)
8. ALIMENTS