demande autorisation travaux voie publique - Ottignies-Louvain

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAUX SUR LA VOIE PUBLIQUE
DEMANDEUR
Nom (ou raison sociale) : .........................................................................................................................................
Adresse : …………..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Responsable : ........................................... Téléphone : ................................... Télécopie : ......................................
CADRE A REMPLIR EN CAS DE GRANDE INTERVENTION ET A ENVOYER A L’ADMINISTRATION
COMMUNALE AU MOINS ….. JOURS AVANT DEBUT DES TRAVAUX*
NATURE ET LOCALISATION DES TRAVAUX
Nature : .................................................................................................................................................................
Lieux précis : ....................................................................................................................................................
Date (approximative) de début :………………………………………………….
Date (approximative) de fin
:…………………………………………………
Emprise du chantier : n° voirie.......................................................... au n° de voirie…………...................................
Coté concerné:
Coté pair
Coté impair
Largeur de la chaussée : ............................................................ ml
Longueur totale concernée : ....................................................... ml
Largeur minimale de chaussée restant disponible : ................... ml
Tranchée longitudinale
Tranchée transversale
Longueur de tranchée à maintenir ouverte : .............................. ml
Largeur moyenne de la tranchée : ............................................. ml
INCIDENCE SUR LE DOMAINE PUBLIC
En trottoir
En accotement
En ½ voirie
En voirie
En ce qui concerne la circulation, veuillez remplir la partie correspondante aux modalités de circulation dans
le cadre suivant au verso
PIÈCES À JOINDRE :
Plan de situation
Plan des travaux
Plan de signalisation
Plan de déviation (le cas échéant)
Si nécessaire une note descriptive du chantier et de son phasage
Une copie des demandes de coordination effectuées auprès des autres impétrants
Sur les plans devront mentionner les éléments suivants :
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Le nom des voies publiques ;
La numérotation communale des immeubles ;
La délimitation des composantes de la voirie, notamment les trottoirs, les aires de stationnements, les
bermes, les ilots et les pistes ou bandes cyclables ;
La signalisation routière alimentée en électricité ;
L’éclairage public ;
Le mobilier urbain ;
Les arbres
Les ouvrages d’art en sous-sol ;
Une copie des demandes de coordination effectuées auprès des autres impétrants
* Grande intervention : Il s’agit - des ouvertures de tranchée en voirie - des ouvertures de plus de 10m de
longueur en trottoir, accotement et zone piétonne - des ouvertures gênant fortement la circulation - des
poses d’installations hors sol (exemple boitier électrique)
** Petite intervention : Il s’agit - des ouvertures de tranchée de moins de 10m de longueur en trottoir,
accotement ou zone piétonne ne gênant pas fortement la circulation - des échafaudages - des containers
CADRE A REMPLIR EN CAS DE PETITE INTERVENTION** OU APRES AUTORISATION DU COLLEGE
COMMUNAL POUR LES GRANDES INTERVENTIONS*
Ce document est à envoyer au Service Mobilité de la Police d’Ottignies -Louvain-la-Neuve 15 jours ouvrables
avant début des travaux pour les grandes interventions* et 5 jours ouvrables pour les petites interventions**
EXÉCUTANT
Nom (ou raison sociale) : ........................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Responsable : ..............................................................................................
Téléphone : ................................... Télécopie : .......................................... GSM :………………..……………………
TYPE D’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC :
ECHAFAUDAGE
PALISSADE
Tubulaire
Volant
avec scellement au sol
Pont
Roulant
sans scellement au sol
Console
+ Platelage
STATIONNEMENT
Containeur
Véhicule
Matériaux
Centrale à béton
Local préfabriqué
Echelle
MODALITES DE CIRCULATION
Maintien intégral (pas de gêne)
Sens alterné par signalisation B19, B21
Mise en sens unique
Sens alterné par feux : de jour* / de nuit* / jour et nuit*
Arrêt de toute circulation
Sens alterné par pilotage manuel
Stationnement interdit : rue …………………………………………………………du n° ………au n°……….
Déviation par :.........................................................................................................................................................
PÉRIODE D'EXÉCUTION DES TRAVAUX
Date de début des travaux : Le ............................ à ......................... heures
Date de fin des travaux
: Le ............................ à ......................... heures
SUSPENSION DE CHANTIER AVEC RÉTABLISSEMENT INTÉGRAL
Tous les jours de ................. heures au lendemain matin ................. heures
Chaque fin de semaine du vendredi* / samedi* ................. heures au lundi matin ................. heures
Autre suspensions : ................................................................................................................................................
Pas de rétablissement - JUSTIFICATION : ............................................................................................................
PIÈCES À JOINDRE POUR LES GRANDES INTERVENTIONS:
Autorisation d’ouverture délivrée par la Ville d’Ottignies-Louvain-la-Neuve
Plan de signalisation
Plan de déviation (le cas échéant)
Fait à : ...................................... Le : ........................
Titre du signataire de la demande
Signature du demandeur