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FORMULAIRE
de demande
D’ACCUEIL
VOS COORDONNEES
Nom
Prénom
Adresse
Profession
Téléphone domicile
Téléphone travail
Téléphone portable
e-mail
VOTRE ENVIRONNEMENT
Vivez-vous dans un
 Appartement
 Pavillon
Superficie du jardin :
Hauteur de clôture
:
Y a-t-il des espaces verts et des lieux de promenade autour de chez vous ?
Nombre de personnes au foyer
Une naissance est-elle
prévue dans un futur proche ?
Nombre d’enfants
 Oui
 Non
Age des enfants
VOS ANIMAUX
Savez-vous quelle race de Lévrier vous souhaitez accueillir ?
 Mâle
 Femelle
Galgo
Podenco
Quel est l’âge maximum du chien que vous souhaitez accueillir ?
Avez-vous déjà :
 Un chien
Nombre de chiens :

Race et âge des chiens :
Avez-vous :
 Un chat
Nombre de chats :
Sortent-ils dans le jardin ?
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SoliGalgos
9 route du Château d’eau – 41360 Fortan
[email protected]
06 09 21 75 12
FORMULAIRE
de demande
D’ACCUEIL
Avez-vous d’autres
 furet
 rongeurs
 volatiles
animaux :
Vos animaux sont Vaccinés
 Stérilisés
ils ?
Avez-vous la possibilité de les isoler ?
Oui
Non
Est-ce que toute la famille est d’accord pour faire cet accueil ?
Si «non», qui est en désaccord ?
Souffrez-vous d’allergies ou quelqu’un de votre famille en souffre-t-il ?
Si oui, lesquelles ?
COMMENT VIVRA-T-IL ?
Qui va s’occuper de l’animal ?
Combien d’heures par jour l’animal restera-t-il seul ?
Y-a-t-il des coupures à la mi-journée ?
Combien de promenades par jour envisagez-vous (même si vous avez un
jardin)?
Durée totale des promenades quotidiennes ?
Que ferez-vous de l’animal lors des déplacements en vacances ou en cas
d’absence imprévue ?
Si l’animal en accueil occasionne des destructions, quelle serait votre réaction ?
Décrivez-vous en tant que famille d’accueil (cochez la réponse qui vous semble
la mieux appropriée)?
 Vous lui pardonnez tout ?
 Vous êtes ferme mais compréhensif
 Vous l’éduquez selon les règles de la maison
(développez : …)
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06 09 21 75 12
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de demande
D’ACCUEIL
Seriez-vous prêt à aller voir un éducateur canin ?
Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous accueillir le Lévrier ?
Je soussigné (e )
certifie sur l’honneur
que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
L’animal sera sous ma responsabilité pleine et entière pour tous dégâts qu’il
pourrait commettre et l’Association ne sera pas tenue responsable de quelque
fait que ce soit.
C’est mon assurance « Responsabilité Civile » qui prendra en charge l’animal
durant mon séjour à mon domicile.
Identité et coordonnées de votre vétérinaire :
Signature du demandeur
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9 route du Château d’eau – 41360 Fortan
[email protected]
06 09 21 75 12