tassement vertébral ostéoporotique

UNIVERSITÉ PARIS VI – FACULTÉ PITIÉ-SALPÉTRIÈRE
Année Universitaire 2002-2003
TASSEMENT VERTÉBRAL OSTÉOPOROTIQUE
PLACE DE LA MÉSOTHÉRAPIE A PROPOS DE 3 CAS
*****
Docteur Philippe ARBAULT
Mémoire pour l’obtention du Diplôme Inter-Universitaire de Mésothérapie
Sous la direction de Monsieur le Professeur Michel PERRIGOT
Mai 2003
TASSEMENT VERTÉBRAL OSTÉOPOROTIQUE
PLACE DE LA MÉSOTHÉRAPIE A PROPOS DE 3 CAS
Docteur Philippe Arbault
PATHOGÉNIE DEFINITION DIAGNOSTIC
C’est une fracture vertébrale fréquente compliquant une ostéoporose. La
douleur dorsale ou dorso-lombaire selon la localisation entraîne souvent une
impotence fonctionnelle importante et un alitement source de complications
et de nouvelle perte osseuse.
Les clichés radiologiques du rachis dorsal ou lombaire de face et de profil
font souvent le diagnostic.
ÉVOLUTION SPONTANÉE
La douleur peut persister de 6 à 12 semaines mais la déformation
vertébrale demeure.
L'ostéoporose avec tassements vertébraux est une maladie évolutive avec
extension progressive des tassements sur le rachis.
TRAITEMENT CLASSIQUE
Il faut lutter contre la douleur pour permettre une reprise rapide de
l'activité et traiter l'ostéoporose.
Repos très bref, antalgiques, calcitonine, + Kinésithérapie.
Traitement curatif du tassement : les Biphosphonates.
Traitement préventif du tassement
Diminution des facteurs de risque
Calcithérapine + vitamine D
Le TSH.
TRAITEMENT MÉSOTHÉRAPIQUE
- Médicaments
Piroxicam, Thiocolchicoside, Lidocaïne à 1%, Buflomédil, Calcitonine,
Hydrosol polyvitaminé.
Matériels à usage unique et désinfection soigneuse.
- Traitement de la phase aigue
1
- Première seringue : lidocaïne pyroxicam calcitonine
- Deuxième seringue : thiocolchicoside lidocaïne hydrosol PV
- Points d'injections : sur 3 étages vertébraux à 1.5 - 0 – 1.5
- Profondeurs et techniques d'injections : Mixtes : nappage + IDPc
- Rythme des séances : J1- J4 - JI5 +/- J30
- Traitement de fond (ostéoporose)
- Une seringue : Buflomédil calcitonine
- Points d'injections : toute la zone dorso-lombaire
- Profondeurs et techniques d'injections : ME
- Rythme des séances : tous les 7 jours pendant 3 mois
ÉTUDE DE TROIS CAS
Nous avons sélectionné trois femmes recrutées en institution présentant
des tassements de T12, L1 et L3.
Il y eu disparition totale des douleurs en 3 à 7 semaines.
La Mésothérapie entraîne très peu d'effets secondaires. Nous pouvons le
vérifier une fois de plus.
Il n’y eu pas de nouveau tassement à J 120.
RÉSULTATS
La mésothérapie apparaît très efficace sur la douleur. Elle semble réduire
la durée d’alitement. Elle entraîne peu d’effets secondaires. Il est toutefois
difficile de conclure sur trois cas !
On peut espérer une non récidive de tassement grâce au traitement de
fond.
DISCUTION
La fracture tassement ostéoporotique est un problème algologique difficile
en raison du cercle vicieux qui peut s'installer (aggravation de l'ostéoporose
par l'immobilité….. etc.).
La mésothérapie grâce à son pouvoir antalgique semble réduire la phase
d’alitement et luterait ainsi sur les complications.
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PLAN
PATHOGÉNIE
DEFINITION
DIAGNOSTIC
ÉVOLUTION SPONTANÉE
TRAITEMENT CLASSIQUE
1 - Traitement symptomatique du tassement
2 - Traitement curatif du tassement
3 - Traitement préventif du tassement
TRAITEMENT MÉSOTHÉRAPIQUE
1 – Médicaments
2 - Matériels
3 - Traitement de la phase aigue
3 - Traitement de fond (ostéoporose)
4 - Traitements associés
ÉTUDE DE TROIS CAS
1 - Madame Fernande P.
2 - Madame Albertine R.
3 - Madame Marie M.
TRAITEMENT DES TROIS CAS
RÉSULTATS
CONLUSIONS
BIBLIOGRAPHIE
1
PATHOGÉNIE
L'ostéoporose est due à une augmentation de la résorption osseuse. La
diminution de la masse osseuse qui la caractérise entraîne une baisse de
la résistance des corps vertébraux aux contraintes de pression verticale.
L'ostéoporose post-ménopausique atteint l'os trabéculaire. Elle est liée à
une carence en œstrogènes, elle touche donc surtout les femmes et se
caractérise par des fractures-tassements des vertèbres et des poignets.
L'ostéoporose avec une atteinte corticale osseuse touche les deux sexes
après 75 ans. Elle est liée au vieillissement et elle est peu hormonodépendante.
DEFINITION
C’est une fracture vertébrale compliquant une ostéoporose (perte des
capacités mécaniques de l'os spongieux).
C’est une fracture très fréquente, mais elle peut aussi traduire une
métastase vertébrale d’un cancer ou un myélome.
Il n’y a pas de tassement ostéoporotique au niveau cervical, ils sont
exceptionnels au dessus de T5. Les premiers tassements surviennent au
niveau de la charnière dorso-lombaire.
Ils sont souvent cunéiformes au niveau dorsal et biconcave au niveau
lombaire.
DIAGNOSTIC
La douleur est déclenchée lors d'un effort de soulèvement ou d'un simple
mouvement ou survient sans facteur déclenchant précis.
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Les douleurs sont dorsales ou dorso-lombaires selon la localisation du
tassement. Elles sont mécaniques, souvent nocturnes et insomniantes.
L'irradiation douloureuse se fait en hémi ceinture ou en ceinture, parfois
accompagnée d'un iléus réflexe.
L'examen constate une impotence fonctionnelle importante, une station
debout difficile, une douleur à la percussion des apophyses épineuses au
niveau de la vertèbre affaissée.
Ces fractures-tassements ne s'accompagnent pratiquement jamais de
compression médullaire: on observe donc très rarement un déficit
neurologique.
- Les clichés radiologiques du rachis dorsal ou lombaire de face et de
profil montrent le niveau du tassement, la déformation des plateaux
vertébraux, la diminution de hauteur d'une vertèbre (supérieure à 20 %
de sa hauteur), le respect du mur postérieur de la vertèbre, des
séquelles de tassements vertébraux anciens et des lésions dystrophiques.
- La mesure de la densité osseuse montre une perte de plus de 30 % de la
masse osseuse.
Malgré le faisceau d'arguments en faveur de l'origine bénigne du
tassement ostéoporotique, il faut rester prudent car on ne peut affirmer
cette nature bénigne ni par les examens biologiques ni par les examens
morphologiques.
ÉVOLUTION SPONTANÉE
La douleur peut persister de 6 à 12 semaines mais la déformation
vertébrale demeure.
Parfois, plusieurs mois plus tard, elle se déplace du site de la fracture
vers un site supérieur ou inférieur, en raison des modifications de la
statique vertébrale et de la nouvelle répartition des contraintes.
L'ostéoporose avec tassements vertébraux est une maladie évolutive
avec extension progressive des tassements sur le rachis surtout les 4
premières années. Le risque de nouveau tassement dans l'année qui suit le
premier tassement est de 84 %.
TRAITEMENT CLASSIQUE
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1 - Traitement symptomatique du tassement
-
Principes :
lutter contre la douleur
reprise rapide de l'activité
traiter l'ostéoporose
1 : Repos (mise en décharge totale par alitement strict en décubitus
dorsal) très bref de quelques jours si la douleur est très intense mais
exiger ensuite une marche quotidienne.
2 : Antalgiques de niveau 1 ou 2 mais si la douleur est difficilement
supportable, ne pas hésiter à prescrire des morphiniques.
3 : Calcitonine (effet antalgique dans cette indication) pendant 15
jours.
4 : Physiothérapie pour son effet antalgique.
5 : Les corsets vertébraux en coutil baleiné sont conseillés, car ils
vont favoriser un lever précoce.
6 : Kinésithérapie et remise en charge rapide afin de prévenir la baisse
de la condition physique et l'accélération de la déperdition osseuse
(marche, natation, etc.).
2 - Traitement curatif du tassement
Il doit être mis en place après un tassement vertébral. Il repose sur
les biphosphonates qui sont des agents antiostéoclastiques, donc
diminuant, la résorption osseuse trabéculaire qui atteint surtout les
vertèbres.
3 - Traitement préventif du tassement
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Il repose sur :
- la diminution des facteurs de risque (sédentarité, malnutrition,
tabagisme)
- l'augmentation de l'apport calcique (supplémentation avec 1 g de
calcium/jour) éventuellement associé à 400 UI/j de vitamine D
pendant quelques mois par ans
- le traitement hormonal de substitution : L'œstrogénothérapie
empêche la perte osseuse même si elle est débutée avec retard, mais
la perte osseuse réapparaît à son arrêt. Le THS peut être prescrit
pendant quelques années sous réserve des contre-indications.
TRAITEMENT MÉSOTHÉRAPIQUE
1 - Médicaments
- AINS:
On utilisera essentiellement le Piroxicam en raison de sa grande
miscibilité aux autres molécules.
- Myorelaxant: Thiocolchicoside
- Lidocaïne 1%
- Vasodilatateur : Buflomédil
- Calcitonine de saumon 100 U
- Complexe vitaminique: Hydrosol polyvitaminé Bon
2 - Matériels
Le matériel utilisé sera à usage unique.
On emploiera des seringues de 5 ml et des aiguilles de 4 x 0,30 mm et
de 13 x 0,30 mm.
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Les ponctures se feront par technique manuelle après désinfection
soigneuse à la BISEPTINE.
3 - Traitement de la phase aigue
• Médicaments
2 mélanges
- Première seringue
- lidocaïne 1% : 1 ampoule
- pyroxicam : 1 ampoule
- calcitonine : 1 ampoule
- Deuxième seringue
- thiocolchicoside : 1 ampoule
- lidocaïne 1% : 1 ampoule
- hydrosol polyvitaminé : 1 ampoule
• Points d'injections
Les points d'injections seront ceux retrouvés à l'examen clinique, en
regard des épineuses selon la méthotologie MPS (0 – 1.5 – 5 - 8 cm)
Nous piquerons les points interépineux et articulaires postérieurs
situés au milieu de la ligne médiane et à 1.5 cm de la ligne médiane. On
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traitera 3 étages : celui du tassement, l’étage supérieur et l’étage
inférieur au tassement.
Nappage large de toute la zone douloureuse : ME.
• Profondeurs et techniques d'injections
- 3-4 mm : Point par point : 0,2 à 0,3 cc par point : IDPc faite avec la
première seringue.
- 1 mm : Mésothérapie épidermique (ME) faite avec la deuxième
seringue.
• Rythme des séances
J1- J4 - JI5 +/- J30
Le rythme dépendra des examens cliniques successifs.
3 - Traitement de fond (ostéoporose)
• Médicaments
- Buflomédil : 1 ampoule
- calcitonine : 1 ampoule
• Points, Profondeurs et techniques d'injections
Nappage large de toute la zone dorso-lombaire en Mésothérapie
épidermique.
• Rythme des séances
Une séance hebdomadaire pendant 3 mois.
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4 : Traitements associés
Antalgiques, mise en décharge,et kinésithérapie.
Calcium et vitamine D3 per os.
ÉTUDE DE TROIS CAS
Nous avons sélectionné trois femmes recrutées en maison de retraite :
1 - Madame Fernande P.
77 ans sans antécédents notables, si ce n’est un AVC spontanément
régressif en quelques semaines, AVC qui explique sa venue en
institution.
Elle a été ménopausée à 53 ans, n’a pas eu de traitement hormonal
substitutif.
Elle est restée active jusqu’à son AVC.
Lors d’un d'un accès de toux, apparition d’une rachialgie aigue très
invalidante, gênant la marche et la position assise, irradiant en hémi
ceinture.
L'examen objective une impotence fonctionnelle importante, une
station debout difficile, une douleur vertébrale localisée accentuées
par la pression et par la percussion de l’apophyse épineuse au niveau du
tassement.
Il n’y a pas de signes neurologiques.
Les douleurs vertébrales conduisent à la radiographie qui met en
évidence un tassement cunéiforme de T12.
2 - Madame Albertine R.
83 ans, qui souffre d’une maladie d’Alzheimer débutante expliquant sa
mise en institution.
Comme antécédents on note une fracture de Pouteau Colles il y a trois,
une HTA modérée.
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Elle a été ménopausée précocement (hystérectomie totale pour
fibrome), mais est restée active : elle marche toujours beaucoup et
fugue souvent.
Lors d’une chute semble t’il,
apparition d’une lombalgie droite
progressive. Au terme de 3 jours, la patiente ne se lève plus.
L'examen retrouve une douleur vertébrale très localisée au niveau
lombaire.
La radiographie montre un tassement cunéiforme de L1.
3 - Madame Marie M.
81 ans, aux antécédents chargés : HTA, insuffisance cardiaque,
insuffisance thyroïdienne, deux prothèses de hanche, gonarthrose
invalidante, et surtout cancer de l’ovaire à 51 ans.
Au cours d’une chute avec son déambulateur, la patiente ressent une
douleur aigue au niveau lombaire.
L'examen trouve une douleur vertébrale très localisée irradiant en
hémi ceinture gauche.
Il n’y a pas de signes neurologiques.
La radiographie standard (face profil) qui met en évidence un
tassement biconcave de L3 et un tassement cunéiforme de T9 connu.
Il se pose le problème de diagnostic différentiel entre 2 diagnostics :
une origine ostéoporotique et une métastase du cancer de l’ovaire.
L’exploration scannographique ultérieure (délai de 20 à 30 jours)
confirmera l’origine ostéoporotique.
*****
Le bilan radiologique standard est souvent suffisant pour évoquer le
caractère bénin d'un tassement récent. La présence d'une ostéolyse
ou d'un effacement d'une corticale, en particulier sur un pédicule
oriente vers une pathologie maligne et doit faire réaliser une
exploration supplémentaire. La TDM, plus rapidement obtenue, va
rechercher cette ostéolyse et une éventuelle extension dans les
parties molles ou réorienter le diagnostique en cas de vide intrasomatique. L'IRM est plus sensible, plus spécifique, en particulier avec
des séquences STIR et après injection de produit de contraste,
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explore un segment rachidien plus étendu mais est souvent longue à
obtenir, sauf si des signes neurologiques apparaissent et doit être
alors réalisée en urgence.
*****
Analyse radiologique d’un tassement vertébral à titre indicatif,
car certains tassements malins peuvent avoir,
au début un aspect très rassurant.
Caractères du
tassement
topographie
localisation
aspect
mur postérieur
corticales
transparence
osseuse
arc postérieur
parties molles
Signes en faveur d'une ostéoporose
siège préférentiel : charnière dorsolombaire
souvent multiples
aspects classiques
(en galette, biconcave, cunéiforme)
pas de recul du mur postérieur
Signes en faveur d'une
étiologie maligne
au dessus de T 5, très suspect
plutôt unique
tassement localisé ou latéralisé
recul du mur postérieur
corticales effacées
corticales respectées
bord antérieur du corps
vertébral
aspect de déminéralisation osseuse
pas de déminéralisation
diffuse
osseuse diffuse
images d'ostéolyse sur l'arc
arc postérieur respecté
postérieur
(pédicule)
pas de tuméfaction ou d'envahissement envahissement des parties
des parties molles
molles
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TRAITEMENT DES TROIS CAS
1 - Madame Fernande P.
Le traitement commença le quatrième jour (J1).
La douleur diminua d’intensité à J5 et l’alitement total fut levé en
moins de 6 jours : la kinésithérapie avec remise en charge pu
commencer au dixième jour du tassement.
Rythme des séances de mésothérapie : J1- J4 - JI5, puis traitement
préventif toutes les semaines.
La douleur céda complètement en 3 semaines.
On notera quelques d’effets secondaires brefs à type de flushes et de
démangeaisons locales pour les IDP.
2 - Madame Albertine R.
Le traitement commença le troisième jour (J1).
La douleur diminua d’intensité à J7 et l’alitement total fut levé en
moins de 8 jours : la kinésithérapie avec remise en charge pu
commencer au douzième jour du tassement.
Rythme des séances de mésothérapie : J1- J4 - JI5 - J30, puis
traitement préventif toutes les semaines.
La douleur céda complètement en 5 semaines.
On notera les mêmes effets secondaires à type de flushes et de
démangeaisons locales pour les IDP.
3 - Madame Marie M.
Le traitement commença le cinquième jour (J1).
La douleur diminua d’intensité à J10 et l’alitement total fut levé au
quinzième jour du tassement : la kinésithérapie avec remise en charge
pu alors débuter.
Rythme des séances de mésothérapie : J1- J4 - JI5 - J30 – J45 puis
traitement préventif toutes les semaines.
Disparition totale de la douleur en 7 semaines.
Persistance de troubles statiques importants du fait des deux
tassements avec apparition de zones douloureuses dorso-lombaires à
distance.
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Aucun effet secondaire n’est noté mis à part, quelques hématomes aux
points d’injections.
RÉSULTATS
Par rapport au traitement classique, la mésothérapie apparaît donc aussi et
peut être plus efficace sur la douleur. Elle semble réduire la durée
d’alitement. Elle entraîne moins d’effets secondaires (quelques flushes et
démangeaisons locales pour les IDP) que la Calcitonine sous cutanée
quotidienne difficilement supportable par certains patients.
Il est toutefois difficile de conclure sur trois cas !
Enfin, on peut espérer une non récidive de tassement grâce au traitement
de fond (absence de récidive à 4 mois pour les 3 patientes).
DISCUTION
La difficulté initiale du traitement réside dans la nécessaire phase
d'immobilisation vertébrale suffisante, malgré les risques de l’alitement.
L'enjeu du traitement antalgique est la réduction du temps d’alitement,
source de complications et de nouvelle perte osseuse.
La fracture tassement ostéoporotique est un problème algologique difficile
en raison du cercle vicieux qui peut s'installer (aggravation de l'ostéoporose
par l'immobilité, transferts des contraintes sur les autres corps
vertébraux, etc.).
La mésothérapie grâce à son pouvoir antalgique semble réduire la phase
d’alitement et luterait ainsi sur les complications.
BIBLIOGRAPHIE
13
Ostéoporose post-ménopausique : mise au point et perspectives
Introduction, amélioration des connaissances épidémiologiques, approche génétique,
diagnostic, identification de formes cliniques, progrès dans la prise en charge.
De J.C Ruiz et C. Cormier, service de rhumatologie de l'hôpital Cochin à Paris. Site de la
Société française d'ostéodensitométrie, 2001, 6 p.
http://www.sofoc.org/Public/Osteoporose2001.pdf
L’ostéoporose : épidémiologie, clinique et approches thérapeutiques
A. Fontana, P. D. Delmas, médecine/sciences, 2001, 9 p.
Les complications de l'ostéoporose, étiologie et facteurs de risques, prise en charge
thérapeutique.
http://www.edk.fr/ms/pdf_12/1297.pdf
Ostéoporose : stratégies de prévention et de traitement
Données biologiques, évaluations cliniques, données épidémiologiques et socio-économiques,
facteurs de risques, stratégies de traitement et de prévention, synthèse.
Expertise collective de l'Inserm, 1996.
http://dicdoc.kb.inserm.fr:2010/basisrapports/osteo.html
Physiopathologie de l’ostéoporose
Définition et données épidémiologiques, évolution de la masse osseuse au cours de la vie,
classification des ostéoporoses, facteurs déterminant le pic de masse osseuse,
physiopathologie de l’ostéoporose primitive.
Cours du Dr. M.H. Lafage-Proust, université de St-Etienne, sept. 2001.
http://www.univ-st-etienne.fr/facmed/finit/mhlafag/p2lafage/fisiopat.htm
L'ostéoporose
Epidémiologie, physiopathologie, symptomatologie clinique, signes radiologiques,
ostéodensitométrie, signes biologiques, facteurs de risque, traitement,
Cours de P. J. Meunier, université de Lyon, août 1997.
http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Rhumatologie/Rhumatologie-18.html
L'ostéoporose
Introduction, ce qu'il faut faire devant une ostéoporose, bilan à effectuer devant une
ostéoporose, absorptiométrie biphotonique, conduite pratique devant une ostéoporose,
prévention et traitement de l'ostéoporose.
Cours de l'université de Grenoble, Pr R. Juvin, novembre 1998.
http://www-sante.ujfgrenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/rhum097/rhum097.htm
Résumés des interventions du congrès mondial sur l'ostéoporose
Ce congrès qui s'est tenu du 10 au 14 mai 2002 a été organisé par la Fondation Internationale
pour l'ostéoporose.
http://www.iofcongress.org/press_center.php
Ostéoporose : vaincre l'indifférence
Résumés des interventions faites dans le cadre du Medec qui s'est tenu en mars 2002. Mise
au point des connaissances sur les données épidémiologiques, le diagnostic, la prise en charge
14
de la maladie et la place du généraliste ainsi que sur l'ostéoporose masculine.
http://www.lemedec.com/html/programme/abstract2.cfm?idt=816
L'ostéoporose : un enjeu majeur pour les années à venir
Epidémiologie des fractures, nouvelle définition de l'ostéoporose, les facteurs de risque, le
traitement, bibliographie.
Pr M.C. De Vernejoul, Clinique de Rhumatologie et INSERM U349, Hôpital Lariboisière, Paris.
Document en ligne sur le site du Centre Evian pour l'eau - CEPE.
http://www.centre-evian.com/fondDoc/dos-science/9992.html
L'ostéoporose - Fiche pratique pour le diagnotic
Introduction (les fractures ostéoporotiques, localisation, causes...), devant une ostéoporose
(éliminer une autre causes, rechercher une étiologie à l’ostéoporose...), bilan à effectuer
devant une ostéoporose (interrogatoire, l'examen clinique), Absorptiométrie Biphotonique
(principe, interprétation des résultats...), conduite pratique devant une ostéoporose
(dépistage), puis prévention et traitement de l'ostéoporose.
Par le Pr R. Juvin, document issu du Corpus Médical du site de la Faculté de Médecine de
Grenoble.
http://www-sante.ujfgrenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/rhum097/rhum097.htm
Après un bref rappel sur les différentes formes d'ostéoporoses, un listing complet des
traitements existants et à venir de l'ostéoporose : les sels de fluor, le traitement par calcium
et vitamine D, le traitement hormonal, les calcitonines substitutif, les diphosphonates, les
statines, S.E.R.M., ...
http://www.esculape.com/fmc/osteoporose.html
La Mésothérapie en Médecine Générale
par le Dr LE COZ . Ed Masson.
La Mésothérapie ponctuelle systématisée
par le Dr MREJEN Ed Mediffusion.
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