Bon de commande - La Ligue

FédératioN DES ALPES DE
HAUTE PROVENCE
affiliatiOn /adhésion 2012/2013
association ufolep
Association affiliée n° : ____________________
Date : _____/_____ /_____
Nom : _________________________________________________________________________
A Affiliation de l’association
118,00 €
Affiliation Ligue/Ufolep
Incluant un abonnement à la revue « en jeu une autre idée du sport »
Visa SACEM : 5,00 € (pour les associations organisant des spectacles, permet une
réduction des redevances SACEM de 12,5 % à chaque déclaration, valable 1 an)
+ _________ €
A:
_____________ €
Adulte non pratiquant ______________________ 16,70 € x ________ licences =
+ __________ €
Jeunes non pratiquant _______________________ 6,00 € x ________ licences =
+ __________ €
Adultes R1 (nés avant 1995)__________________
18,20 € x _______ licences =
+ __________ €
Jeunes R1 (nés entre 1996 et 2001)____________
8,70 € x _______ licences =
+ __________ €
Enfants R1 (nés en 2002 et après)______________
6,30 € x _______ licences =
+ __________ €
Adultes R2 _________________________________
21,30 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R2 __________________________________ 11,70 € x ______ licences =
+ __________ €
7,90 € x ______ licences =
+ __________ €
Adultes R3 _________________________________ 36,20 € x ______ licences =
+ __________ €
Total
B Licences des membres de l’association
Enfants R2 __________________________________
26,20 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R3 __________________________________ 23,30 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R3 _________________________________
Activités R5 – 26013-Cyclotourisme et 29046-VTT Randonnées
Adulte R5_________________________________
36,90 € x ______ licences =
Jeunes R5 ________________________________
25,70 € x ______ licences =
Enfants R5 _________________________________
23,40 € x ______ licences =
Total
B1 :
+ __________ €
+ __________ €
+ __________ €
___________ €
Activités R5 – 26015-Vélo trial - trial bike
Adulte R5_________________________________
+ __________ €
57,90 € x ______ licences =
Jeunes R5 _________________________________ 34,90 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R5 _________________________________ 32,60 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R5 : 26010-Bicross, 29038-Cyclocross, 26012-Cyclosport, 29041- Vélo couché,
26014- Cyclo VTT et 26021- Raid / Epreuves combinées
+ __________ €
Adulte R5_________________________________ 71,90 € x _______ licences =
+ __________ €
Jeunes R5 _________________________________ 34,90 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R5 __________________________________ 32,60 € x ______ licences =
Activités R6 : 29003-Auto–Gymkhana, 29020- Auto-Kart cross, 29021-Auto –Karting piste,
29004-Auto-Poursuite sur terre et 29005-Moto- Trial
+ __________ €
+ __________ €
Adulte R6___________________________________ 50,10€ x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 39,80 € x ______ licences =
Enfants R6 __________________________________ 37,50 € x ______ licences =
Activités R6 – 29032 Moto –Enduro et 29033-Moto-50cc
+ __________ €
Adulte R6__________________________________ 85,10 € x _______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 74,80 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R6 __________________________________ 72,50 € x ______ licences =
Activités R6 :29035-Moto-Trial, 29030-Ecole de conduite, 29036-Randonnées loisirs
+ __________ €
Adulte R6__________________________________ 50,10 € x _______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 39,80 € x _______ licences =
+ __________ €
Enfants R6 __________________________________ 37,50 € x ______ licences =
Activités R6 : 29034- Moto – Motocross
+ __________ €
Adulte R6__________________________________ 123,10 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 113,80 € x _____ licences =
+ __________ €
Enfants R6 __________________________________111,50 € x _____ licences =
Total B2 :
________ €
Total A + B1 + B2 : ___________ €
POUR VOUS REAFFILIER :
Vous devez nous renvoyer :
- la demande d’affiliation complétée, datée et signée par le Président
- les bulletins individuels d’adhésion signés de vos membres + Certificat médical -1 an (loi sport)
- le présent bon de commande complété
- un chèque en règlement de la somme mentionnée sur votre bon de commande à l’ordre de : « La ligue de
l’enseignement 04 ».
□ La présente adhésion à la Ligue de l’Enseignement comporte automatiquement l’adhésion à la Chambre
Régionale de l’Economie Sociale et Solidaire. Si l’association ne souhaite pas y adhérer, cochez la case ci
contre.
LA LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT – Fédération Départementale des Alpes de Haute Provence
9, Chemin des Alpilles - 04991 Digne-les-Bains Cedex – Tél : 04.92.30.91.00 – Fax : 04.92.30.91.01 – [email protected] – www.laligue-alpesdusud.org