AUTORISATION PARENTALE EN MATIÈRE DE DROIT À L`IMAGE
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AUTORISATION PARENTALE EN MATIÈRE DE DROIT À L`IMAGE
AUTORISATION PARENTALE EN MATIÈRE DE DROIT À L’IMAGE ET RESPECT DE LA VIE PRIVÉE ET DECHARGE DE RESPONSABILITÉ AUTORISATION EN MATIÈRE DE DROIT À L’IMAGE ET RESPECT DE LA VIE PRIVÉE Direction de la Culture Direction de la Culture Je soussigné(e) nom, prénom :………………………………………………….... Je soussigné(e) nom, prénom :………………………………………………….... Parent de l’enfant nom, prénom :…….…………………………………………… Date et lieu de naissance : ………………………………………………………... Date et lieu de naissance : ………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………......... Adresse : ………………………………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ou vidéos de mon enfant dans le cadre de la promotion des activités de la Maison des Arts décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident qui pourrait survenir avant ou après les heures d'ouverture et de fermeture de la Maison des Arts J'autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale, y compris hospitalisation. mon image dans le cadre de la promotion des activités de La Maison des Arts « Lu et approuvé le » : Signature « Lu et approuvé le » : Signature Ville d’Evreux - Maison des Arts - Solange Baudoux – CS 70 186 - 27001 EVREUX CEDEX [email protected] www.evreux.fr Tél. : 02.32.78.85.40 – Fax : 02.32.78.85.41