Fiche d`inscription Saison 2012/2013

Toulouse Métropole Palmes
Fiche d’inscription Saison 2016/2017
Renouvellement d’adhésion ? 
Nom
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Mail
Prénom
/
/
à
Mobile :
@
Profession :
Discipline choisie :  Nage avec Palmes
Section :  Loisir  Compétition
 Apnée
 Aquagym
Diplômes sportifs en rapport avec l’activité : _____________________
Pourriez-vous exceptionnellement effectuer des remplacements bénévoles : Oui Non
Mode de paiement choisi :  Chèque (A l’ordre de Toulouse métropole Palmes)
Si chèque, nombre remis : (Date d’encaissement : / / )
 Espèce
Nota : Toute année commencée est entièrement due, aucun remboursement ne pourra être effectué.
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Je, soussigné, …
responsable légal de l’enfant …
autorise les responsables du TOULOUSE METROPOLE PALMES à prendre toute mesure qui serait rendue nécessaire par l’état de
santé de mon enfant pendant les entraînements et les compétitions durant la période de validité de sa licence.
Fait à Toulouse, le …
Signature :
- Cession du droit à l’image :
Par la signature du présent formulaire de demande de licence, j’autorise le TOULOUSE METROPOLE PALMES,
partenaires et médias, à utiliser les images fixes ou audiovisuelles remises par moi-même, ou prises à l’occasion de ma
participation à des compétitions au calendrier FFESSM et/ou lors d’événements « Club », sur tous supports y compris les
documents promotionnels et/ou publicitaires, sans limitation de diffusion ni de durée.
- Informatique et Libertés :
J’accepte de recevoir par courriel :
 Les informations du TOULOUSE METROPOLE PALMES  OUI /  NON
 Les offres commerciales des partenaires du TMP  OUI /  NON
- Assurance complémentaire: Retour obligatoire
J’ai pris connaissance de la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire I.A sport+ à 13.74* € (Cf détails sur
section pièces à joindre et sur le formulaire spécifique). Je joins le bordereau de retour de la MAIF en y précisant si je
souhaite souscrire ou pas à cette assurance complémentaire.
Je déclare ci-dessus l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à respecter le Règlement Intérieur
du Toulouse Métropole Palmes.
A Toulouse, le
Page 1 sur 3
Signature du demandeur : (Responsables légaux pour les mineurs)
Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016
PIECES A JOINDRE
Joindre obligatoirement à cette fiche d’inscription, en une seule fois :
1. Un certificat de « non contre indication à la pratique de la nage avec palmes ».
Pour les compétiteurs, ce certificat doit être établi par un médecin agréé par la FFESSM ou un
médecin du sport et porter la mention : « pas de contre indication à la pratique de la nage avec
palmes, ou de l’apnée, en compétition ».
2. 1 photo d’identité.
3. Le règlement à l’ordre du « Toulouse Métropole Palmes » (Pour les inscriptions à l’année, paiement en
3 fois possible sur 3 mois consécutifs. Paiement en une seule fois pour les inscriptions sur la petite
année).
4. Si vous êtes plusieurs membres de la même famille à vous inscrire, vous pouvez déduire 10% à partir
de la seconde inscription, (Sur le montant de la cotisation, hors licence & assurance)
5. Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire Facultative (I.A Sport +). La
notice détaillée et le contrat sont à disposition sur le site. Le montant est de 13€74*. Le bordereau est
à joindre à votre inscription (Même en cas de non souscription à cette assurance complémentaire).
Le dossier d’inscription complet et le règlement sont à remettre, dans une enveloppe, à l’entraîneur ou à un
des membres du bureau de l’association.
Nota : Le règlement doit être effectué après deux séances gratuites d’essai pour les nouveaux arrivants et
dès la reprise des entraînements pour les anciens.
* : Sous réserve de modification tarifaire en sept 2016
Créneaux horaires 2016-2017 *
Piscines Léo-Lagrange et Papus, jusqu’au 15/06/2017
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
7h-8h
7h-8h
7h-8h
7h-8h
7h-8h
3 Lignes
2 Lignes
3 Lignes
2 Lignes
3 Lignes
12h-13h30
12h-13h30
12h-13h30
15h30-17h30
Léo
2 Lignes **
1 Ligne **
2 Lignes **
2 Lignes***
Soir
20h30-22h
20h30-22h
20h30-22h
20h30-22h
2 Lignes
4 Lignes
4 Lignes
4 Lignes
Matin
Léo
Midi
Papus
Soir
Castex
Samedi
21h-22h30
2 lignes **
* Sous réserve de modifications dues aux vacances ou compétitions, Possibilité de nager sur plrs créneaux.
** créneaux réservés aux compétiteurs
*** créneau prioritaire pour les enfants
Page 2 sur 3
Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016
TARIFS Saison 2016-2017
TARIFS ANNUELS Nage avec Palme(s) et Apnée
Senior : à partir de 16 ans
305€ (cotisation club : 260,00€ + licence & assurance : 45€)
Jeune : de 12 à 16 ans
205€ (cotisation club : 175,00€ + licence & assurance : 30€)
Enfant : moins de 12 ans
116€ (cotisation club : 100,00€ + licence & assurance : 16€)
TARIF ANNUEL Aquagymn
205€ (cotisation club : 160,00€ + licence & assurance : 45€)
TARIF PETITE ANNEE, Nage avec Palme(s) et Apnée
(Inscription entre Février et Juin uniquement)
Sénior : 225€ (cotisation club : 180,00€ + licence & assurance : 45€)
Jeune : 150€ (cotisation club : 120,00€ + licence & assurance : 30€)
Enfant : 91€ (cotisation club : 75,00€ + licence & assurance : 16€)
Nota : Pas de tarif petite année pour l’aquagym.
Page 3 sur 3
Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016