Céline Bausière Thèse

Transcription

N° d'ordre
Année 2016
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne
THÈSE EN VUE DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Céline BAUSIERE
née le 9 février 1988 à Elbeuf
Séroprévalence du
virus de l'hépatite B
(VHB) parmi les
recrues du service
militaire adapté de
Nouvelle-Calédonie de
Juillet 2012 à Août 2015
Thèse soutenue à Rennes
le 28 Avril 2016
devant le jury composé de :
Dominique GUYADER
Professeur des universités, Université de Rennes 1
Président du Jury
Emmanuel OGER
Juge
Françoise TATTEVIN
Maître de conférence associé des universités
Université de Rennes 1
Juge
Damien LEMARIE
Médecin référent du 4ème Régiment Étranger de
Castelnaudary
Directeur de thèse
Sandrine DURON-MARTINAUD
Médecin du service de surveillance épidémiologique
Service de santé des Armées de Marseille
Co-Directrice de thèse
N° d'ordre
Année 2016
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne
THÈSE EN VUE DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Céline BAUSIERE
née le 9 février 1988 à Elbeuf
Séroprévalence du
virus de l'hépatite B
(VHB) parmi les
recrues du service
militaire adapté de
Nouvelle-Calédonie de
Juillet 2012 à Août 2015
Thèse soutenue à Rennes
le 28 Avril 2016
devant le jury composé de :
Dominique GUYADER
Président du Jury
Emmanuel OGER
Juge
Françoise TATTEVIN
Maître de conférence associé des universités
Université de Rennes 1
Juge
Damien LEMARIE
Médecin référent du 4ème Régiment Étranger de
Castelnaudary
Directeur de thèse
Sandrine DURON-MARTINAUD
Médecin du service de surveillance épidémiologique
Service de santé des Armées de Marseille
Co-Directrice de thèse
3
Professeurs des Universités – Praticiens hospitaliers
NOM Prénom
Discipline Universitaire
ANNE-GALIBERT Marie Dominique
Biochimie et biologie moléculaire
BELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine
Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric
Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique;
addictologie
BELLOU Abdelouahab
Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BELOEIL Hélène
Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
BENDAVID Claude
BENSALAH Karim
Urologie
BEUCHEE Alain
Pédiatrie
BONAN Isabelle
Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques;
gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim
Chirurgie générale
BOUGET Jacques
Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie
BOURGUET Patrick
Biophysique et médecine nucléaire
Professeur des Universités en surnombre
BRASSIER Gilles
Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François
Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
BRISSOT Pierre
CARRE François
Physiologie
4
CATROS Véronique
Biologie cellulaire
CHALES Gérard
Rhumatologie
Professeur des Universités émérite
CORBINEAU Hervé
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc
Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
DARNAULT Pierre
Anatomie
DAUBERT Jean-Claude
Cardiologie
DAVID Véronique
DAYAN Jacques
Pédopsychiatrie; addictologie
Professeur des Universités associé
DE CREVOISIER Renaud
Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier
Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement;
addictologie
DELAVAL Philippe
Pneumologie; addictologie
DESRUES Benoît
DEUGNIER Yves
DONAL Erwan
Cardiologie
DRAPIER Dominique
Psychiatrie d'adultes; addictologie
DUPUY Alain
Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude
EDAN Gilles
Neurologie
5
FERRE Jean Christophe
Radiologie et imagerie Médecine
FEST Thierry
Hématologie; transfusion
FLECHER Erwan
FREMOND Benjamin
Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie
Pédiatrie
GANDON Yves
GANGNEUX Jean-Pierre
Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne
GAUVRIT Jean-Yves
GODEY Benoit
Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal
Rhumatologie
GUIGUEN Claude
GUILLÉ François
Urologie
GUYADER Dominique
HOUOT Roch
HUGÉ Sandrine
Médecine générale
Professeur des Universités associé
HUSSON Jean-Louis
Chirurgie orthopédique et traumatologique
JEGO Patrick
addictologie
JEGOUX Franck
Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane
6
KAYAL Samer
Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière
KERBRAT Pierre
LAMY DE LA CHAPELLE Thierry
LAVIOLLE Bruno
addictologie
LAVOUE Vincent
Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé
Cardiologie
LE GUEUT Maryannick
Médecine légale et droit de la santé
LE TULZO Yves
Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe
Cardiologie
LEGUERRIER Alain
LEJEUNE Florence
LEVEQUE Jean
LIEVRE Astrid
MABO Philippe
Cardiologie
MALLEDANT Yannick
MEUNIER Bernard
Chirurgie digestive
MICHELET Christian
Maladies infectieuses; maladies tropicales
MOIRAND Romain
MORANDI Xavier
Anatomie
MORTEMOUSQUE Bruno
Ophtalmologie
MOSSER Jean
MOULINOUX Jacques
Biologie cellulaire
MOURIAUX Frédéric
Ophtalmologie
7
ODENT Sylvie
Génétique
OGER Emmanuel
addictologie
PERDRIGER Aleth
Rhumatologie
PLADYS Patrick
Pédiatrie
POULAIN Patrice
RAVEL Célia
RIFFAUD Laurent
Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie
Anatomie et cytologie pathologiques
ROBERT-GANGNEUX Florence
SAINT-JALMES Hervé
SEGUIN Philippe
SEMANA Gilbert
Immunologie
SIPROUDHIS Laurent
SOMME Dominique
addictologie
SULPICE Laurent
Chirurgie générale
TARTE Karin
Immunologie
TATTEVIN Pierre
Maladies infectieuses; maladies tropicales
THIBAULT Ronan
Nutrition
THIBAULT Vincent
THOMAZEAU Hervé
Chirurgie orthopédique et traumatologique
TORDJMAN Sylvie
Pédopsychiatrie; addictologie
8
VERGER Christian
Médecine et santé au travail
VERHOYE Jean-Philippe
VERIN Marc
Neurologie
VIEL Jean-François
Épidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile
Néphrologie
VIOLAS Philippe
Chirurgie infantile
WATIER Eric
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique;
brûlologie
WODEY Eric
9
Maîtres de conférences des Universités – Praticiens hospitaliers
NOM Prénom
Discipline Universitaire
AME-THOMAS Patricia
Immunologie
AMIOT Laurence
BARDOU-JACQUET Edouard
BEGUE Jean-Marc
Physiologie
BOUSSEMART Lise
Dermato-vénéréologie
CABILLIC Florian
Biologie cellulaire
CAUBET Alain
Médecine et santé au travail
DAMERON Olivier
Informatique
DE TAYRAC Marie
DEGEILH Brigitte
DUBOURG Christèle
DUGAY Frédéric
EDELINE Julien
GALLAND Françoise
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques;
gynécologie
médicale
GARLANTEZEC Ronan
GUILLET Benoit
HAEGELEN Claire
Anatomie
JAILLARD Sylvie
LAVENU Audrey
Sciences physico-chimiques et technologies
pharmaceutiques
10
LE GALL François
LE RUMEUR Elisabeth
Physiologie
MAHÉ Guillaume
Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MARTINS Raphaël
Cardiologie
MASSART Catherine
MATHIEU-SANQUER Romain
Urologie
MENARD Cédric
Immunologie
MENER Eric
MILON Joëlle
Anatomie
MOREAU Caroline
MOUSSOUNI Fouzia
Informatique
MYHIE Didier
PANGAULT Céline
RENAUT Pierric
RIOU Françoise
ROBERT Gabriel
Psychiatrie d'adultes; addictologie
ROPARS Mickaël
Anatomie
SAULEAU Paul
Physiologie
TADIÉ Jean-Marc
Réanimation; médecine d'urgence
TATTEVIN-FABLET Françoise
TURLIN Bruno
VERDIER Marie-Clémence
addictologie
VINCENT Pascal
11
Remerciements
A Monsieur le Professeur Dominique Guyader,
Pour me faire l'honneur de présider ce jury et l'intérêt que vous portez à ce sujet.
Je tiens à vous témoigner mon respect et toute ma reconnaissance.
A Madame le Docteur Françoise Tattevin et Monsieur le Professeur Emmanuel Oger,
Pour me faire l'honneur de participer à ce jury.
Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur Damien Lemarié,
Merci à toi Damien d'avoir accepté de diriger cette thèse. On dit que la vie est faite de rencontres, et
que dire de celle d'un dimanche soir aux urgences de Koumac qui a initié ce travail ?! Merci pour ta
disponibilité et tes conseils.
A Madame le Docteur Sandrine Duron-Martinaud,
Un grand merci à toi Sandrine d'avoir accepté de co-diriger cette thèse malgré la distance ! Merci de
m'avoir accordé tout ce temps, de m'avoir guidé à travers le monde de l'épidémiologie ! Merci pour tes
réponses aux mails plus rapide que l'éclair ! Sans toi ce travail n'aurait pas eu lieu.
Merci aux médecins qui m'ont aidé chacun à leur manière pour ce travail : Dr Kesteman, Dr Lefevre,
Dr Genelle, Dr Touzain, Dr Tardieu, Dr Decanlers, Dr Azière, Dr Rigault.
Je tiens sincèrement à remercier les médecins et les équipes soignantes rencontrés au cours de mon
cursus qui m'ont transmis leurs connaissances, leur savoir faire, leur savoir être et m'ont guidé pour
apprendre ce beau métier.
12
A ma famille,
A mes parents, sans qui je ne serai pas là aujourd'hui (fallait bien le faire un jour) ! Pour votre soutien
inconditionnel au cours de mes études et plus généralement dans ma vie. Merci d'être toujours à mes
côtés lors de mes aventures. Vous pouvez être fiers de vous et de ce que vous avez construit. Je ne
vous dirai jamais assez merci. Je vous aime.
A mes deux sœurs Élodie et Marie et mon frère Quentin. Merci à tous les trois pour ce que vous
m'apportez, votre complicité, votre humour et votre soutien. Ne soyez pas jaloux, je vous aime aussi !
A mes grand-mères, Mamie et Bonne Maman toujours bienveillantes ainsi que Nano, Mamie Glorieux,
Mr Cousteau et Gérard (bien présents dans nos pensées).
A mes neveux Léandre, Gaspard qui vient de pointer le bout de son nez le jour de l'impression, bien
joué Marie le timing est respecté ! Et les futurs… (soyez assurés que Tata Nouméa veillera sur
vous) !
A Fanny, Dominique, Christian et sa Belette, Lionel, Céline, Antoine cousin et compagnon de
vadrouille et tous les autres, vous comptez pour moi.
A mes amis,
Je ne vais pas pouvoir tous vous citer mais vous comptez beaucoup pour moi.
Aux amis de toujours, le Ghetto of course : Eddy, Pierre, Mathias, Simon, Beno, Hugo, Pipin, et
surtout mes deux Amies version 5 étoiles Marie et Manon « Ghetto Forever » ! Il y en aurait des
choses à dire de LS à maintenant mais promis je vais faire court : merci d'être vous, merci pour TOUT
et longue vie à nous !
Aux amis de Rouen et des contrées environnantes sans qui toutes ces années n'auraient pas eu la
même saveur ! :
- A Claire présente depuis le premier jour de la P2, merci ma wurst d'être toujours présente, pour ton
sens aigu du dévouement quant il s'agit de s'enjailler mais également pour tes précieux conseils
notamment pour cette thèse !
- Aux BK : Jb, Aurore, Servane, Hugo, Doudou, Marion, pour ces soirées, stages et week-end
partagés !
- A Agathe, Pauline, Anne-laure, et Marine rencontrées au fil du chemin… et toujours présentes.
- A mes pharmaciennes préférées : Clémence, Marine, Marjorie et Marion.
- A Isabelle (mon premier mentor et compère de voyage de St Malo au bout du monde ! Désolée pour
ton calcanéum!), Léa, Nancy, Charlotte (ma caille de Shanghai), Hana, Capucine, Mylène, Laura,
Morgane, Amélie, Fanny, et Paul, Anne-Laure, Anne, Anne-so.
13
Aux amis de Bretagne :
- L'équipe de Pontivy : Doc Midy la coquine, Jeanne, Cécile (Ah...Ma Brenda... Merci), Luc, Marco et
Mylène avec qui tout a commencé en terres bretonnes !
- Les curistes : une équipe d'internes aussi bonne en garde qu'en soirée !
- Les Vannetais, quelle Santé ! Lisa, Thomas (mon bichon brestois!), Étienne, Sophie, Mickaël, Laura
(co-interne et chanteuse « C'est ma direction »), Manon, Azouz, Charlotte (la maison jaune s'en
souvient encore !)... Et le Gang des Dany's : Sarah, Noémie et Marie (Merci pour les aventures
passées (aie aie aie) et pour les futures, vous savez ce qu'on dit ?!) !
Et pour finir à mes co-internes et amis de Calédonie (ce petit bout de Caillou) avec qui j'ai partagé
cette folle année dans l’hémisphère sud ! Un grand merci à vous, en espérant vous revoir !
A Clémence (Call me !), Anne-Flore et Clément (les doudous), Julien, Chloeson, Paulineson,
Bastinson, Charlène et Dimitri et tout le reste de la bande du Pacifique Arcade et des environs !
A l'équipe hors-pair du service de Gastro du CHT et à mon compère de Duphalac le bien nommé
William !
Aux Koumacois : l'équipe du CHN, le gang des notourtes et les basketteurs ! Merci pour votre accueil
et tous ces moments partagés comme a dit un jour un célèbre poète calédonien « c'était fin valab' » !
Au service médical du SMA, en particulier Karine et Rosie pour leur dévouement à rechercher les
dossiers !
Parce que Koumac et le SMA c'est CHOC !
Enfin, à tous ceux que j'oublie, qui ont fait un bout de chemin avec moi. En gros si vous vous sentez
concernés, je vous dis merci !
14
Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,
physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon
leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou
menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur
des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les
mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien
qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je
sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
15
Table des matières
I. Introduction............................................................................................................................18
Contexte...................................................................................................................................19
A. La Nouvelle-Calédonie................................................................................................................ 19
1. Le Territoire............................................................................................................................. 19
2. La Population.......................................................................................................................... 19
3. La Santé................................................................................................................................. 19
B. Le Régiment du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie................................................19
1. Description et fonction............................................................................................................ 20
2. Population cible...................................................................................................................... 20
C. L'hépatite B................................................................................................................................. 20
1. Épidémiologie......................................................................................................................... 20
2. Modes de transmission........................................................................................................... 21
3. Prévention.............................................................................................................................. 21
II. Matériel et méthode..............................................................................................................23
A. Type d'enquête............................................................................................................................ 23
B. Population d'étude....................................................................................................................... 23
C. Recueil des données................................................................................................................... 23
D. Analyse des données.................................................................................................................. 24
E. Comité éthique ou protections des personnes sollicitées............................................................24
III. Résultats..............................................................................................................................25
A. Caractéristiques des sujets inclus............................................................................................... 25
1. Nombre de sujet inclus........................................................................................................... 25
2. Caractéristiques sociodémographiques..................................................................................25
3. Antécédents médico-chirurgicaux à risque d'exposition au VHB............................................25
4. Statuts vaccinal et sérologique............................................................................................... 26
5. Hépatite B guérie.................................................................................................................... 26
B. Positivité de l'AgHBs................................................................................................................... 26
1. Prévalence de l'AgHBs positif................................................................................................. 26
2. Description des caractéristiques sociodémographiques, des antécédents médico-chirurgicaux
et du statut vaccinal chez les sujets porteurs de l'AgHBs...........................................................26
3. Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques..............................................................26
4. Facteurs associés à la positivité de l'AgHBs...........................................................................27
C. Évaluation du dépistage.............................................................................................................. 27
IV. Discussion...........................................................................................................................28
1. Rappel des principaux résultats.............................................................................................. 28
2. Transmissions verticale et horizontale préférentielles ?..........................................................28
3. Une couverture vaccinale insuffisante....................................................................................29
4. Dépistage systématique versus dépistage ciblé.....................................................................29
5. Les limites............................................................................................................................... 30
6. Perspectives et pistes de réflexion......................................................................................... 31
V. Conclusion............................................................................................................................32
VI. Bibliographie......................................................................................................................33
VII. Tableaux.............................................................................................................................35
A. Tableau 1..................................................................................................................................... 35
B. Tableau 2..................................................................................................................................... 36
C. Tableau 3..................................................................................................................................... 37
D. Tableau 4..................................................................................................................................... 38
E. Tableau 5..................................................................................................................................... 39
F. Tableau 6..................................................................................................................................... 40
G. Tableau 7.................................................................................................................................... 41
VIII. Annexes............................................................................................................................42
IX. Liste des abréviations..........................................................................................................43
16
Séroprévalence du virus de l'hépatite B (VHB) parmi les recrues du
service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie de juillet 2012 à août
2015.
Auteur: Céline BAUSIERE, doctorante en médecine générale, faculté de médecine de Rennes.
Email: [email protected]
Mots clefs MeSH:
- Hepatitis virus B
- New Caledonia
- Epidemiology
- Prevention
- Observational study
40 019 signes espaces compris (corps de texte)
7 Tableaux
17
Résumés français et anglais
L'hépatite B est une infection virale fréquente et grave, qui constitue un problème mondial
de santé publique. En France métropolitaine, la prévalence de l'AgHBs est estimée à 0,65 %.
L'objectif principal de l'étude était d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du service
militaire adapté de Nouvelle-Calédonie. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de
dépistage et de faire un état des lieux de la vaccination.
Une étude transversale rétrospective observationnelle a été réalisée sur la période de juillet 2012 à
août 2015.
Au total, 1 139 volontaires ont été inclus dans l'étude. La prévalence estimée de l'AgHBs était de
1,6 %. Les facteurs associés significativement à la positivité de l'AgHBs étaient l'existence
d’antécédents médicaux, d'antécédents de jaunisse, l'exposition familiale au virus de l’hépatite B
(VHB), l'âge supérieur à 24 ans. Le dépistage systématique n'a pas montré de supériorité par rapport
au dépistage en fonction de la connaissance du statut vaccinal. La couverture vaccinale avec un
schéma complet était estimée à 72,7 %, ce qui est insuffisant, bien que supérieur aux données en
France métropolitaine.
En définitive, il existe des disparités entre la France métropolitaine et la NouvelleCalédonie. C'est pourquoi en tenant compte des particularités régionales, il semble nécessaire
d'adapter les politiques de santé au niveau local afin de lutter efficacement contre cette infection en
mettant notamment l'accent sur le dépistage.
Hepatitis B is a common and serious viral infection, which is a major global health issue. In
metropolitan France the prevalence of surface antigen HBs (HBsAg) is estimated at 0.65%. The main
objective of the study was to estimate the prevalence of antigen HBsAg among recruits from a dapted
overseas military service to New Caledonia. The secondary objectives were to evaluate two screening
strategies and to describe vaccination status among these recruits.
A retrospective cross-sectional observational study was conducted over the period from
July 2012 to August 2015.
Overall 1139 volunteers were included in the study. The estimated prevalence of antigen
HBsAg was 1.6%. The factors that were significantly associated with positivity of antigen HBsAg were
the medical history, the history of jaundice, family exposure to HBV, the age group 20-24. Routine
screening showed no superiority as compared to targeted screening for the detection of antigen
HBsAg in the sample. Immunization coverage with complete vaccination schedule was 72.7% which is
insufficient but over the estimation in Continental France.
Ultimately, there are significant differences between Continental France and New Caledonia.
Therefore, taking into account regional differences, health policies should be adapted at local level in
order to fight effectively against this infection and improve screening.
18
I. Introduction
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un problème de santé publique à l'échelle mondiale (1).
En France métropolitaine, d’après les données recueillies en 2004, on estime que plus 280 000
personnes âgées de 18 ans et plus sont atteintes d’une infection chronique par le virus de VHB
(persistance de l'Antigène HBs (AgHBs) plus de six mois après l'infection aiguë) soit une prévalence de
l’AgHBs de 0,65 % (2). Moins de la moitié d’entre elles (45%) connaissent leur statut sérologique, ce qui
favorise la transmission de la maladie et la survenue de complications (cirrhose et/ou carcinome
hépatocellulaire).
En Nouvelle-Calédonie (Pays d'Outre-Mer), bien que la vaccination soit devenue obligatoire depuis 1994
pour tous les nouveau-nés (3), l'hépatite B reste une problématique omniprésente au même titre que les
autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) (4). Actuellement, on ne bénéficie à ce jour que
d'une estimation approximative de la prévalence du portage de l'AgHBs via le dépistage obligatoire des
femmes enceintes au 6ème mois de grossesse, des donneurs de sang ainsi que du registre des
Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO) pour l'hépatite B aiguë (5)(6)(7).
Or, c'est une infection virale grave que l'on peut détecter par à un dépistage simple et performant et
prévenir par une prophylaxie efficace à savoir la vaccination. Le médecin généraliste, par son statut de
médecin de proximité joue un rôle clé pour mettre en œuvre le dépistage et la prévention de l’hépatite B
comme pour l'ensemble des maladies infectieuses (8).
D'après le rapport publié en 2014 sur la prise en charge des personnes infectées par les Hépatites B et
C, il est recommandé d'actualiser les données épidémiologiques notamment au niveau régional afin
d’adapter les politiques de santé au niveau local (9).
Le Régiment du Service Militaire Adapté (RSMA) de Nouvelle-Calédonie est une structure militaire qui
s’adresse aux jeunes «civils» (de 17 et 25 ans) du territoire en situation d’échec scolaire et
professionnel. Il a pour mission l'insertion socioprofessionnelle au moyen de formations de 6 à 12 mois
(10).
Il a donc été décidé de consulter rétrospectivement l’ensemble des dossiers médicaux des volontaires
incorporés entre juillet 2012 et août 2015 afin de mieux caractériser la problématique de l’hépatite B
parmi ces recrues.
L'objectif principal de ce travail était d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du service
militaire adapté de Nouvelle Calédonie, ce qui renseigne sur l’importance de l’hépatite B dans cette
population, de décrire les caractéristiques socio-démographiques et d’étudier les facteurs associés à la
positivité de l’AgHBs.
Les objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de dépistage de l'AgHBs dans cette
population de jeunes adultes vivant en Outre-mer (stratégie de dépistage systématique versus stratégie
de dépistage ciblé sur la connaissance ou non du statut vaccinal) ainsi que de décrire le statut vaccinal
pour cette pathologie.
19
Contexte
A. La Nouvelle-Calédonie
1. Le Territoire
La Nouvelle-Calédonie est un archipel d'Océanie situé dans l'océan Pacifique, distant de la France
métropolitaine de près de 17 000 kilomètres et d'une superficie de 18 575 km2. Ce territoire relève de
la souveraineté française depuis 1853 (11).
Pays d'Outre-Mer (POM) au statut spécifique depuis les accords de Nouméa en 1998, le pays est
découpé administrativement en trois provinces : les îles Loyautés, la Province Nord et la Province
Sud.
2. La Population
Le recensement de 2014 fait état de 268 767 habitants dont 50,4 % d'hommes et 49,6 % de femmes.
La Province Sud regroupe 74,4 % de la population, la Province Nord 18,8 % et la Province des Îles
Loyautés 6,8 % (12).
La population des 15-25 ans représente plus de 42 000 individus.
3. La Santé
La Nouvelle-Calédonie est compétente en termes de santé depuis 1957.
L’équipement sanitaire public du territoire comprend un centre hospitalier territorial à Nouméa, deux
centres hospitaliers provinciaux en Province Nord, l’un à Koumac sur la côte Ouest et l’autre sur la
côte Est à Poindimié.
Le territoire est divisé en circonscriptions médicales équipées en dispensaires dont la gestion est
assurée par les provinces.
Les recommandations vaccinales sont élaborées à partir des recommandations de la métropole et en
fonction des spécificités locales.
B. Le Régiment du service militaire adapté de NouvelleCalédonie
20
1. Description et fonction
Relevant
du
ministère
des
Outre-Mer,
le
RSMA
est
un
dispositif
militaire
d'insertion
socioprofessionnelle au profit des jeunes ultramarins de 17 à 25 ans éloignés du marché de l'emploi.
C'est un dispositif présent dans les sept Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM), qui existe
depuis 1986 en Nouvelle-Calédonie.
L'objectif est l’acquisition des compétences sociales et professionnelles en vue d'une insertion durable
et responsable dans la vie active et citoyenne.
2. Population cible
Pour être recruté et incorporé au RSMA, il faut :
- être volontaire ;
- avoir entre 17 et 25 ans ;
- avoir effectué la Journée de Défense et Citoyenneté ;
- être apte médicalement ;
- avoir un casier judiciaire compatible avec la formation et l'emploi tenu ;
- avoir choisi une filière professionnelle.
En 2014, chaque classe d'âge des 18-26 ans en Nouvelle-Calédonie représentait 4000 personnes
dont 2800 ne sont pas titulaires du baccalauréat. Parmi ces 2800 personnes, 430 ont été incorporées
en 2014 au RSMA.
La communauté dite « Mélanésienne » représente 90 % des volontaires.
C. L'hépatite B
1. Épidémiologie
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'environ 2 milliards d’individus ont été au contact
avec le virus de l’hépatite B à un moment de leur vie et plus de 350 millions d'individus seraient
porteurs chroniques de l'AgHBs (1).
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 5ème cancer le plus fréquent dans le monde avec une
imputabilité du VHB dans au moins 50% des cas.
On distingue trois niveaux d'endémicité selon le portage chronique de l'AgHBs correspondant à des
modes de transmissions et des niveaux de risques différents : faible prévalence (inférieure à 2%),
moyenne (entre 2 à 7%), forte (supérieure à 8%) (Cf. Figure 1).
En Nouvelle-Calédonie, le nombre d'hépatites virale B déclarées de 2006 à 2014 est de 215 selon le
Bulletin épidémiologique de 2014 dont 29 ont été déclarées depuis 2012 (7).
21
D'après le Centre de Transfusion Sanguine (CTS) de Nouvelle-Calédonie, entre 1996 et 2015 , 360
dons testés avaient un AgHBs positif sur 113 639 (nota bene : ce qui correspond au nombre de dons
et non de donneurs. Un donneur peut donner plusieurs fois par an et à contrario une personne AgHBs
positive sera exclue pour les prochains dons) soit une prévalence de l'AgHBs variant selon les années
de 0,67 % en 1996 à 0,10 % en 2011 (données non publiées).
Sur la même période, 3328 dons testés avaient un Ac anti-HBc positif soit une prévalence de l'Ac antiHBc variant de 5,83 % en 1996 à 0,80 %en 2015.
2. Modes de transmission
L’infectiosité du VHB s’explique par sa présence et sa concentration élevée dans la plupart des
liquides biologiques des personnes infectées : sang, sperme, sécrétions vaginales et salive.
Le virus est 50 à 100 fois plus contaminant que le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) (1).
Il existe 4 principaux modes de transmission :
- transmission parentérale
- transmission sexuelle
- transmission verticale de la mère infectée par le VHB à l’enfant au moment de l’accouchement
- transmission horizontale lors de contacts proches, répétés, autres que sexuels, avec les liquides
biologiques ou objets infectés (rasoir, coupe-ongle...). Elle est souvent intra-familiale .
3. Prévention
La vaccination :
En France métropolitaine, la vaccination est recommandée pour tous les nourrissons depuis 1992, le
schéma vaccinal comporte 3 doses à 2, 4 et 11 mois de vie (vaccin hexavalent), et jusqu'à l'âge de 11
ans selon un schéma classique à trois doses (M0, M1 et M6). Cette vaccination est obligatoire pour
les professionnels de santé depuis 1991.
Un rattrapage vaccinal est possible à l'adolescence ou l'âge adulte. L'efficacité immunologique est
d'autant plus importante que le vaccin est administré tôt (14).
En Nouvelle-Calédonie, la vaccination a débuté en 1989 et est devenue obligatoire en 1994 avec de
nombreuses modifications du calendrier vaccinal jusqu'en 2006 où elle est obligatoire dès la
naissance pour tous les enfants avec un schéma vaccinal comportant 3 doses (1ère dose à la
naissance, 2ème dose entre 1 et 2 mois de vie et dernière dose à 6 mois de vie).
Le dépistage :
Selon les recommandations nationales actuellement en vigueur, il serait préférable de réaliser un
dépistage ciblant les personnes exposées au risque de contact avec le VHB. Ces personnes sont les
suivantes :
22
- Personnes nées ou ayant résidé dans les régions de forte et moyenne endémicité.
- L’entourage proche et les partenaires sexuels d’une personne porteuse du VHB.
- Usagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale.
- Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives.
- Adultes et enfants accueillis dans les institutions psychiatriques.
- Personnes séropositives pour le VIH, le VHC ou ayant une IST en cours ou récente.
- Personnes ayant un tatouage ou un piercing.
- Personnes séjournant ou ayant séjourné en milieu carcéral.
- Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires différents.
- Personnes ayant un risque d’exposition professionnelle.
23
II. Matériel et méthode
A. Type d'enquête
Une enquête transversale descriptive a été réalisée en 2015 au sein du Régiment du Service militaire
adapté de Nouvelle-Calédonie sur le site de Koumac.
B. Population d'étude
La population incluse dans l'enquête était constituée de l'ensemble des volontaires stagiaires
incorporés au sein du RSMA de juillet 2012 à août 2015. La population exclue correspondait aux
volontaires pour lesquels nous n'avions pas accès au dossier médical. Le consentement du volontaire
était donné lors de la visite d'incorporation.
Deux groupes ont été constitués, le premier dit « groupe 1 » correspondait à la période de juillet 2012
à mars 2014 où le dépistage sérologique de l'hépatite B était réalisé si le statut vaccinal n'était pas
connu ou incomplet. Le deuxième dit « groupe 2 » correspondait à la période d’avril 2014 à août 2015
où le dépistage sérologique de l'hépatite B était systématique au moment de l'incorporation.
C. Recueil des données
Pour chaque volontaire incorporé au RSMA, un dossier médical spécifique est créé avec une partie
déclarative remplie par le volontaire et une partie remplie par le médecin chef lors de l'incorporation
(13). Le recueil de données a été réalisé de façon standardisée au moyen d’un questionnaire
anonyme qui était complété grâce aux données des dossiers médicaux conservés au cabinet médical
du régiment à Koumac.
Ainsi, pour chaque volontaire inclus, les données suivantes ont été recueillies :
 Données sociodémographiques et date d'incorporation :
• Date de naissance
• Province d'origine (province du lieu de vie)
• Genre
 Antécédents personnels médico-chirurgicaux, antécédent de jaunisse
 Antécédent d'IST, et risque sexuel (rapports sexuels non protégés, partenaires sexuels
multiples)
24
 Antécédent de don du sang, présence de tatouage et/ou piercing
 Antécédent familial: exposition familiale au VHB
 Statut vaccinal vis-à-vis du VHB et date d'injection de la dernière dose vaccinale. Un schéma
vaccinal complet correspondait à la situation où le volontaire avait reçu au minimum trois
doses.
 Résultats sérologiques du VHB (AgHBs, Ac Anti-HBs, Ac Anti-Hbc), et en cas d'infection
évolutive (AgHBe, ADN viral, type de virus, mode de découverte, échographie hépatique),
transaminases, sérologies VHD et VIH.
La saisie des données a été réalisée au moyen d’un masque de saisie créé sur le logiciel Epi-info
version 3.5.4.
D. Analyse des données
Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.4 et du logiciel Stata 12.0.
Selon les cas, la comparaison des proportions a été réalisée par le test de Chi2 ou au moyen de test
exact de Fisher, lorsque les conditions d’application du test de Chi2 n’étaient pas vérifiées. Le seuil de
signification était fixé à 5%.
E.
Comité éthique
sollicitées
ou
protections
des
personnes
Une déclaration du projet a été faite à la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL) en
juillet 2015 sous le numéro de dossier suivant : EWR1481698I.
Les autorisations de l'exploitation de données nominatives ont été accordées par le Ministère d'OutreMer et le service de santé des Armées.
25
III. Résultats
A. Caractéristiques des sujets inclus
1. Nombre de sujet inclus
Parmi les 1 343 volontaires incorporés entre 2012 et 2015, 1 139 ont été inclus dans la présente étude
(figure 2).
1343 volontaires stagiaires incorporés
204 volontaires stagiaires exclus
- Engagement dans l'Armée
- Dossier médical à Nouméa
- Dossier médical non trouvé
1139 volontaires stagiaires inclus
Groupe 1
567 volontaires
Groupe 2
572 volontaires
Figure 2 : Diagramme de flux des volontaires inclus
2. Caractéristiques sociodémographiques
Parmi les 1 139 inclus, 38,6 % étaient des femmes (n= 440) et 61,4 % des hommes (n= 699).
L'âge médian était de 21 ans (Extrême d'âge : 17 ans – 26 ans).
Les volontaires nés avant 1994 représentaient 63,3 % des effectifs.
(Cf. Tableau 1)
3. Antécédents médico-chirurgicaux à risque d'exposition au
VHB
Dans chaque groupe, les trois antécédents médico-chirurgicaux à risque d’exposition au VHB les plus
fréquents étaient le risque sexuel (un volontaire sur cinq), l'antécédent d'IST (13 %) et la présence
d'antécédent chirurgical (près de 10 %).
(Cf. Tableau 2)
26
4. Statuts vaccinal et sérologique
Parmi les volontaires, 855 étaient vaccinés et 828 avaient un schéma complet, soit une couverture
vaccinale estimée de 72,7 %.
Une sérologie pré-vaccinale était disponible pour 65,3 % soit 744 volontaires.
Les volontaires étaient vaccinés complètement avant l'âge de 6 ans pour plus de 60 %.
(Cf. Tableaux 3 et 4).
5. Hépatite B guérie
Trente et un volontaires avaient un Ac Anti-HBc positif associé à un taux d'Ac Anti-HBs supérieur à 10
UI/l soit une prévalence de 4,2 % témoignant d'une hépatite B guérie.
Dans le groupe 1, 18 pour 186 volontaires dépistés étaient dans ce cas de figure et, dans le groupe 2,
13 sur 558 volontaires dépistés
B. Positivité de l'AgHBs
1. Prévalence de l'AgHBs positif
Au total, douze volontaires avaient un AgHBs positif sur 744 dépistés soit une prévalence de 1,6 %.
La répartition par groupe était la suivante: 6 sur 186 volontaires dépistés dans le groupe 1 et 6 sur 558
volontaires dans le groupe 2.
2. Description des caractéristiques sociodémographiques, des
antécédents médico-chirurgicaux et du statut vaccinal chez
les sujets porteurs de l'AgHBs
Parmi les 12 sujets porteurs de l’AgHBs, il y avait quatre femmes et huit hommes.
Neuf étaient nés avant 1992. La moitié d'entre eux étaient âgés de 20 à 24 ans.
Quatre d’entre eux provenaient de la province nord et quatre autres de la province des îles.
Les principales caractéristiques de ces sujets sont détaillées dans le tableau 5.
3. Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques
Les volontaires étaient le plus souvent asymptomatiques (n=10). Au niveau biologique, les
transaminases hépatiques étaient élevées pour trois volontaires.
Quatre des 12 sujets porteurs de l'AgHBs avaient un AgHBe positif témoignant d'une réplication active
du virus et donc d'un risque de transmission élevé.
27
De même, l'ADN viral était, pour cinq d'entre eux, entre moyen à fort témoignant d'une réplication
virale active (Cf. Tableau 6).
4. Facteurs associés à la positivité de l'AgHBs
Dans notre étude, au terme d’une analyse univariée, la positivité de l’AgHBs était significativement
plus fréquente en présence d’antécédent médical à risque (p=0,041), d’antécédent de jaunisse
(p=0,003), d’exposition familiale au VHB (p=0,029), d'âge supérieur à 24 ans (p=1.10³). Compte tenu
du faible nombre de sujets porteurs de l’AgHBs, l’analyse multivariée n’a pu être réalisée.
(Cf. Tableau 7)
C. Évaluation du dépistage
Un bilan sérologique était disponible pour 65,3 % des volontaires soit 744 volontaires, dont 186 dans
le groupe 1 et 558 dans le groupe 2 (Cf. tableau 3).
En envisageant les stratégies de façon globale (interrogatoire puis sérologie ciblée dans le groupe 1 et
sérologie systématique dans le groupe 2), la prévalence de l’AgHBs était donc estimée à 3,2% (6/186)
dans le premier groupe et à 1,1% (6/558) dans le deuxième groupe et n’était donc pas différente
(p=0,08).
Le coût d'un bilan sérologique avec les 3 marqueurs était en Nouvelle-Calédonie selon le Journal
Officiel de 10 660 XPF (Franc Pacifique Français) soit 89 euros.
Ainsi pour le groupe 1, le dépistage a coûté 1 982 760 XPF soit 16 615 euros et pour le groupe 2, cela
a coûté 5 948 280 XPF soit 49 846 euros.
28
IV. Discussion
1. Rappel des principaux résultats
Dans notre étude, la prévalence de l'AgHBs était de 1,6 % ce qui d'après l'OMS constitue une
prévalence faible (< 2%).
Le statut sérologique n'était disponible que pour 65,3 % des 1 139 volontaires inclus. En faisant
l'hypothèse que les 395 sérologies non réalisées dans la population étudiée aient été négatives pour
l'AgHBs, la prévalence minimale serait de 1,6 %, ce qui est probablement une sous-estimation
comparativement aux prévalences observées dans les autres DROM, selon l'enquête LaboHep de
2013, où le taux de positivité AgHBs est estimé à 3,4 % à Mayotte, 1.5 % en Guyane dans la
population générale (15).
En comparaison avec l'étude de 2004 par l'Institut de veille sanitaire (InVS), la prévalence observée
est quasiment deux fois et demie supérieure à celle observée en France métropolitaine (2). Ces
éléments montrent qu'il existe d'importantes disparités régionales avec un contraste marqué entre la
métropole et les DROM.
Parmi les facteurs associés à la positivité de l'AgHBs on retrouve les antécédents médicaux à risque,
l'antécédent de jaunisse, l'exposition familiale au VHB et l'âge supérieur à 24 ans. Bien que ces
résultats doivent être pris avec beaucoup de précautions étant donné la faible puissance et parce que
l’analyse multivariée n’a pas pu être réalisée, ces facteurs de risque sont retrouvés dans la littérature
(16).
La prévalence des anticorps Anti-HBc isolée était de 4,2 % témoignant d'une hépatite B guérie, ce qui
est comparable avec les données observées en France métropolitaine en 2004 (4,7% [IC95 % : 4,015,45] mais largement inférieur aux données pour la France d’Outre-Mer (17,4 % [IC95 % : 10,3427,91]) (2).
2. Transmissions verticale et horizontale préférentielles ?
Parmi les volontaires porteurs de l'AgHBs, neuf étaient vaccinés et sept avaient reçu les trois doses.
Ce qui signifie à priori, qu'ils ont contracté l'infection soit à la naissance (transmission verticale) soit
lors de leur petite enfance (transmission horizontale) (17). Ces deux modes de transmissions sont
surtout rencontrés dans les zones de moyenne à forte prévalence de l'AgHBs. Cette observation
serait donc également en faveur d’une sous-estimation possible de la prévalence dans notre étude.
Le dépistage des femmes enceintes au 6ème mois de grossesse est obligatoire depuis 1992 (18). Ce
dépistage maternel biologique de l’hépatite B a pour objectif principal de permettre une
sérovaccination des nouveau-nés de mères porteuses du virus de l’hépatite B, afin de prévenir
29
efficacement la transmission périnatale du VHB. En effet, en cas de positivité pour l’AgHBs chez leur
mère, les nouveau-nés bénéficient dans les 12 heures suivant l’accouchement d’une prophylaxie
précoce associant une injection d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs et d'une vaccination.
La majeure partie des volontaires AgHBs positifs dans l’étude étant née avant 1992 (9 volontaires),
peu d’entre eux ont donc été concernés par ce dépistage.
3. Une couverture vaccinale insuffisante
Dans l'étude, la couverture vaccinale (CV) avec un schéma complet était de 72,7 % tout âge
confondu. Elle était de 61,5 % à l'âge de 6 ans.
D'après l'étude sur la couverture vaccinale de l'hépatite B en France en 2014, la couverture vaccinale
à l'âge de 6 ans en France métropolitaine est de 50,9 %, de 68 % à la Réunion et de 76,8 % aux
Antilles-Guyane (19). Les objectifs de couverture vaccinale fixés par la loi de santé publique sont d'au
moins 95 % pour toutes les vaccinations et 75 % pour la grippe. Ceci s'explique en partie par le climat
de méfiance vis-à-vis de la vaccination depuis la polémique de 1995 entre vaccination contre VHB et
les maladies démyélénisantes.
L'objectif n'est donc pas atteint pour l'hépatite B, la couverture vaccinale est ainsi considérée comme
insuffisante mais en progression (20). Cependant, il faut souligner que la vaccination est devenue
obligatoire pour l'hépatite B depuis 1994 en Nouvelle-Calédonie. Les effets de cette politique vaccinale
chez les volontaires incorporés entre 2012 et 2015 n'étaient donc pas complètement perceptibles
dans notre étude étant donné que 63,3 % des volontaires étaient nés avant 1994.
Il serait intéressant d'évaluer la couverture vaccinale avec un schéma complet à trois doses dans la
population générale compte tenu de la modification des recommandations vaccinales.
4. Dépistage systématique versus dépistage ciblé
Dans notre étude, nous n'avons pu mettre en évidence de différence entre le dépistage systématique
et le dépistage ciblé pour la détection de l'AgHBs. Cependant, ce résultat est à nuancer. En effet, le
dépistage dit « ciblé » ne correspondait pas au dépistage ciblé selon les recommandations de la
Haute Autorité de Santé (HAS). Le dépistage réalisé dans le groupe 1 était réalisé sur la base de la
connaissance ou non du statut vaccinal concernant l'hépatite B et non selon la présence ou pas
d’expositions à risque. De plus, même si la prévalence de l’AgHBs est la même dans les deux
groupes, le dépistage systématique a permis de préciser le statut immunitaire des jeunes recrues et
ainsi de mettre à jour la vaccination contre l'hépatite B. Or, l’intérêt de la mise à jour, même tardive, de
la vaccination a déjà été démontré (21).
En 2004 (2), parmi les personnes porteuses chronique de l'AgHBs, 55 % ne connaissaient pas leur
statut vis-à-vis du virus.
30
Le renforcement du dépistage des personnes infectées peut permettre l'instauration d'un traitement
antiviral plus précoce avec un bénéfice individuel (réduction des complications) et collectif (réduction
du risque de transmission). Le dépistage permet en outre, de préciser le statut immunitaire des sujets
testés et donc de vacciner les personnes à risque d'exposition qui ne sont pas encore immunisées.
Selon le rapport de 2014 (9), la stratégie de dépistage limitée aux personnes les plus exposées selon
les recommandations actuelles ne peut être suffisante. Dans ce sens, les recommandations
préconisées sont :
- Poursuivre le dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque de contamination ;
- Élargir les stratégies de dépistage chez les hommes entre 18 et 60 ans, ainsi que chez les femmes
dès la première consultation prénatale ;
- Associer dans tous les cas, la recherche des trois virus : VIH, VHB et VHC.
Notre étude va donc dans le sens de cette politique d'élargissement des stratégies de dépistage.
Le dépistage est d'autant plus justifié en regard des prévalences des IST en Nouvelle-Calédonie (4).
Selon l’enquête réalisée en 2012 : pour la population générale de 18 à 49 ans, les prévalences
estimées sont de 3,5 % pour Neisseria gonorrheae, 9 % pour Chlamydia trachomatis et de 0,4% pour
la syphilis active soit des prévalences six fois plus élevées qu'en métropole.
Il serait intéressant de faire une évaluation médico-économique détaillée de telles mesures en incluant
le coût des sérologies pratiquées dans le cadre du dépistage mais aussi le coût lié au diagnostic
parfois tardif de l’hépatite B, à sa prise en charge y compris les complications éventuelles.
5. Les limites
Cette étude était une étude rétrospective observationnelle réalisée à partir des dossiers médicaux des
volontaires. Elle diffère donc d'une enquête de prévalence prospective comme celle réalisée en 2004
par l'InVS (2).
Plusieurs biais inhérents à ce type d'étude peuvent donc être suspectés :
- biais de sélection : notre échantillon correspond à des jeunes en situation d'échec scolaire ou
professionnel qui sont donc dans une situation plus précaire que la plupart des jeunes de cette classe
d'âge. Or, on sait que la précarité est un facteur de risque de positivité de l'AgHBs. Par conséquent,
notre étude a pu surestimer la prévalence de l'AgHBs par rapport à la population générale en
Nouvelle-Calédonie.
- biais d'information : le recueil des données s'est fait à partir des dossiers médicaux dont une partie
est remplie par les intéressés, notamment concernant les antécédents médico-chirurgicaux, et l’autre
partie est remplie par le médecin chef ce qui pose le problème d’un biais de prévarication ou d’un biais
de mémorisation. Dans la communauté mélanésienne, principale communauté de notre étude, le
modèle familial au sens de parents, enfants et ascendants est plus élargi que le modèle européen et
31
comprend la notion de « clan » avec le mode de vie en « tribu ». L'oncle maternel qui occupe une
place prépondérante dans la culture kanake peut être appelé ou qualifié de père (22). De plus, il existe
au sein de cette communauté, le don d'enfant ou « adoption coutumière » (23). L'ensemble de ces
éléments culturels peut expliquer la probable sous-déclaration des antécédents médico-chirurgicaux
et des expositions à risque.
Néanmoins, compte tenu de la taille de l'échantillon, notre population quoique non « représentative »
peut tout de même constituer un reflet acceptable de la population des 17-25 ans en NouvelleCalédonie, dans la mesure où 3,6 % de la classe d’âge est incorporée au RSMA.
6. Perspectives et pistes de réflexion
Cette étude a amélioré les connaissances épidémiologiques sur l'hépatite B au sein du RSMA de
Nouvelle-Calédonie qui constitue un échantillon de la population calédonienne.
Au vu des résultats de ce travail, nous pouvons mettre en avant des pistes de réflexion et des
propositions d'actions concrètes tels que :
- Réaliser une étude pour comparer la stratégie de dépistage systématique versus dépistage ciblé sur
la population générale en Nouvelle-Calédonie associé à une étude médico-économique
- Inciter au dépistage, comme pour le dépistage du VIH, pour l’ensemble de la population âgée de 18
à 60 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière
- Poursuivre le rattrapage vaccinal tardif
- Améliorer la sensibilisation de la population par rapport à cette pathologie et à la vaccination contre
le VHB en particulier. Cette recommandation est d’ailleurs concordante avec les recommandations du
rapport Hurel (24).
32
V. Conclusion
Notre étude avait pour objectif principal d'estimer la prévalence de l'AgHBs sur un échantillon de la
population calédonienne afin de mieux appréhender la problématique de l'hépatite B dans cette
population. On retiendra que la prévalence estimée est deux fois et demie supérieure à celle de la
métropole, mais correspond à une zone d'endémie faible selon la classification de l'OMS.
Les objectifs secondaires de l'étude étaient doubles. D'une part, il s'agissait d'évaluer deux stratégies
de dépistages. Dans notre travail, il n'a pas été retrouvé de différence entre le dépistage systématique
et le dépistage basé sur la connaissance ou non du statut vaccinal. En revanche, la réalisation d'une
sérologie pré-vaccinale a permis de mettre à jour la vaccination de nombreux volontaires ce qui est
préconisé par le rapport de 2014. D'autre part, il s'agissait de faire un état des lieux de la vaccination
contre l'hépatite B. Il en résulte que la couverture vaccinale bien que supérieure à la métropole reste
insuffisante.
Ce travail est une première étude sur la prévalence de l’AgHBs qui s’inscrit dans une démarche plus
générale. En effet, il serait intéressant d'élargir ce type d'étude à la population générale avec la
réalisation d'une étude de prévalence prospective afin d'être plus représentatif.
Cette étude souligne les disparités entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie et plus
généralement entre la métropole et les DROM. Les autorités locales calédoniennes se sont déjà
démarquées des recommandations nationales en rendant la vaccination contre le VHB obligatoire dès
la naissance. Dès lors, il pourrait être licite d'adapter les recommandations au niveau régional en ce
qui concerne le dépistage afin d'améliorer la prévention.
33
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affirmée.
Disponible sur: http://wasapaartkanak.free.fr/archives/LaCultureKanak.pdf
23.
Montclos M-OP de, Ducamp M-E, Ridel B. Lien social et processus d’attachement chez l’enfant
adopté en milieu kanak. Psychiatr Enfant. 1 mars 2001; 44(1):233-65.
24.
Hurel S. Rapport sur la politique vaccinale. Janvier 2016.
35
VII. Tableaux
A. Tableau 1
Tableau 1 : Répartition des volontaires selon leur origine géographique
Groupe 1 (n=567)
Groupe 2 (n=572)
Total ( N=1139)
Province Nord
50,1 % (n=284)
46,3 % (n=265)
48,2 % (n=549)
Province Sud
35,3 % (n=200)
34,8 % (n=199)
35 % (n=399)
Province des Îles Loyautés
12,9 % (n=73)
16,3 % (n=93)
14,6% (n=166)
France métropolitaine
0,7 % (n=4)
1,0 % (n=6)
0,9 % (n= 10)
Autre
1,1% (n=6)
1,6 % (n=9)
1,3 % ( n=15)
36
B. Tableau 2
Tableau 2 : Antécédents médico-chirurgicaux et expositions à risque d'exposition du
VHB dans chaque groupe
Groupe 1 (n=567)
Groupe 2 (n=572)
Antécédent médical
5,8 % (n=33)
5,4 % (n=31)
inconnu
0,4 % (n=2)
0,2 % (n=1)
Antécédent chirurgical
9,5 % (n=54)
10,7 % (n=61)
inconnu
0,5 % (n=3)
0,3 % (n=2)
Antécédent d'IST
13,2 % (n=75)
14,2 % (n=81)
inconnu
3,0 % (n=17)
1,6 % (n=9)
Antécédent de jaunisse
1,6 % (n=9)
2,6 % (n=15)
inconnu
13,6 % (n=77)
10,7 % (n=61)
Risque sexuel
20,1 % (n=114)
21,5 % (n=123)
inconnu
4,9 % (n=28)
6,8 % (n=39)
Exposition familiale VHB
0,4 % (n=2)
0,2 % (n=1)
inconnue
1,6 % (n=9)
0,7 % (n=4)
Tatouage/piercing
1,2 % (n=7)
4,9 % (n=28)
Inconnu
98,2 % (n=557)
94,2 % (n=539)
Don du sang
3,9 % (n=22)
1,2 % (n=7)
inconnu
0,7 % (n=4)
0,3 % (n=2)
37
C. Tableau 3
Tableau 3 : Statut vaccinal avec schéma vaccinal complet et sérologie pré-vaccinale
Vaccination
Schéma vaccinal complet
Sérologie prévaccinale disponible
Oui
Inconnue
Oui
Inconnu
Groupe 1
(n=567)
75,3 %
(n=427)
24,7 %
(n=140)
72,3 %
(n=410)
24,7 %
(n=140)
32,8 %
(n=186)
Groupe 2
(n=572)
74,8 %
(n=428)
25 %
(n=143)
73,1 %
(n=418)
25,5 %
(n=146)
97,5 %
(n=558)
Total
(N=1139)
75 %
(n=855)
24,8 %
(n=283)
72,7 %
(n=828)
25,1 %
(n=286)
65,3 %
(n=744)
38
D. Tableau 4
Tableau 4 : Age lors de la dernière injection chez les volontaires vaccinés
Age de la dernière injection de vaccin contre le VHB
Volontaires
vaccinés
(N=855)
< à 3 ans
De 3 à 6 ans
De 7 à 10 ans
19,5 %
(n=166)
42 %
(n=359)
28,6 %
(n=245)
De 11 à 14 ans Plus de 15 ans
7,1 %
(n=61)
2,8 %
(n=24)
39
E. Tableau 5
Tableau 5 : Caractéristiques sociodémographiques, antécédents médicochirurgicaux, expositions à risque et statut vaccinal des sujets porteurs de l'AgHBs
Sujets porteurs AgHBs positif (n=12)
Oui
Sexe
Âge
Origine
Géographique
Féminin
4
Masculin
8
Moins de 19 ans
1
Entre 19 à 24 ans
6
Plus de 24 ans
5
Province Nord
4
Province Sud
3
Province des Îles
4
Autre pays
1
Inconnu
Antécédent médical
3
0
Antécédent chirurgical
2
0
Antécédent d'IST
0
2
Antécédent de jaunisse
3
2
Risque sexuel
3
4
Exposition familiale au VHB
1
5
Tatouages/piercing
6
3
Don de sang
1
0
Vaccination VHB
9
3
Schéma vaccinal complet
7
3
Co-infection VIH
0
Co-infection VHD
0
40
F. Tableau 6
Tableau 6 : Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques des sujets porteurs
de l'AgHBs
Sujet porteur de l'AgHBs positif (n=12)
ASAT
ALAT
AgHbe
ADN viral
Type de virus
Échographie
abdominale
Tableau clinique
Mode de découverte
Normale
1,5N-5N
Non renseigné
Normale
1,5N-5N
6N-10N
Non renseigné
Positif
Négatif
Non renseigné
Faible
Moyen
Fort
Non renseigné
Mutant pre-C
9
2
1
10
0
1
1
4
7
1
6
2
3
1
2
HBV naïf
2
Non renseigné
8
Normale
Non faite
Asymptomatique
Ictère
Inconnu
Don du sang
Grossesse
Sérologie pré-vaccinale
9
3
10
1
1
1
1
10
41
G. Tableau 7
Tableau 7: Facteurs associés au profil sérologique pour l’hépatite B (AgHBs positif,
cicatrice sérologique, sérologie négative)
Volontaire avec
sérologie VHB
négative
(%)
Volontaire avec
AgHBs positif
(%)
Volontaire avec
antécédent
hépatite B guérie
(%)
Total
(%)
pvalue*
Sexe
Masculin
n=744
60,2 %
(n=422)
66,67 %
(n=8)
70,97 %
(n=22)
60,75 %
(n=452)
0,461
Âge supérieur
à 24 ans
n=744
4,28 %
(n=30)
41,67 %
(n=5)
22,58 %
(n=7)
5,65 %
(n=42)
1.10ˆ³
Antécédent
médical n=742
6,14 %
(n=43)
25 %
(n=3)
6,67 %
(n=2)
6,47 %
(n=48)
0,041
Antécédent
Chirurgical
n=741
10,59 %
(n=74)
16,67 %
(n=2)
10 %
(n=3)
10,66 %
(n=79)
0,700
Antécédent
d'IST
n=729
15,38 %
(n=106)
0%
(n=0)
27,59 %
(n=8)
15,64 %
(n=114)
0,090
Antécédent de
jaunisse
n=657
2,43 %
(n=15)
30 %
(n=3)
0%
(n=0)
2,74 %
(n=18)
0,003
Risque sexuel
n=695
24,01 %
(n=158)
37,5 %
(n=3)
37,93 %
(n=11)
24,75 %
(n=172)
0,136
Exposition
familiale au
VHB n=735
0,29 %
(n=2)
16,67 %
(n=1)
0%
(n=0)
0,41 %
(n=3)
0,029
Don de sang
n=741
2%
(n=14)
16,67 %
(n=1)
0%
(n=0)
2,02 %
(n=15)
0.318
Tatouage/
Piercing
n=40
86,67 %
(n=26)
66,67 %
(n=6)
100 %
(n=1)
82,5 %
(n=33)
0,438
Vaccination
99,78 %
100 %
100 %
99,79 %
1,00
contre VHB
(n=455)
(n=9)
(n=13)
(n=477)
n=748
* p-values obtenues au moyen de tests exacts de Fisher
A noter dans ce tableau, les effectifs n correspondent aux effectifs avec prise en compte des données
manquantes.
42
VIII. Annexes
Figure 1
Figure 1 : Carte de la distribution géographique de la prévalence de l'AgHBs dans le
monde
Source : CHU de Rouen – Les Services – Réseaux Hépatites
43
IX. Liste des abréviations
ADN : Acide désoxiribo-nucléique
ASS : Agence sanitaire et sociale
Ac anti-HBc : Anticorps anti-Hbc
Ac Anti-HBe : Anticorps anti-Hbe
Ac anti-HBs : Anticorps anti-Hbs
AgHBe : Antigène Anti-HBe
AgHBs : Antigène Anti-HBs
CHC : Carcinome hépatocellulaire
CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés
CTS : Centre de transfusion sanguine
CV : Couverture vaccinale
DROM : Départements et régions d'outre-mer
DASS : Direction des affaires sanitaires et sociales
HAS : Haute autorisé sanitaire
INPES : Institut national pour la prévention et l'éducation à la santé
InVs : Institut de veille sanitaire
ISEE : Institut de la statistique et des études économiques
IST : Infection sexuellement transmissible
MDO : Maladie à déclaration obligatoire
OMS : Organisation mondiale de la santé
POM : Pays d'outre-mer
RSMA : Régiment du service militaire adapté
VHB : Virus de l'hépatite B
VHC : Virus de l'hépatite C
VHD : Virus de l'hépatite D
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
XPF : Franc pacifique français
U.F.R. DE MEDECINE DE RENNES
N°
BAUSIERE Céline
Séroprévalence du virus de l'hépatite B (VHB) parmi les recrues du service
militaire adapté de Nouvelle-Calédonie de juillet 2012 à août 2015.
43 feuilles,7 tableaux,1 annexe 30 cm.- Thèse :Médecine ; Rennes 1; 2016 ; N°
Résumé français :
L'hépatite B est une infection virale fréquente et grave, qui constitue un problème mondial de santé publique.
En France métropolitaine, la prévalence de l'AgHBs est estimée à 0,65 %. L'objectif principal de l'étude était
d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie. Les
objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de dépistage et de faire un état des lieux de la
vaccination.
Une étude transversale rétrospective observationnelle a été réalisée sur la période de juillet 2012 à août 2015.
Au total, 1139 volontaires ont été inclus dans l'étude. La prévalence estimée de l'AgHBs était de 1,6 %. Les
facteurs associés significativement à la positivité de de l'AgHBs étaient l'antécédent médical, l'antécédent de
jaunisse, l'exposition familiale au VHB, l'âge supérieur à 24 ans. Le dépistage systématique n'a pas montré de
supériorité par rapport au dépistage ciblé pour la détection de l'AgHbs dans cet échantillon. La couverture
vaccinale avec un schéma vaccinal complet était de 72,7 % ce qui est insuffisant mais au-dessus de la
métropole.
En définitive, il existe des disparités entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie. C'est pourquoi en
tenant compte des particularités régionales, il faut adapter les politiques de santé au niveau local afin de lutter
efficacement contre cette infection en mettant notamment l'accent sur le dépistage.
Seroprevalence of hepatitis B (VHB) among the recruits of Adapted
overseas military service by New Caledonia from July, 2012 untill August,
2015.
Résumé Anglais :
Hepatitis B is a common and serious viral infection, which is a major global health issue. In metropolitan
France the prevalence of surface antigen HBs (HBsAg) is estimated at 0.65%. The main objective of the study
was to estimate the prevalence of antigen HBsAg among recruits from adapted overseas military service to
New Caledonia. The secondary objectives were to evaluate two screening strategies and to describe
vaccination status among these recruits.
A retrospective cross-sectional observational study was conducted over the period from July 2012 to August 2015.
Overall 1139 volunteers were included in the study. The estimated prevalence of antigen HBsAg was 1.6%. The factors
that were significantly associated with positivity of antigen HBsAg were the medical history, the history of jaundice,
family exposure to HBV, the age group 20-24. Routine screening showed no superiority as compared to targeted screening
for the detection of antigen HBsAg in the sample. Immunization coverage with complete vaccination schedule was 72.7%
which is insufficient but over the estimation in Continental France.
Ultimately, there are significant differences between Continental France and New Caledonia. Therefore, taking into
account regional differences, health policies should be adapted at local level in order to fight effectively against this
infection and improve screening.
Rubrique de classement:
ÉPIDÉMIOLOGIE
Hépatite B – Nouvelle-Calédonie – Prévention – Étude
Mots-clés :
observationnelle rétrospective
Hepatitis B – New Caledonia – Epidemiology - Prevention
Mots-clés anglais MeSH:
Observational Study
Président: Monsieur le Professeur GUYADER Dominique
Assesseurs:
Monsieur le Docteur LEMARIE Damien (directeur de thèse)
JURY
Madame le Docteur DURON-MARTINAUD Sandrine (codirectrice de thèse)
Monsieur le Professeur OGER Emmanuel
Madame le Docteur TATTEVIN Françoise
Adresse de l'auteur : 14 rue lesage maille 27370 LA SAUSSAYE , mail :[email protected]

Céline Bausière Thèse

Transcription

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