INTERNATIONAL ICE HOCKEY SPINAL INJURY SURVEY

INTERNATIONAL ICE HOCKEY SPINAL INJURY SURVEY
st
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For injuries between January 1 , 2012 and December 31 , 2013.
Conducted by Parachute (formerly ThinkFirst Canada)
A major injury includes any fracture
or dislocation of the spine of an ice
hockey player, with or without injury
to the spinal cord or nerve roots. This
includes both injuries with and without
a permanent neurologic deficit. Minor
neck sprains and strains are excluded.
Disc herniations are included. Please
indicate if you have:


NO CASES TO REPORT
I HAVE THE FOLLOWING
CASES TO REPORT
Reporting Doctor’s Information
Name: ___________________________
Hospital:_________________________
Specialty (check all that apply):
□ Ortho
□ Neuro
□ Sport Medicine
□ PM&R
□ Other (please specify):__________
Telephone number:_________________
Fax number:______________________
Email:___________________________
Postal address:____________________
Country:_________________________
Profile of Injured Player
Age:________ Gender: M / F
Injury date: ___ /____ / ___
(DD/MM/YY)
League & Team:___________________
Position:
Goal: ____ Defense:____ Forward:____
Geographical Location of Injury
City / Town:______________________
Province / State:___________________
Country:_________________________
Type of Game




Organized
Practice
Tryout
Unstructured / Shinny
Impacted With:






Boards
Other players
Ice
Goal post
Other (specify):______________
Unknown

Wearing a helmet
Wearing a face mask
 Full shield
 Half Shield
Wearing a mouth guard
Vertebral Damage





No bony injury
Fracture only
Dislocation only
Fracture-dislocation (includes burst)
Disc herniation
Vertebral level of injury: _______
Indicate location with an “X”
Offensive Zone
2
1
1
3
Neurological Deficit
Below Injury Level








No neurologic deficit
Nerve root injury only
Transient sensory loss
Cord concussion (transient paralysis)
Complete motor loss
Complete sensory loss
Incomplete motor loss
Incomplete sensory loss
4
5
6
7
9
9
8
Position of Neck




Flexed
Extended
Neutral
Unknown
Mode of Injury






Slide
Pushed, checked
Pushed, checked from behind
Tripped by player
Tripped on ice
Unknown
Associated Head Injury











None
Concussion
Repeat concussion
Skull fracture
Brain contusion / laceration
Subdural / extradural / SAH
Prolonged coma
Hemiparesis
Hemiplegia
Intellectual impairment
Other (please specify):
___________________________
___________________________
Equipment


On-ice Location of Injury
Outcome/Other
Defensive Zone
Thank you for your cooperation!
Please return this form to Dr. Charles Tator
or complete the survey link provided
http://icehockeyspinalsurveyenglish.questionpro.com
Please note that all information provided
will be held in strict confidence and will be
kept in a locked filing cabinet and a
password protected computer.
For inquiries, please contact:
Dr. Charles H. Tator
Toronto Western Hospital
399 Bathurst St., 4W-422
Toronto, ON M5T 2S8
Tel: (416) 603-5889
Fax: (416) 603-5298
Email: [email protected]
or
Email:
[email protected]
Sponsored by:
Survived: YES / NO
Approximate length of acute hospital stay:
________________________________
Was this injury preventable: YES / NO
If yes, how?
_______________________________
_______________________________
Other contributors to the registry and
survey
include
the
Foster
Hewitt
Foundation and Hockey Canada.
Was the patient treated as a suspected
spinal injury at the scene? YES / NO
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Please return the questionnaire by June 1 , 2014 whether or not you have seen a case. All responses, with or
without cases to report are important to ensure the validity of the survey.
SONDAGE INTERNATIONAL SUR LES BLESSURES
À LA COLONNE VERTÉBRALE
er
Pour des blessures subies au hockey sur glace entre le 1 janvier 2012 et le 31 décembre 2013
À l’initiative de Parachute (anciennement Pensez d’abord Canada)
Une blessure majeure comprend toute fracture ou
dislocation de la colonne vertébrale d’un (e)
joueur (euse) de hockey, avec ou sans dommage à
la moelle épinière ou aux racines nerveuses. Ceci
inclut les blessures avec ou sans déficit
neurologique permanent. Les entorses cervicales
mineures sont exclues. Les hernies discales sont
incluses. Veuillez s’il y a lieu cocher ci-dessous.


Impact avec:






JE N’AI AUCUN CAS À SIGNALER
J’AI LE CAS SUIVANT À RAPPORTER
Bande
Joueur (s)
Glace
Poteau du but
Autre (spécifiez):_________________
Inconnu








Aucun déficit neurologique
Trauma radiculaire seulement
Perte de sensation transitoire
Commotion spinale (paralysie
transitoire)
Perte motrice complète
Perte sensorielle complète
Perte motrice partielle
Perte sensorielle partielle
Flexion
Extension
Neutre
Inconnue
Mode du traumatisme
Âge :________ Sexe : M / F
Date de la blessure: ___ /____ / ___
J/ M/ A
Ligue & Équipe :_______________________
Position :
Gardien :_____ Défense :_____Avant :_____






Glissade
Poussé (e), mise-en-échec
Poussé (e), mise en échec par derrière
Chute causée par un autre joueur
Chute accidentelle sur la glace
Inconnu
Lieu de l’accident
Ville :_________________________________
Province / État :________________________
Pays :________________________________
Type de partie
Organisée
Pratique
Éliminatoires
Libre

Dommage à la colonne vertébrale





Traumatisme crânien associé










Équipement

Site de l’accident
Aucune blessure osseuse
Fracture seulement
Luxation seulement
Fracture-luxation (incluant éclatement)
Hernie discale
Niveau Vertébral de la Blessure:______
Zone offensive
2
1
Aucun
Commotion
Commotion répétée
Fracture du crâne
Contusion / lacération cérébrale
Hémorragie sous-durale / épidurale /
sous-arachnoidienne
Coma prolongé
Hémiparésie
Hémiplégie
Déficit intellectuel
Autre (spécifiez):
________________________________
________________________________
__
Évolution / Autre
Survie: OUI / NON
Période d’hospitalisation active
approximative:_______________________
er
1
3
4
5
Position du cou
Profil du (de la) Joueur (euse) Blessé (e)
Portait un casque
Portait un protège-visage
 Complet
 Mi-visage
Portait un protège-dents
Le traitement initial visait-il un traumatisme
médullaire possible? OUI / NON
Indiquez le lieu avec un « X »




Nom: ________________________________
Hôpital:_______________________________
Spécialité (cocher toutes les réponses qui
s’appliquent):
□ Ortho
□ Neuro
□ Médecine sportive
□ Médecine physique et de réadaptation
□ Autre (veuillez spécifier):___________
Téléphone: ____________________________
Télécopieur:___________________________
Courriel:______________________________
Adresse postale:________________________
Pays:________________________________


Cette blessure était-elle évitable:
OUI / NON
Si oui, comment? ____________________
__________________________________
Déficit neurologique
(sous le niveau de la blessure)
Informations sur le médecin




Évolution / Autre (suite)
6
7
9
9
8
Zone défensive
Merci de votre collaboration!
Veuillez retourner ce formulaire au Dr.
Charles Tator ou remplir le sondage en
ligne fourni http://icehockeyspinalsurveyfrench.questionpro.com. Veuillez prendre
note que les informations fournies sont
strictement confidentielles et seront
conservées dans un classeur verrouillé et un
ordinateur protégé par un mot de passe.
Demande de renseignements:
Dr. Charles H. Tator
Toronto Western Hospital
399, rue Bathurst, 4W-422
Toronto (ON) M5T 2S8
Téléphone : (416) 603-5889
Télécopieur : (416) 603-5298
Courriel : [email protected]
Ou envoyer un courriel à l’adresse :
[email protected]
Commandité par :
Les autres
collaborateurs au
registre et au
sondage
comprennent la
fondation Foster Hewitt et Hockey
Canada.
Prière de nous retourner ce questionnaire avant le 1 juin 2014, que vous ayez ou non un cas à signaler. Toutes
les réponses seront prises en compte pour assurer la validité du sondage.