Bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION 24 H 00
MARCHE
du 09 au 10 Avril 2016
Bulletin et règlement à renvoyer à : Maison de Menucourt – 24 H 00 marche – 7 allée de la Plaine
95180 MENUCOURT ou par mail : [email protected]
ou
Nom de l’Equipe : ----------------------------------------------------------- Ville :-----------------------------------------------------------
Les dossards seront attribués selon l’ordre d’inscription des relayeurs
1er relayeur Nom : _________________________________________ Prénom ______________________________________
Sexe :  F  M
2
ème
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
relayeur Nom :
Sexe :  F  M
___________________________________ Prénom ______________________________________
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
3ème relayeur Nom : _______________________________________ Prénom ______________________________________
Sexe :  F  M
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
4ème relayeur Nom : _______________________________________ Prénom ______________________________________
Sexe :  F  M
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
5ème relayeur Nom : _______________________________________ Prénom ______________________________________
Sexe :  F  M
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
6ème relayeur Nom : _______________________________________ Prénom ______________________________________
Sexe :  F  M
Année de naissance __ __ __ __ Email : ________________________________________________
Coordonnée du responsable de l’Equipe : Nom : ____________________ Prénom : ________________________
Rue : ______________________________________ Ville : ___________________________________
Code postal : ______ Email : _____________________________________ Téléphone __ __ __ __ __
 Je Certifie avoir pris connaissance de l’intégralité du règlement
Certifié exact, le………………………………………… Signature du Responsable :
Montant de l’inscription :
-
par équipe : 60€
Règlement en trois chèques :
1) à l’ordre « Les Enfants du Jardin » montant 15€
2) à l’ordre « KLS France » montant 15 €
3) à l’ordre Trésor Public montant 30 € (reversé aux associations sportives ayant participé à l’organisation, sous
réserve de validation du Conseil Municipal)
-
en individuel : 20€
Règlement en trois chèques :
1) à l’ordre « Les Enfants du Jardin » montant 5€
2) à l’ordre « KLS France » montant 5 €
3) à l’ordre Trésor Public montant 10 € (reversé aux associations sportives ayant participé à l’organisation, sous
réserve de validation du Conseil Municipal)