L`application d`algorithmes de décision et l`utilisation de tests
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L`application d`algorithmes de décision et l`utilisation de tests
L’application d’algorithmes de décision et l’utilisation de tests rapides permettent-elles d’optimiser le dépistage et la prévention de l’hépatite B ? Journées scientifiques PACCI – 16 février 2012 Dr Julie Bottero – Dr Karine Lacombe Objectifs Objectif principal Intérêt de l’utilisation d’algorithmes et de tests rapides pour la prise en charge et la prévention de l’hépatite B Objectifs secondaires - Évaluation de l’état clinique des patients dépistés porteurs chroniques de l’hépatite B - Évaluation médico-économique - CAT vis-à-vis des AcHBc isolés 2 Hypothèses Hypothèses L’application d’algorithme de dépistage permet d’optimiser l’indication du dépistage Les tests rapides sont équivalents aux tests usuels L’utilisation des tests rapides permet d’améliorer la prise en charge L’utilisation d’algorithmes et de tests rapides est coûtefficace 3 Schéma d’étude Etude multicentrique et prospective: 1ère phase descriptive, 2ème phase interventionnelle Phase I Phase II Dépistage de l’ensemble des personnes incluses par test Elisa standard Analyse Objectif : Evaluer l’intérêt opérationnel des tests rapides Objectifs : Décrire les pratiques habituelles * Dépistage guidé Evaluer les algorithmes de dépistage * Randomisation des sujets en 2 groupes, selon méthode de dépistage: Evaluer les performances des tests rapides Préciser l’attitude vis-à-vis des personnes ayant des ac anti-HBc isolés • Groupe I : Sérologie standard • Groupe II : Tests rapides + sérologie Préciser l’état d’avancement de la maladie hépatique des porteurs chroniques 4 Matériel d’étude Les tests rapides * Jamais utilisés en France, pas d’agrément européen * Validation par les producteurs, très peu de littérature grise * 3 tests rapides évalués (versus Gold standard Elisa): - 2 tests Ag HBs (Biomérieux® et Alere ®) - un test combiné détectant Ag HBs et Ac anti HBs (LumiQuick®) 5 Organisation de la phase I Nombre de sujets : 4000 personnes (Nécessaires pour attester de la non-infériorité des tests) Critères d’inclusion/ de non-inclusion Critères d’inclusion, toute personne : • • • • Consultant en centre « inclueur » Agée d’au moins 18 ans Ayant donné son consentement pour participer à l’étude Acceptant d’être recontacté par téléphone pour le suivi Critères de non-inclusion: Non satisfaction des critères d'inclusion. NB: La non-affiliation à un régime de sécurité sociale, la privation de liberté et le fait de ne pas parler français n’étaient pas des critères de non-inclusion 6 Premiers résultats Phase 1 Description de la population Ensemble N= 4000 AgHBs + N=85 AcHBc + N= 744 Sexe masculin (%) 56.0 69.4 64.0 Age médian (y) 33.8 40.4 43.6 Prise en charge sociale (%) Sécurité sociale CMU AME Aucune 76.2 5.7 4.5 12.9 29.4 11.8 12.9 45.9 44.2 10.7 13.7 30.5 Pays Naissance (%) France Afrique Nord Afrique Noire Asie 53.8 10.1 16.2 5.6 1.1 9.4 60.0 21.2 6.7 10.3 55.6 14.6 Né en pays de forte endémie (%) Parent(s) né(s) en pays de forte endémie 26.5 32.7 87.1 87.1 76.6 77.5 Soins en pays de forte endémie (%) 23.8 67.1 60.7 Proche infecté par l’hépatite B (%) 7.7 17.6 10.9 Sexualité (%) Hétérosexuels Homo/ Bisexuels 87.0 10.5 92.9 1.2 89.5 6.6 ATCD d’usage de drogue (%) Voie nasale IV 10.8 0.5 1.1 2.3 2.8 0.8 ATCD vaccination (%) 35.1 8.2 15.1 8 Statut VHB de la population incluse Statut VHB N % AgHBs + 85 2.12 Vacciné 1694 42.3 Non Immunisé 1470 36.7 Anticorps anti- HBc isolé 131 3.3 Guéri 514 12.8 Indéterminé 106 2.8 Total 4000 100 730 (18.2%) des patients ont été en contact avec VHB (InVs: 7.3%) Prévalence VHB 3 fois + élevée que la prévalence nationale Couverture vaccinale proche de celles préalablement estimées (légèrement supérieure) 37% des personnes sont non immunisées 30,4 % des personnes disent avoir déjà été dépistées 14,8% des personnes ont une connaissance juste de leur statut VHB 9 Facteurs de risque de portage HBs Variable OR IC 95 Né en pays de forte ou moyenne endémie 4.0 1.6 – 10.1 Parent(s) né en pays de forte ou moyenne endémie 3.7 0.93 – 14.9 Soin en pays de forte endémie 1.7 1.1 – 2.7 Proche infecté 1.1 0.86 – 1.5 Pas de sécurité sociale 2.0 1.3 – 3.2 Homo/ Bisexualité 0.19 0.03 – 1.4 Usage de drogue IV 4.2 0.95 – 18.6 10 Patients AgHBs + 85 (2.1%) patients dépistés 8 perdus de vue 4 en cours d’évaluation 73 évalués, 12 traités (14.1%) Comorbidités associées: 1 co-infecté VIH (1.4%) 3 co-infectés Delta (4.1%) 1 tumeur neuroendocrine du rectum avec métastases hépatiques. VHB non connu 1 Bilharziose Diagnostic retenu N % CHC Hépatite B chronique active >= F2 ou associée à comorbidité hépatique Hépatite B chronique active <F2 1 1.4 11 15.1 12 16.4 Hépatite B non réplicante >F2 1 1.4 Immunotolérance probable dont femme enceinte Probable portage chronique inactif 5 1 43 6.8 1.4 58.9 Total 73 100 11 Patients AcHBc + 744 (18.6%) patients présentent des AcHBc + 7.3% enquête InVS 131 (3.3%) AcHBc isolés 100% ont une charge virale VHB négative Considérés comme guéris d’une infection ancienne 12 Performance des algorithmes de dépistage Personnes éligibles N, (%) Patients AgHBs+ dépistés AUC, [IC] Se Sp VPP VPN LR+ LR- N, (%) CDC 2820 (70.0) 85 (100) 0.65 [0.65 – 0.66] 100 31.0 30.8 100 1.45 - Pratiques déclarées 2692 (67.0) 74 (87.1) 0.60 [0.57 – 0.64] 87.1 33.6 2.8 99.2 1.31 0.38 Opportunités manquées de dépistage + = 13% si patients non inclus dans l’étude 13 Performances des tests rapides Patients AUC, [IC] Se Sp VPP VPN LR+ LR- Biomérieux® 3935 0.98 [0.96 - 1.00] 96.5 99.9 97.6 99.9 1857 0.035 Lumiquick® Ag 3930 0.95 [0.91 - 0.98] 90.5 99.7 87.4 99.8 316 0.096 Determine® 2479 0.98 [0.95 - 1.00] 95.6 99.9 95.6 99.9 1163 0.044 Lumiquick® Ac 3716 0.79 [0.78 - 0.80] 60.1 98.0 97.5 65.7 30.6 0.41 Taux de discordance entre 2 lecteurs très faibles, compris entre 0.15 et 0.36% : une seule lecture possible Tests AgHBs Excellente spécificité Très bonne sensibilité mais imparfaite LR très élevés Equivalence Biomérieux/ Determine. Infériorité Lumiquick en AUC Test AcHBs Faible sensibilité mais très bonne spécificité Bonne VPP Intérêt de santé publique en évitant une cs différée pour tests +? 14 Phase II Objectifs Attester l’utilité en pratique de l’utilisation des tests rapides VHB pour améliorer la prise en charge thérapeutique ou préventive des personnes dépistées Evaluer sur le plan médico-économique les stratégies de dépistage de l’hépatite B 16 Design Consultants Recherche Biomédicale Sélection Personnes à dépister Randomisation Groupe I: Dépistage standard N= 500 Groupe II: Tests rapides + Elisa N= 500 Suivi des AgHBs + et des personnes non immunisée Pas de procédure de relance 17 Remerciements A l’ensemble des patients ayant participé à l’étude Aux équipes médicales et paramédicales nous ayant accueilli A nos partenaires institutionnels : ANRS, Mairie de Paris, InVs, INPES et HAS Aux Laboratoires pharmaceutiques : Roche, Gilead Aux Producteurs de tests: Biomérieux, Lumiquick et Alere