A05 - Douleurs thoraciques

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A05 - Douleurs thoraciques
Type même de l'urgence, elles sont centrées par les syndromes coronariens aigus
(SCA), qui regroupent l'infarctus du myocarde et l'angor instable. Il convient en effet
d'éliminer en première intention un SCA.
La problématique se concentre sur plusieurs points importants.
• Les symptômes cliniques peuvent être atypiques et volontiers intriqués.
• L'électrocardiogramme est idéalement enregistré en crise douloureuse et
comparé à un tracé antérieur de référence.
• Le test à la trinitrine s'impose si la douleur est encore présente. Un ECG
avant et après trinitrine est indispensable.
• La répétition de l'ECG est systématique devant un tracé initial considéré
comme normal, de même que le dosage de la troponine.
• La présence de signes de gravité (marbrures, hypotension, troubles de
conscience, oligurie) traduit une origine cardio-vasculaire.
Au cours de l'infarctus du myocarde, l'ECG précoce n'est pas toujours caractéristique :
en effet, le tracé peut-être anormal mais aspécifique et peut même être normal. Dans les
cas typiques, il existe un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations
concordantes. Ceci signe une ischémie transmurale en rapport avec une occlusion
coronaire aiguë.
Dans l'angor instable, une dépression du segment ST > 1 mm dans deux dérivations
contiguës ou plus est très évocatrice, au même titre qu'une inversion de l'onde T dans
les dérivations avec onde R prédominante. Des épisodes de bloc de branche gauche
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transitoire peuvent survenir pendant les épisodes ischémiques. Un ECG totalement
normal n'exclut pas le diagnostic, ce qui s'observe dans au moins 5% des cas. Les
anomalies avec image en miroir sont d'origine coronarienne. Toute variation rapide du
segment ST ou de l'onde T évoque une origine coronarienne en l’absence d'anomalie
métabolique et de trouble conductif. Le tableau 1 schématise la conduite à tenir devant
une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu.
Les autres causes cardiovasculaires sont représentées par ordre de fréquence par
l'embolie pulmonaire, la péricardite aiguë, la dissection aortique et la fissuration ou
rupture d'anévrisme thoracique.
Les autres étiologies des douleurs thoraciques aiguës ne se discutent qu'après
l'exclusion d'une cause cardiovasculaire. Parmi celles-ci on trouve les douleurs
pleurales (pleurite, pneumothorax), les douleurs pariétales (fracture de côte, syndrome
de Tietze) les douleurs oesophagiennes (œsophagite ulcérée, spasme œsophagien), les
douleurs projetées d'origine abdominale (pathologie hépatique).
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T1 : Conduite à tenir devant une douleur thoracique aiguë
Interrogatoire
• douleur
• terrain, facteurs de
risque CV
• contexte
Examen clinique
• CV +++
test TNT
• complet
• signes de gravité
IDM
Fréquence
+++
Douleur
Angor
prolongé
signes
associés
signes
de gravité
Contexte
ECG
Biologie
autre
autre
Diagnostic
Traitement
+++
+++
Angor de
latéralisée
repos, de novo,
crescendo,
douleurs
atypiques
choc, troubles
du rythme
Récurrence
troponine
troubles du
rythme
athérosclérose athérosclérose
facteurs de
facteurs de
risque
risque
sus-décalage ST Sous-décalageST
>1 mm
>1 mm
2 dérivations
Inversion ondeT
contiguës
BBG transitoire
ETT
+/- facile
urgence
recanalisation
Examens orientés
• gaz du sang,
D. dimères
• écho-Doppler
M. Inf.
• ETT/ETO
Angor instable
digestifs,
vagaux
enzymes
Bilan initial
• ECG
• Troponine,
myoglobine,CKMB...
• RP
dyspnée,
frottement
cyanose, TVP Épanchement
pleural (+/-)
cœur
Tamponnade
pulmonaire
aigu
Maladie T E
facteur
déclenchant
tachycardie,
BBD
transitoire, S 1
Q3
enzymes à h0 Gazométrie
+ 4e ou 6e h
D. dimères
Valeur
diagnostique
pronostique
écho-Doppler
TDM (++)
scintigraphie (+)
Difficile
Difficile
Urgence
HBPM
tt médical
©
++
inspiration
antéflexion
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+
Transfixiante
migratrice
rachidienne
I. aortique
asymétrie et diminution des pouls
Choc, AVC...
Viral
HTA
Hérédité
troubles
repolarisation
diffus
concordants
sans miroir
enzymes
normaux
Aspécifique
enzymes
normaux
RP,
ETT
RP, ETT
ETO, TDM +++
+/- facile
Aspirine
AINS
Difficile
Fonction du
siège
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Le tableau 2 décrit la conduite à tenir face à une douleur thoracique d'origine
cardiovasculaire.
T2 - Suspicion de syndrome coronarien aigu
Examen clinique
ECG
Biologie
Sus-décalage persistant de ST
Absence de sus-décalage persistant de ST
Aspirine ou clopidogrel
Nitrés
Bêtabloquants
Héparine
Thrombolyse
ou
Angioplastie
Troponine élevée et/ou
Troponine normale
à l’admission
et 12 h plus tard
ischémie récurrente,
instabilité hémodynamique,
angor instable précoce
post-IDM
ECG d’effort
avant ou après la sortie
Antagoniste des GP IIb/IIIa
Coronarographie
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