Baby Taekwondo - Mulyo Dojang Rochois

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 – 2017
MULYO DOJANG ROCHOIS
Baby T A E K W O N D O
NOM :
RENOUVELLEMENT DE LICENCE :
PRENOMS :
N° PASSEPORT :
DATE DE NAISSANCE :
Nationalité :
TEL DOMICILE :
TEL PORTABLE 1 :
TEL PORTABLE 2 :
Email (utilisé pour les news et infos site):
SEXE :
ADRESSE :
Nom et prénom des parents :
Remarques Particulières à l’intention des entraîneurs (confidentielles)
Personne à contacter en cas d’urgence + tél :
Autorisation Parentale pour les mineurs
Je soussigné(e), Mme, Mr __________________________________________________
Autorise mon enfant ________________________________________________________
-A pratiquer le Taekwondo
-A pratiquer l’Hapkido
-A
A participer aux rencontres sportives et compétitions
oui - non
oui - non
oui - non
A autoriser les responsables du club,
-A
A prendre toutes décisions en cas d’urgences de soins et d’hospitalisations
-A
A diffuser l’image de mon enfant sur tout support de communication du club
oui - non
oui - non
Fait à ________________________________________, le _________________
_________________Signature
COMMANDE DE DOBOK 2016/ 2017
LE CLUB FERA DES COMMANDES GROUPEES EN SEPTEMBRE ET O
OCTOBRE.
CTOBRE.
POUR TOUTES COMMANDES UNIQUES, IL FAUDRA RAJOUTER 6 € DE FDP
Paiement du Dobok à la commande et règlement à part SVP
TAILLE
PRIX
TTC
100
cm
25 €
110
cm
25 €
120
cm
25€
Cotisations Annuelles (Licence, passeport et cours)
 Pratique BABY T A E K W O N D O
Paiement : chèque ou espèce
………………………….. Enfant de 4 à 6 ans …….............................
170
1 Euros
Horaire Mercredi 14h45 à 15h30 ou 15h30à16h15 (défini avec le professeur)
Remise de 20 euros sur la seconde adhésion et 40 euros sur la troisième.
Documents à fournir :
3 timbres par foyer,
foyer 2 photos d’identités,responsabilité civile
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE à fournir pour la pratique ou certificat médical à
compléter directement sur le passeport
passep
Sportif
Conza Sylvie 06.50.97.87.61
06.50.97.87.61-04.50.46.74.40
04.50.46.74.40 ou Galland Frédéric 06.67.18.68.44