L`application d`algorithmes de décision et l`utilisation de tests

L’application d’algorithmes de décision et l’utilisation de
tests rapides permettent-elles d’optimiser le dépistage et
la prévention de l’hépatite B ?
Journées scientifiques PACCI – 16 février 2012
Dr Julie Bottero – Dr Karine Lacombe
 Objectifs

Objectif principal
Intérêt de l’utilisation d’algorithmes et de tests rapides pour la
prise en charge et la prévention de l’hépatite B

Objectifs secondaires
- Évaluation de l’état clinique des patients dépistés porteurs
chroniques de l’hépatite B
- Évaluation médico-économique
- CAT vis-à-vis des AcHBc isolés
2
Hypothèses
Hypothèses

L’application d’algorithme de dépistage permet d’optimiser
l’indication du dépistage

Les tests rapides sont équivalents aux tests usuels

L’utilisation des tests rapides permet d’améliorer la prise en
charge

L’utilisation d’algorithmes et de tests rapides est coûtefficace
3
 Schéma d’étude
Etude multicentrique et prospective: 1ère phase
descriptive, 2ème phase interventionnelle
Phase I
Phase II
Dépistage de l’ensemble des personnes
incluses par test Elisa standard
Analyse
Objectif : Evaluer l’intérêt opérationnel des
tests rapides
Objectifs :
 Décrire les pratiques habituelles
* Dépistage guidé
 Evaluer les algorithmes de dépistage
* Randomisation des sujets en 2 groupes,
selon méthode de dépistage:
 Evaluer les performances des tests
rapides
 Préciser l’attitude vis-à-vis des personnes
ayant des ac anti-HBc isolés
• Groupe I : Sérologie standard
• Groupe II : Tests rapides + sérologie
 Préciser l’état d’avancement de la
maladie hépatique des porteurs chroniques
4
 Matériel d’étude
 Les tests rapides
* Jamais utilisés en France, pas d’agrément européen
* Validation par les producteurs, très peu de littérature grise
* 3 tests rapides évalués (versus Gold standard Elisa):
- 2 tests Ag HBs (Biomérieux® et Alere ®)
- un test combiné détectant Ag HBs et Ac anti HBs (LumiQuick®)
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 Organisation de la phase I
 Nombre de sujets : 4000 personnes (Nécessaires pour attester de
la non-infériorité des tests)
 Critères d’inclusion/ de non-inclusion
 Critères d’inclusion, toute personne :
•
•
•
•
Consultant en centre « inclueur »
Agée d’au moins 18 ans
Ayant donné son consentement pour participer à l’étude
Acceptant d’être recontacté par téléphone pour le suivi
 Critères de non-inclusion: Non satisfaction des critères
d'inclusion.
NB: La non-affiliation à un régime de sécurité sociale, la privation de liberté et le
fait de ne pas parler français n’étaient pas des critères de non-inclusion
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Premiers résultats Phase 1
 Description de la population
Ensemble
N= 4000
AgHBs +
N=85
AcHBc +
N= 744
Sexe masculin (%)
56.0
69.4
64.0
Age médian (y)
33.8
40.4
43.6
Prise en charge sociale (%)
Sécurité sociale
CMU
AME
Aucune
76.2
5.7
4.5
12.9
29.4
11.8
12.9
45.9
44.2
10.7
13.7
30.5
Pays Naissance (%)
France
Afrique Nord
Afrique Noire
Asie
53.8
10.1
16.2
5.6
1.1
9.4
60.0
21.2
6.7
10.3
55.6
14.6
Né en pays de forte endémie (%)
Parent(s) né(s) en pays de forte endémie
26.5
32.7
87.1
87.1
76.6
77.5
Soins en pays de forte endémie (%)
23.8
67.1
60.7
Proche infecté par l’hépatite B (%)
7.7
17.6
10.9
Sexualité (%)
Hétérosexuels
Homo/ Bisexuels
87.0
10.5
92.9
1.2
89.5
6.6
ATCD d’usage de drogue (%)
Voie nasale
IV
10.8
0.5
1.1
2.3
2.8
0.8
ATCD vaccination (%)
35.1
8.2
15.1
8
 Statut VHB de la population incluse
Statut VHB
N
%
AgHBs +
85
2.12
Vacciné
1694
42.3
Non Immunisé
1470
36.7
Anticorps anti- HBc isolé
131
3.3
Guéri
514
12.8
Indéterminé
106
2.8
Total
4000
100

730 (18.2%) des patients ont été en contact avec VHB (InVs: 7.3%)

Prévalence VHB 3 fois + élevée que la prévalence nationale

Couverture vaccinale proche de celles préalablement estimées (légèrement
supérieure)

37% des personnes sont non immunisées

30,4 % des personnes disent avoir déjà été dépistées

14,8% des personnes ont une connaissance juste de leur statut VHB
9
 Facteurs de risque de portage HBs
Variable
OR
IC 95
Né en pays de forte ou moyenne
endémie
4.0
1.6 – 10.1
Parent(s) né en pays de forte ou
moyenne endémie
3.7
0.93 – 14.9
Soin en pays de forte endémie
1.7
1.1 – 2.7
Proche infecté
1.1
0.86 – 1.5
Pas de sécurité sociale
2.0
1.3 – 3.2
Homo/ Bisexualité
0.19
0.03 – 1.4
Usage de drogue IV
4.2
0.95 – 18.6
10
 Patients AgHBs +
 85 (2.1%) patients dépistés
 8 perdus de vue
 4 en cours d’évaluation
 73 évalués, 12 traités (14.1%)
Comorbidités associées:
 1 co-infecté VIH (1.4%)
 3 co-infectés Delta (4.1%)
 1 tumeur neuroendocrine du rectum
avec métastases hépatiques. VHB non
connu
 1 Bilharziose
Diagnostic retenu
N
%
CHC
Hépatite B chronique active >= F2 ou associée
à comorbidité hépatique
Hépatite B chronique active <F2
1
1.4
11
15.1
12
16.4
Hépatite B non réplicante >F2
1
1.4
Immunotolérance probable
dont femme enceinte
Probable portage chronique inactif
5
1
43
6.8
1.4
58.9
Total
73
100
11
 Patients AcHBc +
 744 (18.6%) patients présentent des AcHBc +
7.3% enquête InVS
 131 (3.3%) AcHBc isolés

100% ont une charge virale VHB négative

Considérés comme guéris d’une infection ancienne
12
 Performance des algorithmes de
dépistage
Personnes
éligibles
N, (%)
Patients
AgHBs+
dépistés
AUC, [IC]
Se
Sp
VPP
VPN
LR+
LR-
N, (%)
CDC
2820 (70.0)
85 (100)
0.65 [0.65 – 0.66]
100
31.0
30.8
100
1.45
-
Pratiques
déclarées
2692 (67.0)
74 (87.1)
0.60 [0.57 – 0.64]
87.1
33.6
2.8
99.2
1.31
0.38
 Opportunités manquées de dépistage + = 13% si
patients non inclus dans l’étude
13
 Performances des tests rapides
Patients
AUC, [IC]
Se
Sp
VPP
VPN
LR+
LR-
Biomérieux®
3935
0.98 [0.96 - 1.00]
96.5
99.9
97.6
99.9
1857
0.035
Lumiquick® Ag
3930
0.95 [0.91 - 0.98]
90.5
99.7
87.4
99.8
316
0.096
Determine®
2479
0.98 [0.95 - 1.00]
95.6
99.9
95.6
99.9
1163
0.044
Lumiquick® Ac
3716
0.79 [0.78 - 0.80]
60.1
98.0
97.5
65.7
30.6
0.41

Taux de discordance entre 2 lecteurs très faibles, compris entre 0.15 et 0.36% :
 une seule lecture possible

Tests AgHBs
 Excellente spécificité
 Très bonne sensibilité mais imparfaite
 LR très élevés
 Equivalence Biomérieux/ Determine. Infériorité Lumiquick en AUC

Test AcHBs
 Faible sensibilité mais très bonne spécificité  Bonne VPP
 Intérêt de santé publique en évitant une cs différée pour tests +?
14
Phase II
 Objectifs
 Attester l’utilité en pratique de l’utilisation des tests rapides
VHB pour améliorer la prise en charge thérapeutique ou
préventive des personnes dépistées
 Evaluer sur le plan médico-économique les stratégies de
dépistage de l’hépatite B
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 Design
Consultants
Recherche
Biomédicale
Sélection
Personnes à dépister
Randomisation
Groupe I: Dépistage standard
N= 500
Groupe II: Tests rapides + Elisa
N= 500
Suivi des AgHBs + et des personnes non immunisée
Pas de procédure de relance
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 Remerciements
 A l’ensemble des patients ayant participé à l’étude
 Aux équipes médicales et paramédicales nous ayant accueilli
 A nos partenaires institutionnels : ANRS, Mairie de Paris, InVs,
INPES et HAS
 Aux Laboratoires pharmaceutiques : Roche, Gilead
 Aux Producteurs de tests: Biomérieux, Lumiquick et Alere