Réservé au club mouvallois de judo jujitsu Passeport Certificat


Réservé
au
club
mouvallois
de
judo
jujitsu
Passeport

Certificat

Prise
de
photos

Adhésion

Décharge

Licence

Nom
(enfant)
……………………..……………………..
Prénom
………………..…………...………………
Né(e)
le
……………………..……………….
Nom
(parents
si
séparés)
...............................................
Prénom
.................................................
Adresse
……………………………………………………………………………………………………
Tél
fixe
…………………………………..…………………..
Code
postal
…………………..……………..
Commune
………………….……………………
Portable
………………………………………………………
Adresse
e‐mail
………………………………………………………….@................................................
Profession
père
………………………………………………
Profession
mère
……………………………….……………………………………...
Grade
……………...……….
Passeport

Catégorie
……………………………….
Cours
du
Lu
Mar
Mer
Jeu
Autorisation
–
Décharge‐
Certificat
médical
‐
J'autorise
les
représentants
du
club
sportif
auquel
j’adhère
mon
enfant
ou
moi
même
à
prendre,
en
cas
d’accident,
toute
décision
d’ordre
médical
ou
chirurgical,
‐
Dégage
le
club
de
judo
de
toute
responsabilité
en
cas
de
transport
(accompagnement
à
une
compétition,
à
une
manifestation
sportive
ou
festive,
un
stage…),
‐
Accepte
le
règlement
intérieur
du
club
(à
demander
auprès
des
membres
du
comité
directeur)
‐
Je
déclare
être
avoir
été
informé(e)
de
l’obligation
qui
m’était
faite
de
fournir
un
certificat
médical
attestant
de
mon
aptitude
ou
celle
des
mes
enfants
à
la
pratique
du
Judo
Jujitsu
Taïso.
En
l’absence
de
ce
certificat,
je
décharge
et
libère
de
toute
responsabilité
l’association
dite
«
Club
Mouvallois
de
Judo
jujitsu
taïso»
en
rapport
à
ma
participation
ou
celle
des
mes
enfants
à
ces
activités
en
cas
d’accident
de
quelque
nature
que
ce
soit
ou
de
dommages
sans
aucune
exception
pendant
un
délai
de
1
mois
à
compter
de
la
signature
de
ce
document
après
quoi
je
m’engage
à
fournir
un
certificat
médical
d’aptitude
à
la
pratique
du
sport
concerné.
Le
club
se
donne
le
droit
de
refuser
toute
personne
n'ayant
pas
fournie
son
certificat
médical
au
bout
de
3
séances.
Droit
à
l’image
J'autorise
le
club
à
diffuser
nom,
prénom
et
photos
du
licencié
et
à
les
publier
dans
le
journal
local,
dans
les
archives,
dans
la
presse,
sur
tout
support
vidéo
ou
cdrom,
sur
le
calendrier
annuel
destiné
à
la
vente,
sur
le
site
internet
du
club
(www.judo‐mouvaux.fr)
qui
auront
été
prises
dans
le
cadre
d’entraînements,
de
compétitions
ou
toutes
autres
manifestations
sportives
(article
9
du
code
civil)
Je
soussigné(e)
…………………………………………………………….
,
moi
même,
ou
agissant
en
qualité
de
père,
mère,
tuteur
ou
représentant
légal
(rayer
les
mentions
inutiles)
avoir
pris
connaissance
de
ce
document
et
d'en
accepter
les
clauses
suivantes
:

Autorisation‐Décharge‐Certificat
médical

Droit
à
l’image
Fait
à
…………………………………………,
le
……………………………………………..
Signature