Sans nom-5 - Auto Sport Academy
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Sans nom-5 - Auto Sport Academy
Bulletin d’inscription BY Technoparc des 24 heures Chemin aux Boeufs 72100 Le Mans Tél.02 43 43 61 00 [email protected] Comité www.autosportacademy.com Journée Bilan Pilotage & Tests Physiques Régional Sport Automobile de : Discipline pratiquée : Niveau : RALLYE International RALLYE TOUT-TERRAIN National COURSE DE CÔTE Régional SLALOM RALLYCROSS SPRINT CAR, FOL ’CAR CIRCUIT MONOPLACE CIRCUIT BERLINE KARTING DIVERS (préciser) Bilan pilotage & Tests physiques Durée Pour convenir d’une date de stage. Contactez le : 02 43 43 61 00 Public concerné Programme Tous les pilotes licenciés sélectionnés par le Comité Régional issus des différentes disciplines automobiles (circuit, rallye, terre, karting) désirant faire évoluer leur pilotage ou préparer une compétition Convocation à 8h00 à l’Auto Sport Academy 9h-12h & 14h-18h Bilan pilotage - Corrections Tests physiques Bilan final et perspectives Remise d’un rapport et d’une proposition de programme d’entraînement 2 jours Tarifs* 1500,00 € HT 1800€ TTC Dates Contacter l’Auto Sport Academy *Compris: Repas midi et soir le 1er jour et repas midi le 2e jour + la nuit d’ Hôtel. ADMINISTRATIF (à remplir en le res MAJUSCULES) Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Tél : . Ville : . . . Pays : Email (Obligatoire) : Modalité de paiement afin de confirmer ma réservation : Je joins 1 chèque de 1800€ à l’ordre de AUTO SPORT ACADEMY correspondant au montant total du stage . NOM et SIGNATURE précédés de la mention manuscrite “Lu et Approuvé“ Fait à : Le :