Employée à salaire irrégulier** ( , 77 Ko)

Document conçu pour vous aider à faire votre demande
de prestations de maternité ou de prestations parentales
Employée salariée
Choix du régime
Régime de base
Régime particulier
Document non officiel
NE PAS POSTER
Régime québécois d’assurance parentale
Le choix du régime s’applique aux
deux parents et est irrévocable.
Note –La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi
bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Administration par un tiers
Remplissez-vous cette demande au nom d’une personne incapable de gérer ses affaires?
Oui
Non
Si oui, veuillez donner les renseignements suivants :
À quel titre remplissez-vous ce formulaire?
Nom de famille selon l’acte de naissance
Numéro
Adresse de
correspondance
Prénom
Appartement
Rue
Province
Pays
Case postale
Ville, village ou municipalité
Code postal
Téléphone
Ind. rég.
Renseignements sur l’identité du parent demandeur
Nom de famille selon l’acte de naissance
Date de
naissance
Année
Numéro
Adresse du
domicile
Prénom
Mois Jour
Appartement
Sexe
masculin
féminin
(seulement si
différente de l’adresse
de votre domicile)
Numéro
Langue de
correspondance désirée
Rue
Province
Adresse de
correspondance
Numéro
d’assurance sociale
Pays
Appartement
Rue
Province
Pays
Par quel moyen souhaitez-vous que l’on communique avec vous?
Par courrier ou
Case postale
Ville, village ou municipalité
Code postal
Téléphone
Case postale
Ville, village ou municipalité
Code postal
Téléphone
Par courriel
Ind. rég.
Ind. rég.
Courriel
Vos relevés fiscaux seront déposés dans votre dossier en ligne. Désirez-vous aussi les recevoir par la poste?
Si non, indiquez votre adresse courriel pour recevoir un avis lorsqu’ils seront déposés dans votre dossier.
Êtes-vous résident du Québec à la date de début de vos prestations?
Oui
Français
Anglais
Courriel
Oui
Non
Non
Si vous avez déjà eu un autre numéro d’assurance sociale au cours des trois dernières années, indiquez-le :
Renseignements sur l’identité de l’autre parent
Nom de famille selon l’acte de naissance
Date de naissance
Prénom
Année
Mois Jour
Sexe
masculin
Numéro
d’assurance sociale
féminin
Si vous ne pouvez fournir de numéro d’assurance
sociale, veuillez en indiquer la raison :
Si vous ne pouvez fournir aucun renseignement
concernant l’autre parent, veuillez en indiquer la raison :
Si l’autre parent a déjà eu un autre numéro d’assurance sociale au cours des trois dernières années, indiquez-le :
Renseignements concernant les prestations de maternité et les prestations parentales
La date prévue de votre
accouchement est ou était :
Date désirée de début
des prestations :
Répartition des prestations
Type de prestations
Année
Mois Jour
Année
Mois Jour
Y a-t-il eu interruption
Si oui, à combien de semaines?
de grossesse?
Oui
Non
Nombre de semaines désirées de prestations de maternité (maximum 18) :
Nombre de semaines désirées de prestations parentales (maximum 32) :
Nombre de semaines désirées
Débutant le dimanche
Année
Mois
Jour
Finissant le samedi
Année
Mois
Jour
Maternité
Parentales
Note – La répartition des semaines de prestations peut être modifiée au besoin.
L’enfant ou les enfants faisant l’objet de la présente demande sont-ils nés?
Oui
Non
Si oui, est-il ou sont-ils nés au Québec?
Oui
Non
L’enfant ou les enfants faisant l’objet de la présente demande vivent habituellement :
avec leurs deux parents
RAP-0001-01 (04-2014)
avec leur mère
avec leur père
en garde partagée
autre, précisez :
1
Inscription de l’enfant ou des enfants auxquels vous avez donné naissance
L’enfant ou les enfants faisant l’objet de la présente demande sont :
Nom de famille selon l’acte de naissance
Prénom
Sexe
Date de naissance
Année
masculin
féminin
masculin
féminin
masculin
féminin
Mois Jour
Date d’arrêt de la rémunération
À quelle date avez-vous cessé de travailler?
Année
Mois Jour
Note – Les journées de vacances payées, par exemple, sont considérées comme des journées travaillées.
Avez-vous plus d’un relevé d’emploi au cours des 52 dernières semaines?
Oui
Non
Si oui, combien?
Renseignements supplémentaires
a)Au cours des périodes couvertes par le ou les relevés d’emploi émis au cours des 52 semaines précédant la date désirée de début des prestations,
y a-t-il eu une semaine complète (du dimanche au samedi) durant laquelle, bien qu’employé, vous n’avez ni travaillé ni été rémunéré?
Oui
Non
Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous en commençant par la semaine la plus récente.
Périodes
Nom de l’entreprise/de l’employeur
Du dimanche
Année
au samedi
MoisJour
Année
MoisJour
1.
2.
3.
4.
5.
b)Au cours des 52 semaines précédant la date désirée de début de vos prestations, avez-vous reçu des revenus assurables (revenus d’emploi)
pendant 26 semaines (6 mois) ou plus?
Oui
Non
Si non, avez-vous été, pendant au moins une semaine complète (du dimanche au samedi), dans l’impossibilité d’avoir des revenus assurables (revenus d’emploi)
pour l’un des motifs mentionnés ci-dessous?
Oui
Non
1. Vous avez reçu des prestations d’assurance-emploi ou des prestations de maternité, parentales ou d’adoption (MPA) en vertu du régime d’assurance-emploi.
2. Vous avez reçu des prestations d’assurance parentale en vertu du Régime québécois d’assurance parentale (RQAP).
3. Vous avez reçu des indemnités de remplacement du revenu de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST).
4. Vous avez reçu une aide conformément à une mesure d’Emploi-Québec.
5. Vous avez reçu des indemnités de remplacement du revenu de la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ).
6. Vous avez reçu des indemnités de remplacement du revenu autres que celles mentionnées ci-dessus.
7. Vous avez été incapable de travailler pour cause de maladie, de blessure, de mise en quarantaine ou de grossesse et vous n’avez touché ni revenu assurable
ni indemnité de remplacement du revenu assurable versée en vertu d’une loi ou d’un régime d’assurance collective.
8. Vous avez reçu une aide sous forme de prestations d’emploi conformément à la Loi sur l’assurance-emploi.
9. Vous avez fait un séjour dans un centre de détention, un pénitencier ou une autre institution de même nature.
10. Vous avez été en grève ou en lock-out.
Si vous avec répondu oui à la question précédente, veuillez remplir le tableau ci-dessous.
Période(s) sans revenus assurables au cours des 52 dernières semaines
Motif
Date de fin
Date de début
Année
MoisJour Année
e
MoisJour
e
S’il y a également eu une ou des périodes au cours desquelles vous avez été dans l’impossibilité d’avoir des revenus assurables de la 53 à la 104 semaine
précédant la date de début de vos prestations, veuillez remplir le tableau ci-dessous.
e
e
Période(s) sans revenus assurables de la 53 à la 104 semaine
Motif
Date de début
Année
e
Date de fin
MoisJour Année
MoisJour
e
Si vous avez un ou des relevés d’emploi couvrant la période entre le 53 et la 104 semaine précédant la date de début de vos prestations,
vous devez nous le ou les faire parvenir.
2
Renseignements supplémentaires (suite)
c) Depuis la date désirée de début de prestations :
1.En excluant la raison de l’arrivée de l’enfant ou des enfants pour lesquels vous faites cette demande de prestations, avez-vous été dans l’incapacité de travailler?
Oui
Non
Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous.
Situations
Période du
Année
Avez-vous reçu des prestations de compassion ou de maladie de l’assurance-emploi?
Oui
Non
Avez-vous fourni des soins ou un soutien à un membre de votre famille gravement malade
sans recevoir de prestations de l’assurance-emploi?
Oui
Non
Avez-vous été malade pour une cause non liée à la grossesse sans recevoir de prestations
de l’assurance-emploi?
Oui
Non
2. Y a-t-il eu hospitalisation de l’enfant ou des enfants visés par cette demande pendant au moins
une semaine complète (période du dimanche au samedi)?
Oui
Non
Avez-vous inscrit toutes vos périodes?
Oui
Non
Période
du dimanche
Année
Année
MoisJour
Si non, vous devez déclarer les périodes supplémentaires ci-dessous.
Continuerez-vous
de recevoir sans
interruption ce
Date de fin, si connue
même montant? (samedi)
d) Depuis la date désirée de début de prestations, avez-vous eu :
Note – Les journées de vacances payées, par exemple,
sont considérées comme des journées travaillées.
au
MoisJour
MoisJour
au samedi
Année
Montant brut
MoisJour
Montant net
$
Oui
Non
des revenus d’emploi?
des indemnités de la Société de
l’assurance automobile du Québec
(SAAQ)?
des indemnités de la Commission de
la santé et de la sécurité du travail
(CSST) pour retrait préventif?
d’autres indemnités de la CSST?
Si oui, précisez :
Oui
Non
$
Oui
Non
$
$
Oui
Non
Oui
Non
$
$
Oui
Non
Oui
Non
$
$
Oui
Non
d’autres revenus?
Si oui, précisez :
Oui
Non
$
$
Oui
Non
$
$
Oui
Non
Année
MoisJour
Majoration des prestations
Note – La composition familiale et l’année de référence sont déterminées au moment où le premier parent dépose une demande de prestations pour un même événement.
Votre revenu familial net pour l’année de référence est-il inférieur à 25 921 $?
Oui
Si non, passez à l’étape suivante.
Vivez-vous avec un conjoint?
Oui
Non
Non
Ce conjoint est-il l’autre parent de l’enfant pour lequel vous demandez des prestations?
Oui
Non
Si non, veuillez répondre aux questions suivantes le concernant.
Renseignements sur l’identité du conjoint qui vit avec vous sans être l’autre parent
Nom de famille selon l’acte de naissance
Date de naissance
Prénom
Année
Mois Jour
Autre numéro d’assurance sociale, s’il y a lieu. S’il vous est impossible de fournir son numéro d’assurance sociale, dites pourquoi.
Numéro d’assurance sociale
À qui doit être versée la majoration si vous et l’autre parent recevez des prestations en même temps?
À moi-même
À l’autre parent
Si le conjoint a déjà eu un autre numéro d’assurance sociale au cours des trois dernières années, indiquez-le :
Retenues à la source
Êtes-vous un Indien inscrit?
Oui
Non
Si oui, désirez-vous une exemption totale des retenues d’impôt à la source de vos prestations?
Quel est le crédit d’impôt applicable aux retenues à la source de vos prestations?
Montant de base
Oui
Non
Montant transféré du conjoint
Si vous le désirez, vous pouvez également inscrire des montants supplémentaires de retenue à la source, par versement de deux semaines
de prestations, qui seront répartis comme suit :
$
Impôt provincial :
Impôt fédéral :
$
Inscription au dépôt direct des prestations
Veuillez fournir les renseignements concernant votre institution financière.
Numéro de la succursale
Numéro de l’institution financière
Préférez-vous recevoir votre chèque de prestations par la poste?
Oui
Numéro de compte
Non
Demande d’accès au service téléphonique automatisé
Un service téléphonique automatisé vous offre la possibilité d’obtenir des renseignements sur votre dossier ou d’y apporter certaines modifications.
Désirez-vous utiliser ce service?
Oui
Non
Si oui, nous vous transmettrons alors un code d’identification et un mot de passe.
FACULTATIF
Peut-on communiquer avec vous pour répondre à des sondages afin d’améliorer notre service à la clientèle?
Oui
Non
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