Bordereau de commande de licences

Association affiliée n° : ___________________
Date : _____/_____ /_____
Nom : _________________________________________________________________________
A Affiliation de l’association
Affiliation Ligue/Ufolep
(inclue un abonnement à la revue « enjeu une autre idée du sport » papier offert à
l’association et un exemplaire numérique pour chaque licencié ayant fourni une adresse
170,00 €
email)
Abonnement papier à la revue « en jeu une autre idée du sport »
+ __________ €
_________________________ 13,50 € x ______ exemplaires supplémentaire =
Total
A
: _____________ €
B Licences des membres de l’association
Adulte non pratiquant _______________________ 26,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes non pratiquant _______________________ 11,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Adultes R1 __________________________________ 29,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R1 __________________________________ 13,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R1 __________________________________ 9,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Adultes R2 __________________________________ 32,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R2 __________________________________ 16,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R2 __________________________________ 12,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Adultes R3 _________________________________ 53,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R3 _________________________________ 34,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R3 __________________________________ 29,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R5 – 26013-Cyclotourisme et 29046-VTT Randonnées
Adulte R5_________________________________ 55,30 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R5 _________________________________ 35,62 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R5 __________________________________ 30,62 € x ______ licences =
+ __________ €
Total
B1 :
___________ €
Activités R5 – 26015-Vélo trial - trial bike
Adulte R5_________________________________ 76,72 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R5 _________________________________ 45,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R5 __________________________________ 40,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R5 : 26010-Bicross, 26012-Cyclosport, 29041- Vélo couché, 26014- Cyclo
VTT et 26021-Epreuves combinées
Adulte R5_________________________________ 91,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R5 _________________________________ 45,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R5 __________________________________ 40,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R6 – 29001-Auto–Ecole d’initiation 16-18 ans
Adulte R6_________________________________ 72,54 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 36,11 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R6 : 29020- Auto-Kart cross, 29021-Auto –Karting piste, 29004-AutoPoursuite sur terre et 29005-Moto- Trial
Adulte R6_________________________________ 72,54 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 50,30 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R6 __________________________________ 50,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R6 – 29032 Moto –Enduro et 29033-Moto-50cc
Adulte R6_________________________________ 113,24 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 91,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Activités R6 :29035-Moto-Trial, 29030-Ecole de conduite, 29036-Randonnées loisirs
Adulte R6_________________________________ 77,54 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 55,30 € x ______ licences =
+ __________ €
Enfants R6 __________________________________ 55,00€ x ______ licences =
+ __________ €
Activités R6 : 29034- Moto – Motocross (à partir de 12 ans)
Adulte R6_________________________________ 152,00 € x ______ licences =
+ __________ €
Jeunes R6 _________________________________ 130,78 € x ______ licences =
+ __________ €
LA LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT
Fédération Départementale de la Vienne
18 rue de la Brouette du Vinaigrier – CS 80187
05.49.38.37.49
[email protected]
www.ufolep86.org
Total
Total
€
B2 :
A + B1 + B2
__________ €
: ___________