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M a g a z i n e d e l’ O r g a n i s atio n Natio n a l e d e s S y n d i c at s d ’ I n fi r mie r s Li b é r a u x
Dossier
Une rentrée sous
pression !
A lire
dans
ce numéro
p4-5
N° 158 Sept. 2014
L’onsil auditionnée
par la Cour des comptes
p6-7
Le remplacement
d’une infirmière libérale
p12-13
Conventionnement :
Quid de notre avenir ?
www.onsil.fr
4, rue Alaric II - 31000 Toulouse - Tél. 05 62 30 00 78 - Fax 05 61 22 70 30 - E-mail : [email protected]
éditorial
L’été est arrivé à son terme, mais il ne sera pas un doux souvenir pour certains d’entre nous !
Eté meurtrier à Strasbourg, et agression sévère à Toulouse pour deux de nos collègues
libérales.
L’Onsil s’inquiète et interpelle les autorités de tutelle quant à la survenue récurrente de
mise en danger des infirmiers à domicile dans l’exercice de leur métier.
La solitude des professionnels et leur incapacité à exercer leur droit de retrait quand ils se
sentent menacés, sont deux sujets qui nous interpellent et nous concernent tous.
L’Onsil adresse ses pensées émues aux strasbourgeois et aux toulousains victimes de ces
faits tragiques.
par Béatrice Galvan
Présidente
Le magazine de l’Organisation Nationale des
Syndicats d’Infirmiers Libéraux
N°158 - Septembre 2014
Directrice de la publication : Béatrice Galvan
Rédactrice en chef : Isabelle Rios
Comité de rédaction : tous les adhérents
Rédaction et régie publicitaire : Onsil
4, rue Alaric II - 31000 Toulouse
Tél. 05 62 30 00 78 - Fax 05 61 22 70 30
Mail : [email protected]
Web : www.onsil.fr
Prix au numéro: 8 e
Design graphique : www.junglecactus.fr
Impression : Escourbiac
Dépôt légal à parution
N° ISSN : 2267-6066
Tous les textes cités dans le journal font l’objet d’un supplément
électronique sur : www.onsil.fr
Pour l’Onsil été sous pression.
Pression dans le suivi des dossiers préoccupants pour la profession, son avenir, sa pérennité.
En effet, plusieurs dossiers sont en cours de négociation et travail au sein du Ministère de
tutelle et l’UNCAM.
Je veux parler notamment des négociations sur la coordination des soins de proximité avec
les ACI/ACIP. Ce sont des négociations conventionnelles pluri-professionnelles qui permettront la signature d’un avenant à l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) entre l’Assurance
Maladie et l’UNPS. L’objectif de cet avenant est de mettre en place un cadre à la coordination des soins de ville et à la relation ville-hôpital. Dans ce journal, vous trouverez un article
détaillant tout l’historique de ces négociations, ainsi que les enjeux pour notre profession.
Le sujet de la refonte de la DSI, commencée il y a quelques années, est également un sujet
de préoccupation et de travail pour l’Onsil. Les réunions se succèdent, et jusqu’à ce jour,
celles-ci n’ont toujours pas abouti. Nous pouvons logiquement nous demander quelles sont
les motivations profondes de l’UNCAM, ainsi que ses buts inavoués.
Autre but inavoué par les tutelles, mais bien présent pour les infirmières : leur volonté,
tout juste déguisée, de vouloir intégrer les libéraux dans des réseaux, maisons de soins
pluridisciplinaires et autres structures. Volonté qui risque de nous mener tout droit vers le
salariat.
Néanmoins, la bonne nouvelle de la rentrée sera sûrement l’aboutissement des
négociations sur les nouveaux forfaits perfusions, dont nous espérons la publication
prochaine au Journal officiel.
Il aura fallu attendre et travailler quatre ans pour arriver à ces résultats positifs pour la
profession.
Le prochain chantier de travail avec la CNAM portera sur les pansements. Ces actes
techniques ont considérablement évolué ces dernières années alors que notre
Nomenclature est complètement obsolète, aussi bien dans le libellé des actes que dans
leur cotation.
L’Onsil désire associer à ce travail tous ses adhérents, infirmiers de terrain.
Vous pouvez commencer à réfléchir sur ce thème et nous vous communiquerons
prochainement la méthode de travail que nous adopterons.
Comme vous avez pu le constater à la réception de ce journal, l’Onsil a souhaité rajeunir
et moderniser sa communication en adoptant un format de magazine plus dynamique et
un nouveau graphisme. L’Onsil vous en souhaite bonne lecture, ainsi qu’une très bonne
rentrée 2014 !
Agenda
Septembre
16 -CNAMT : Réunion parcours à l’installation
19 -CNAMTS, 10h-12h :
Groupe de travail Parcours «installation infirmier»
23 -Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des
femmes : lancement de la prochaine campagne de vaccination
contre la grippe saisonnière
16 -CNAMTS : Négociation Soins de Proximité ACI.
CNAMTS : Réunion du comité scientifique sophia
Glossaire
octobre
02 - CNPS : journée de rentrée
03 - CNPS : journée de rentrée
06 - Onsil : CA Paris
07 - CNAMTS, 14h : Groupe de travail DSI
09 - OGDPC : Conseil de surveillance
novembre
20 - CNPS : Conseil d’administration
25 - CNAMTS, 14h : Groupe de travail DSI
CNPS :
Centre National des Professions
libérales de Santé
CNAMTS :
Caisse nationale de l’assurance
maladie des travailleurs salariés
OGDPC :
Organisme gestionnaire du
développement professionnel
continu
N° 158 - Septembre 2014
dossier
Infirmier !
Un métier dangereux...
Tous les risques encourus par les infirmiers sont-ils inhérents à la profession ?
Ne pourrions-nous pas limiter les risques ? La notion de devoir ne tombe-t-elle
pas face au risque vital ?
T
ous les risques encourus par les
infirmiers sont-ils inhérents à la
profession ? Ne pourrions-nous
pas limiter les risques ? La notion de devoir ne tombe-t-elle pas face au risque
vital ?
Nous savons bien que nous travaillons
avec des risques de contamination et
notre formation nous apprend à les limiter, mais avons-nous tous les éléments
en main ?
À chaque injection, nous essayons de
ne pas nous piquer avec des aiguilles
souillées, nous avons des méthodes :
nous ne remettons pas les fourreaux
aux aiguilles, mais nous les jetons directement dans nos boîtes qui seront
incinérées, mais... le risque existe tout
de même. Chaque année, nous nous piquons tous après avoir piqué un patient !
Mais si nous avions accès au DMP, nous
saurions que chez ce monsieur, nous
devons particulièrement être prudents
puisqu’il est atteint du SIDA ou chez
cette dame qui a une hépatite virale...
Ce même dossier partagé pourrait nous
être utile quand nous sommes appelés
chez un nouveau patient : si nous savons qu’il a un suivi psychiatrique, nous
pourrions être plus vigilants et garder
toujours la possibilité de fuir en cas de
crise, laissant le trajet vers la sortie toujours libre. Grâce à ce DMP, notre collègue retrouvée morte dans le coffre de
sa propre voiture, il y a quelques années,
assassinée par son nouveau client, serait peut-être encore en vie. J’avais été
choqué car, dans cette même période,
un policier aussi était mort en service :
triste série... Pour le policier, le Ministre
et son staff s’étaient déplacés. Pour l’infirmière libérale : personne. Même dans
la mort, l’infirmière reste peu de chose.
Récemment, à Strasbourg, une infirmière libérale a été assassinée. Là encore, pas de Ministre. Elle ne travaillait
pas dans une zone sensible, c’était juste
une collègue qui faisait son métier, un
peu seule… Notre métier est un métier
solitaire. Même en cabinet de groupe,
nous ne prenons pas toujours le temps
de partager nos inquiétudes. Elle sentait peut-être qu’un danger la guettait,
mais elle pensait ne pas avoir le choix :
elle avait un devoir à accomplir. Alors,
rappelons-nous que nous avons un droit
de retrait. Si nous sentons que nous
sommes en danger chez un patient,
que, retourner chez lui pourrait mettre
notre vie en danger, si nous sentons
l’urgence de ne plus se rendre chez
une personne, nous pouvons passer
déposer « une main courante » à la
gendarmerie ou au commissariat dont
notre ville dépend. Là, nous expliquerons au représentant de l’ordre public
que nous avons peur de continuer les
soins chez telle personne et que, pour
les raisons suivantes, nous interrompons immédiatement les soins. Nous
envoyons rapidement, le lendemain,
une lettre recommandée motivée avec
accusé de réception à la personne
concernée et conformément à l’Art.
R4312-41 du Code de la santé publique,
lui remettons la liste départementale
des infirmiers et infirmières. Personne
ne peut nous reprocher d’avoir peur.
Les agressions verbales sont monnaie
courante avec une patientèle de plus
en plus exigeante. Nous devenons des
prestataires de services corvéables à
merci. Combien d’horaires devons-nous
modifier pour que notre pansement
n’empêche pas la patiente de se rendre
chez son coiffeur indisponible à un autre
moment.
Et puis, bien sûr, nos emplois du temps
sont élastiques : nous sommes dans les
rues dès 05h30 ou 06h et jusqu’à 21h ou
22h et souvent appelés à sortir dans la
solitude et les dangers de la nuit. Parfois,
les pharmacies sont sécurisées mais
nous, nous allons « à découvert »…
Alors, des risques ? Oui… Mais nous
savons les maîtriser, nous l’avons appris. Certains risques pourraient aussi
être réduits grâce au DMP qui permettrait d’anticiper. Face au danger imminent, la possibilité d’engager notre
droit de retrait. Et puis messieurs les
Ministres, quand notre profession est
assassinée, rappelez à la population
que nous sommes importants.
Bernard Gallifet, Trésorier
2
N° 158 - Septembre 2014
Le point sur
Démarche de Soins Infirmiers en mutation
Euthanasie ou Ebola
Doit-on euthanasier la DSI ou bien aller dans le sens de la CNAMTS et laisser
se propager les soins au rabais comme Ebola en Afrique de l’Ouest ?
D
epuis quelques années, nos
représentants en Commission Paritaire Nationale (CPN)
demandent une simplification de la
Démarche de Soins Infirmiers (DSI),
compte tenu du nombre croissant de
litiges dus à une interprétation différente selon les infirmières, et surtout
selon certaines CPAM qui en effectuent
cette interprétation à la lettre voire... à
la minute. Il nous semblait donc urgent
de nous mettre autour de la table pour
travailler sur une refonte totale.
Après maintes demandes, un groupe de
travail a enfin commencé à se réunir.
à ce jour, cinq réunions de travail sur ce
thème. Suite aux propositions des syndicats et de la CNAMTS, nous sommes
tombés d’accord sur les domaines d’intervention, les interventions, le parcours
simplifié. La demande du médecin peut
être rédigée sur une ordonnance simple,
pas de renouvellement systématique
tous les 3 mois, mais un renouvellement
qui se fera en fonction de l’évolution de
l’état du patient.
Tout cela reste au conditionnel car le
plus important à discuter est le scorage,
qui permettra d’en déduire un nombre
d’AIS par jour.
Le coût : euthanasie
L’objectif de la CNAMTS est bien de verser les malades « peu dépendants » dans
le secteur social et de fait diminuer la
prise en charge des personnes malades
chroniques dépendantes ou handicapées
afin de réduire leurs budgets.
Un petit rappel s’impose : un AIS d’une
durée de 30 minutes coûte 10,50 euros
(2.65 x 3 + 2.50 IFD), ce qui, en revenu
net nous donne un peu plus de 5 euros
la demi-heure ; on peut se demander
comment les associations, sociétés de
services et autres CCAS qui tout l’été ont
recherché du personnel, vont réussir à
les payer moins cher que nous. Mais ce
ne sera plus le problème de l’Assurance
Maladie... si on laisse faire.
Les assurés : Ebola
Laisser à domicile des personnes dépendantes à du personnel formé en 15 jours
ou pas formé du tout est en effet le meilleur moyen de s’en débarrasser au plus
vite ou de les retrouver aux urgences où
évidemment le coût sera autrement plus
conséquent (1000 euros par jour).
Les parcours de soins, nouveau bilboquet de nos technocrates, seraient bienvenus pour ces personnes qui, comme
lors de la canicule de 2004, risquent
de surgir en nombre dans l’actualité
(15 000 morts en hôpitaux, maisons de
retraite ou institutions).
Les médecins
Il est à signaler que nous avons eu la
chance de voir participer des médecins hospitaliers à ces réunions, mais
après 6 mois de travail, nous n’avons
pas encore eu d’échanges avec un médecin libéral, alors même que lors des
premières rencontres, les représentants
de la caisse souhaitaient accéder aux
souhaits « des médecins libéraux qui
veulent des retours sur ce que l’on fait » ;
une réponse simple et rapide leur suggérait de lire tout bêtement le dossier
de soins au domicile du patient ou de
contacter l’infirmière.
L’Onsil n’a que faire des exigences de la
CNAM ou des médecins.
Les infirmières sont des professionnelles responsables et autonomes qui
n’oublient pas que leur tâche n’est pas
seulement d’effectuer des actes techniques délégués par un médecin, mais
avant tout d’exercer leur rôle propre
et de prendre soin de l’humain. Cette
philosophie du prendre soin me semble
bien loin des préoccupations de l’administration comptable.
Pascal Vadon, Administrateur
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N° 158 - Septembre 2014
actualité
Cour des comptes
L’onsil auditionnée le 6 juin dernier
L’Onsil a été auditionnée
le 6 juin 2014 à la Cour L
des comptes, par
Monsieur Serge Barichard,
Sénateur Conseiller
référendaire à la sixième
chambre, dans le cadre
d’une enquête sur les
relations conventionnelles
entre l’Assurance Maladie
et les professions
de santé libérales.
Ses conclusions sont
en outre reprises dans
le rapport de la Cour
des comptes publié
en septembre 2014.
a Cour a organisé son enquête
pour les infirmiers libéraux autour de deux axes :
- l’impact des politiques conventionnelles ;
- la place des négociations conventionnelles dans la régulation d’un système
de soins.
Cinq professions ont fait l’objet d’une
attention particulière au regard de leurs
effectifs et de la part que représentent
leurs activités dans les dépenses de
l’Assurance Maladie (médecins, kiné,
chirurgiens - dentistes, pharmaciens,
infirmiers).
L’Impact des politiques
conventionnelles
La politique conventionnelle de revalorisation ciblée vous paraît-elle adaptée
à l’évolution des activités infirmières ?
L’Onsil reconnaît la création valorisante
des nouvelles lettres clé MAU MCI mais
elle estime qu’il faut aller beaucoup plus
loin en réévaluant l’AMI, les indemnités
de nuit et les jours fériés, ainsi que la
refonte totale de notre Nomenclature
Générale des Actes datant du 27 mars
1972 qui ne répond plus à l’évolution
des prises en charge complexes et à
l’accélération du virage ambulatoire
imposée aux hôpitaux. Les infirmiers
sont des professionnels responsables
mais on ne peut leur demander encore
longtemps de pratiquer des tarifs inadaptés et assister impuissants à la
perte de certains soins techniques par
le biais des HAD (exemple : l’analgésie
sur cathéter péri-nerveux, pansement
VAC, chimiothérapie à domicile…) dont
le coût forfaitaire est supérieur au regard de ce que seraient ces prises en
charge par un infirmier libéral. Le problème de la préparation des piluliers et
l’observance du traitement ne trouvent
pas non plus de solution, la profession
facture mal ou pas du tout !
Vous paraît-elle entrer dans le cadre
d’une véritable politique des revenus
développée par l’Assurance Maladie ?
Oui et l’Onsil le regrette, car les revenus
4
des infirmières libérales devraient être
les résultats de l’évolution de la politique de santé, des pratiques médicales
et du volume de travail effectué par
chaque professionnel.
Il n’appartient pas à l’Assurance Maladie de développer une politique des
revenus des professionnels de santé,
son rôle historique est de permettre
aux assurés sociaux de bénéficier des
meilleurs soins disponibles et dans les
meilleures conditions.
Contrairement à une idée répandue,
l’Assurance Maladie n’est pas l’employeur des infirmiers libéraux, elle
rembourse les patients du montant
des honoraires des soins dispensés.
D’ailleurs, nombre de soins relevant
du rôle propre ne sont pas inscrits à la
NGAP ce qui risque fort de poser problème à l’avenir si le Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits
des femmes compte modifier les soins
de premier recours et développer la prévention en s’appuyant sur les infirmiers
libéraux. Globalement la politique de
l’Assurance Maladie semble être fondée
sur le principe d’une enveloppe globale,
toutes professions confondues, faisant
abstraction des besoins de chacune…
Comment agir de façon efficace sur
la répartition géographique des infirmiers libéraux ? Les instruments mis
en place par la Convention sont-ils
adaptés à la situation des infirmiers ?
L’Assurance Maladie et le Sénat souhaitent depuis des années repeupler les
déserts médicaux. Or notre profession
n’a absolument pas sa place dans des
zones où il n’y aurait aucun médecin
susceptible de prescrire.
Notre Organisation a entendu les doléances de plusieurs infirmiers installés en zones sous dotées qui avaient
perçu des aides à l’installation et ont
dû les rembourser faute d’avoir atteint
le nombre d’actes minimum. C’est
pour pallier ce problème urgent et récurrent que l’Onsil préconise depuis de
nombreuses années la création d’une
consultation infirmière, dans le cadre du
rôle propre. En effet, cela nous permettrait de travailler en auto-prescription et
de dégager du temps médical utile.
N° 158 - Septembre 2014
Nous précisons que la consultation
infirmière existe depuis des années
dans les hôpitaux et de nombreux pays
européens.
Quoi qu’il en soit, la profession d’infirmier reste la profession de santé la
mieux répartie au regard de toutes les
autres.
Dans certaines régions, des médecins
traitants ont abandonné la continuité
des soins au profit du 15, de SOS médecin, des services d’urgences.
La Convention a nettement confirmé
notre rôle essentiel dans la coordination
des soins, en renforçant notre rôle de
pivot du maintien à domicile. L’accord
signé le 26 novembre 2011, sous la
forme de l’Avenant n°3 à notre Convention nationale, pérennise la mise en
place d’une régulation démographique
de notre profession sur l’ensemble du
territoire, et nous sommes la première
profession à l’avoir acceptée. En s’engageant ainsi, contre toutes les critiques
des autres professions de santé, les infirmiers libéraux ont montré leur sens des
responsabilités.
Cependant les instruments mis en place
doivent évoluer en tenant compte de la
réalité du terrain et des données plus
précises des CPAM pour le zonage infirmier.
La place des négociations conventionnelles
dans la régulation du
système de soins
Faut-il restreindre le champ des politiques conventionnelles ?
Restreindre le champ des politiques
conventionnelles aux seuls champs
du montant des remboursements (et
non des rémunérations) d’accès aux
soins et de maîtrise médicalisée serait
une remise en cause fatale du contrat
conventionnel.
En effet les praticiens conventionnés le
sont parce que, historiquement ils tirent
de ce contrat quelques avantages, notamment en matière de protection sociale.
Ces avantages sont eux aussi négociés
dans le cadre du champ conventionnel
et il est indispensable que cela continue.
La fixation des montants des lettres clés
que les infirmiers acceptent de respecter découle directement des avantages
conventionnels consentis par l’Assurance Maladie en échange du respect de
ces montants.
Quelle doit être la place des approches
interprofessionnelles dans le dispositif
conventionnel ?
Elles doivent se faire dans le respect
mutuel des compétences de chaque
profession, il doit s’agir de coopération
et non de collaboration.
L’Onsil refuse tout lien de subordination envers le corps médical et
demande le respect de la loi par la
reconnaissance de notre rôle propre au
travers d’une consultation infirmière.
L’Onsil est en faveur d’une approche
interprofessionnelle menée en amont
plutôt que de récolter les problèmes en
aval.
Les conventions professionnelles doivent
rester le socle des relations avec l’Assurance Maladie.
Quelle forme devrait revêtir les accords ? Quelles doivent être les fonctions des ACIP et des ACI ?
Les accords-cadres doivent revêtir une
déclinaison précise qui définit qui fait
quoi, à quel moment et pour quelle
rémunération ; lorsque le Ministère et
l’Assurance Maladie souhaitent un accord interprofessionnel sur un projet
budgété, ils informent les représentants
des professions concernées qui se réunissent et travaillent jusqu’à la conclusion d’un accord qui définira le rôle et la
rémunération de chaque professionnel
désirant s’impliquer.
L’Onsil est favorable à l’Accord-Cadre
Interprofessionnel (ACIP) qui a le mérite d’être négocié au sein de l’UNPS et
reste un système ouvert et défavorable
à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) qui renferme de nombreux
points préjudiciables.
L’Onsil refuse :
-
des contrats régionaux conclus
conjointement par l’Agence Régionale
de Santé et l’organisme local
d’Assurance Maladie dont le contenu
n’est plus négociable mais signés
individuellement par les maisons de
santé ;
- la possibilité de paiement à l’année
et par capitation ainsi que des modu lations de rémunération par décision
de l’ARS et l’organisme local d’Assu rance Maladie.
Tous ces points préjudiciables signeraient la fin d’une représentativité syndicale, seule garante de démocratie et
de pluralisme, fin annoncée de l’équité
de traitement pour tous...
Ne faudrait-il pas mettre en place un
pilotage plus intégré, permettant à
l’État en toute transparence de valider
les orientations stratégiques des politiques conventionnelles, d’en suivre
l’exécution et de mieux articuler les
différents acteurs ?
Non ! Les fondateurs de la Sécurité Sociale ont souhaité une gestion paritaire
des caisses d’Assurance Maladie ; les
conventions sont des contrats passés
entre ceux qui pratiquent les soins et
ceux qui financent l’Assurance Maladie
par leurs cotisations. Le pilotage par
l’État des politiques conventionnelles
signerait à court terme la fin du système
de soins français ; le pilotage doit être
assuré par les professionnels de terrain,
le contraire menant à ce que l’on observe actuellement : un « hospitalo-centrisme » agrémenté de politique tournée
vers le « tout structure »...
Faut-il mieux associer les organismes
complémentaires de santé aux négociations conventionnelles ?
Non, car l’Assurance Maladie est une
assurance universelle et obligatoire où
chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Les complémentaires sont des assurances facultatives
à but lucratif ; ceux qui le peuvent cotisent beaucoup et sont susceptibles de
recevoir beaucoup. Quant aux autres...
Quel rôle pourrait jouer les ARS dans
une déclinaison régionale des politiques conventionnelles ?
L’Onsil est opposée à la régionalisation
des pratiques conventionnelles, et à tout
conventionnement régional. Comment
accepter, alors que les formations et
les pratiques répondent à des critères
déclinés nationalement, que les soins
soient mieux remboursés dans une région plutôt que dans une autre ?
L’Onsil souhaite réaffirmer son attachement aux conventionnements nationaux
dans le cadre des accords pluri professionnels et n’adhérera pas à la tentation de contrats entre les ARS et le tout
structure.
NB : La Cour des comptes a mis en ligne
mardi 15 juillet 2014 , son rapport sur
les relations conventionnelles entre l’Assurance Maladie et les cinq professions
libérales de santé demandées par la commission des affaires sociales du Sénat en
application de l’article L 132-3-1 du code
des juridictions financières.
Retrouver le rapport complet sur le lien suivant : www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Les-relations-conventionnelles-entre-l-assurance-maladie-et-les-professions-liberales-de-sante
5
N° 158 - Septembre 2014
pratique
Roulement :
Le remplacement d’une infirmiè
Obligée à la continuité des soins 7 jours sur 7, l’infirmière libérale n’a souvent que l’optio
aussi simple.
N
ous exerçons une profession
soumise à l’obligation de continuité des soins, ce qui nous
impose une présence auprès de nos
patients 7 jours/7. Contrairement à ce
que font bien d’autres professions médicales ou paramédicales, pas question
de fermer notre cabinet le samedi et le
dimanche afin de prendre des repos
hebdomadaires. Préserver notre qualité de vie passera bien souvent par une
association (par le biais d’un contrat
d’exercice en commun, par exemple),
une collaboration libérale ou encore la
création d’une société (SCP, SELARL,
etc.). Ces solutions permettront d’instaurer un planning de travail au sein
d’une équipe, dont la vie privée sera
respectée tout en confortant la continuité et la sécurité des soins.
Mais tout peut se compliquer lorsque le
cabinet infirmier est installé dans une
zone sur-dotée. Pour mémoire, dans
une telle zone, aucune installation ne
peut être autorisée en l’absence d’un
départ de ladite zone (règle de base).
Ce qui signifie que pour une infirmière
récemment installée, qui au bout de
quelques mois de création de patientèle
voudrait lever le pied, ou une infirmière
se retrouvant seule suite à une scission
de son cabinet, ou encore un cabinet
de deux infirmières dont l’activité augmenterait et qui seraient amenées à
travailler tous les jours, la seule solution
sera le recours au remplacement. Ainsi
commencent les soucis administratifs...
Le remplacement d’une infirmière libérale est réglementé par le Code de
la santé publique, mais aussi par la
Convention Nationale des Infirmiers.
Le Code de la santé publique (Articles
R4312-43 à R4312-48) apporte certaines précisions sur les conditions du
remplacement :
dont la durée maximale est d’un an,
renouvelable
Ces deux possibilités comportent des
différences quant à la facturation des
actes, qui est régie par la Convention (cf
plus loin).
Le remplacement d’un infirmier est possible pour une durée correspondant à
l’indisponibilité de l’infirmier remplacé
Cela impose bien entendu que l’infirmière remplacée n’exerce pas pendant
la période de remplacement (attention
aux petits malins qui recourraient aux
contrats de remplacement pour faire
face à un surcroît de travail et qui exerceraient les mêmes jours que leur remplaçant, ils seraient passibles de sanctions disciplinaires et conventionnelles).
Cette précision est apportée plus loin
dans le Code : « Durant la période de
remplacement, l’infirmier remplacé doit
s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière ». L’indisponibilité s’entend comme maladie, maternité, congés,
etc. Mais une interdiction d’exercer
suite à une sanction disciplinaire n’entre
pas dans ce cadre, et rend donc le remplacement impossible.
L’infirmier remplacé doit informer les
organismes d’assurance maladie en
leur indiquant le nom du remplaçant
ainsi que la durée et les dates de son
remplacement
La CPAM du remplacé doit être informée
du remplacement ; elle peut même demander communication du contrat de
remplacement.
Au-delà d’une durée de vingt-quatre
heures, ou en cas de remplacement
d’une durée inférieure à vingt-quatre
heures mais répété, un contrat de
remplacement doit être établi entre
les deux parties
Et il s’agit évidemment d’un contrat
écrit. La CPAM peut en demander communication ; un exemplaire doit être
adressé à l’Ordre des Infirmiers (lequel
fourni d’ailleurs un exemple de contrat
sur son site internet).
Un infirmier d’exercice libéral peut se
faire remplacer soit par un confrère
d’exercice libéral, soit par un infirmier n’ayant pas de lieu de résidence
professionnelle. Dans ce dernier cas,
le remplaçant doit être titulaire d’une
autorisation de remplacement délivrée
par le directeur général de l’agence
régionale de santé de son domicile et
6
Un infirmier qui a remplacé un autre
infirmier pendant une période totale
supérieure à trois mois ne doit pas,
pendant une période de deux ans,
s’installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe
avec l’infirmier remplacé /...
Le Code introduit donc la notion de
« clause de non-concurrence ». Mais
pour être valable, cette clause doit être
correctement libellée. Elle doit être limitée dans le temps et dans l’espace
(par exemple un rayon de 10 kilomètres
pendant deux ans), et ne pas être excessive afin de ne pas être déclarée
comme abusive et être annulée par un
tribunal (par exemple un rayon de 50
km pendant 10 ans ! ).
On le voit bien, un contrat de remplacement ne se libelle pas au hasard. Il doit
être précis dans ses termes et ne pas
donner lieu à interprétation. Les dates
de remplacement doivent être détaillées. En effet, un tel contrat est à durée
déterminée : pas question de rédiger un
contrat qui dirait que le remplacement
aura lieu deux jours par semaine du
1er janvier au 31 décembre, reconductible tacitement. De tels libellés ambigus aboutiraient, en cas de problèmes
(et c’est toujours là que ça se gâte), à
une possible requalification par un tribunal en contrat de collaboration ou
d’association, avec des conséquences
N° 158 - Septembre 2014
ère libérale
on du remplacement lorsqu’elle veut prendre du repos. Mais les choses sont loin d’être
diverses, parfois catastrophiques pour
les professionnels. De même, les conditions de rétrocession des honoraires seront clairement précisées. Il est d’usage
que le remplacé retienne un certain
pourcentage du montant des honoraires, ceci afin de couvrir les tâches
administratives et la mise à disposition
de locaux et matériels. Mais dans tous
les cas, la somme sera fondée sur le
montant exact des honoraires pour les
actes effectués par le remplaçant. Certains paiements « forfaitaires » ont donné lieu à une requalification du contrat
de remplacement en contrat de travail
déguisé, avec les conséquences qui en
découlent :
-salaires, primes, congés payés, in demnités de licenciement, etc, corres pondant à un poste de salarié équivalent,
et ce depuis le début avéré de la
« relation de travail » ;
-dommages et intérêts pour préjudice
matériel ou moral ;
-règlement des cotisations sociales du
régime général pour toute la durée de
la « relation de travail », (particulièrement
au niveau de l’URSSAF).
Par ailleurs il pourrait y avoir une
condamnation au pénal pour délit de
travail dissimulé ou même d’abus de
vulnérabilité.
Les règles fixées par la Convention ne
sont pas plus précises (§ 5.2.3) :
La remplaçante d’une infirmière placée sous le régime de la présente
convention est tenue de se conformer
aux règles suivantes, (entre autres) :
-conclure un contrat de remplacement
avec l’infirmière libérale remplacée
dès lors que le remplacement dépasse
une durée de 24 heures ou s’il est
d’une durée inférieure mais répétée ;
-ne remplacer au maximum que deux
infirmières simultanément ;
-faire connaître aux caisses son numéro
d’inscription à l’ordre des infirmiers
ainsi que l’adresse du cabinet
professionnel dans lequel elle assure
son activité de remplaçant.
Durant la période effective de son
remplacement, l’infirmière remplacée
s’interdit toute activité dans le cadre
conventionnel.
Donc, pas d’activité infirmière pendant
un remplacement.
Les caisses peuvent demander, en tant
que de besoin, la communication de
l’attestation de remplacement.
Certaines CPAM la demandent systématiquement.
L’infirmière remplacée vérifie que l’infirmière remplaçante remplit bien les
conditions nécessaires à l’exercice du
remplacement dans le cadre de la présente convention. Ainsi, elle s’engage
à porter à la connaissance de sa remplaçante les dispositions de la présente convention et à l’informer des
droits et obligations qui s’imposent à
elle dans ce cadre.
C’est à l’infirmière remplacée qu’incombe la responsabilité d’information
de sa remplaçante sur ses différentes
obligations professionnelles, tant au
niveau de la Convention que de la Nomenclature.
L’infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l’infirmière
qu’elle remplace. En conséquence,
l’infirmière remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel,
une infirmière déconventionnée.
Encore une fois, pas de remplacement
pendant une interdiction d’exercer.
À propos de la facturation des honoraires, seule une petite phrase du
5.2.6 plante le décor : « Elle ne donne
l’acquit que pour les actes qu’elle a accomplis personnellement »
La facturation des honoraires se fait habituellement de manière électronique au
moyen de la CPS. Mais l’usage de cette
dernière est restreint. Des informations
sont données par le Code de la sécurité
sociale (article R161-52), comme par
exemple que la CPS contient « des données techniques permettant .../... d’authentifier la carte en tant que carte de
professionnel de santé, en tant que carte
propre à une profession et à une activité
déterminées et en tant que carte propre
à une personne déterminée ». La CPS
est donc strictement personnelle, et ne
doit en aucun cas être prêtée ou utilisée
par une autre personne que son titulaire.
Comme le décrit très bien Maître Michel
Grillat dans ce numéro, les positions des
CPAM sur ce sujet sont très diverses
et sèment le trouble. Mais la règle de
base reste que la facturation des actes
réalisés par un remplaçant se fait sur
des feuilles papier, comme on peut le
lire sur le site ameli.fr. Y compris pour
un remplaçant qui aurait ses propres
feuilles. La possibilité dans ce cas pour
lui d’utiliser sa propre CPS dépend de
son activité globale : si son activité principale est de faire des remplacements,
la facturation sera sur feuilles papier ;
si cette activité de remplacement n’est
qu’accessoire (il possède une clientèle
propre) et relève plus du service rendu
à un confrère, il facturera au moyen de
sa propre CPS. De nombreuses CPAM
ferment les yeux, voire conseillent la facturation électronique pour les remplacements en utilisant la CPS du remplacé :
il est indispensable que ces dérogations
soient accordées par écrit. Lors de la
réalisation de FSE, le remplaçant n’apparaît pas, seul le remplacé est connu
de la CPAM (contrairement aux feuilles
papier où le nom du remplacé est barré
par le remplaçant qui précise son nom et
son numéro professionnel). Donc, peu de
recours en cas de problèmes de responsabilité ou de conflits sur le montant des
honoraires. Même si la règle de base est
très contraignante, lourde administrativement et plus lente en matière de tiers
payant (quinze jours au lieu de cinq selon
la Convention), elle est beaucoup plus
sûre et ne sera jamais source de conflit.
Le remplacement est une procédure
complexe qui doit se mener avec précision. N’hésitez pas à contacter l’Onsil
qui saura vous guider pour mener à bien
cet exercice.
Patrick Experton, Vice-président
7
N° 158 - Septembre 2014
pratique
Utilisation de sa propre CPS
La facturation pour ses remplaçants
peut-elle être remise en cause ?
Il convient de soulever un problème qui se pose régulièrement, surtout lors de
procédures opposant le professionnel de santé à sa CPAM.
V
ous souhaitez prendre un remplaçant et pour cela vous établissez
un contrat de remplacement prévoyant les conditions dans lesquelles doit
se dérouler le remplacement, la durée, le
montant de la rétrocession, la clause de
non-concurrence, etc.
Lors du remplacement vous devez facturer pour votre remplaçant mais vous
hésitez sur la manière de le faire.
Si vous appliquez stricto sensu les
textes, vous devez utiliser les feuilles
papiers (feuilles que vous n’utilisez plus
depuis très longtemps).
Le règlement interviendra avec beaucoup de retard et le remplaçant souhaitera toucher sa rétrocession plus
rapidement ce qui est normal, vous
avancerez ses honoraires avant même
de percevoir le remboursement des
actes par la CPAM.
Il convient donc d’essayer d’y voir plus clair.
Lors de la signature de la Convention
Nationale des Infirmiers en 2007 le
problème avait été évoqué en ce qui
concerne les modes de règlement des
remplaçants.
La CNAM s’était engagée à résoudre
le problème très rapidement en permettant aux remplaçants de bénéficier
d’une carte électronique individuelle.
Nous sommes en 2014 et rien n’a été
fait !
Les CPAM invitent par circulaire et incitent même par prime à la transmission
à ne plus utiliser les feuilles papiers au
profit des cartes électroniques.
Le résultat est que 90% des infirmiers libéraux facturent pour leurs remplaçants
avec leur propre carte électronique.
Ces règlements sont officialisés non
seulement par les contrats de remplacements mais fiscalement par le dépôt
des DASS II permettant de connaître
les bénéficiaires des honoraires versés
dans l’année écoulée.
Très souvent les services relations avec
les professionnels de santé, présents
8
auprès de chaque CPAM et contactés
téléphoniquement par les professionnels
encouragent ceux-ci à utiliser leur CPS
pour facturer pour leurs remplaçants.
Bien plus par courrier et mail, certaines
CPAM comme par exemple la CPAM des
Landes le disent ouvertement en précisant toutefois que la carte électronique
est individuelle et que son utilisation
pour facturer pour un remplaçant doit
être exceptionnelle.
L’exception devient la règle quand on
autorise systématiquement cette pratique et qu’on l’encourage en rejetant
les feuilles papiers !
Seulement et voilà où le problème se
situe, lors de procédure civile ou pénale, les CPAM oublient leurs incitations orales et la pratique régulière de
facturation pour le remplaçant avec sa
propre carte CPS.
Ils contestent ce mode de facturation
en rappelant que la CPS est strictement
personnelle et ne peut en aucun cas
être utilisée pour le compte d’un tiers
en l’occurrence le remplaçant.
Les juridictions considèrent que l’infirmier
a eu tort de se servir de sa propre carte
électronique et souvent le sanctionnent.
Voilà beaucoup d’hypocrisie qu’il faut
dénoncer et profiter de cette constatation pour demander officiellement aux
CPAM de prendre position.
Soit la CNAM crée des cartes électro-
niques individuelles pour les remplaçants comme elle s’y était engagée en
2007.
Soit elle accepte officiellement l’utilisation par le remplacé de sa propre carte
électronique pour la facturation de son
remplaçant.
Le contentieux entraîné par cette absence de clarté et la position des CPAM
contradictoire et variable selon la CPAM
concernée et ensuite dans le cadre d’une
procédure ou non doit être tranché.
Pour terminer ces observations concernant le statut de remplaçant, il faut aussi rappeler que si le remplacement doit
concerner une absence pour congé ou
maladie, aucun texte n’interdit que le
remplacement se fasse tout le long de
l’année, avec régularité.
En effet la prise de congé d’un professionnel libéral n’est pas obligatoirement
effectuée sur une période de trois ou
quatre semaines mais peut très bien
avoir lieu chaque semaine de l’année
sur deux ou trois jours.
Ce rappel pour argumenter et contester
des prises de position des CPAM qui
n’acceptent pas un remplacement régulier le considérant comme un contrat
de travail ou une association de fait.
Encore une position qui doit être discutée et tranchée.
Michel Grillat
Avocat au barreau de Lyon
N° 158 - Septembre 2014
Zoom
économie
Qui va payer
Le Gouvernement ayant décidé d’économiser 50 milliards d’euros afin de financer le
pacte de responsabilité destiné aux entrepreneurs en mal de compétitivité, l’Assurance
Maladie va devoir contribuer à ces économies à hauteur de 10 milliards d’euros.
La question est donc :
où les prendre et à qui ?
nous mobilisons pas massivement. Mais
le pire est à venir.
Malheureusement et quoi qu’en disent
les autorités, ce sont en premier lieu les
patients qui vont faire les frais de cette
politique.
Parce qu’on a beau nous répéter depuis
des années qu’on peut faire aussi bien
sinon mieux avec moins, nous sommes
bien obligés de constater que les temps
d’attente aux urgences s’allongent sans
cesse, que pour avoir un rendez-vous avec
un spécialiste c’est la croix et la bannière,
que les déserts médicaux s’étendent un
peu plus chaque jour, que la qualité et surtout la sécurité des soins ne cessent de
se dégrader, sans parler du scandale des
fermetures de services de pointe comme
celui de cancérologie infantile de l’hôpital
de Garches.
En effet, les négociations et changements
en cours ne laissent guère de doutes sur
la volonté du Gouvernement de transformer en profondeur le système de soins
français en l’alignant le plus possible sur
le système anglo-saxon. Et les infirmières
libérales ont tout à y perdre.
Et les professionnels
de santé libéraux dont
les infirmiers, comment
sont-ils concernés par
ces économies ?
D’abord, chacun peut le constater, par un
blocage des lettres-clés et surtout des indemnités de dimanche, jours fériés et nuit
qui ne sont pas près d’évoluer si nous ne
Leur indépendance d’abord
Il est clair que les pouvoirs publics
cherchent par tous les moyens à constituer des entités où la place de l’infirmière
sera, sauf dans de très rares exceptions,
réduite à la fonction d’exécutante de
tâches décidées par d’autres.
Leurs rémunérations ensuite
La volonté affichée par les tutelles de
mettre en place de nouveaux modes de
rémunérations sous prétexte de travail
en équipes pluridisciplinaires cache mal
l’objectif poursuivi, dont le seul but est de
réduire les coûts et donc le montant des
sommes versées aux professionnels. La
mise à mal du système de sécurité sociale
tel qu’il existe tend vers le même objectif.
La place faite aux complémentaires santé
au détriment de la bonne vieille sécu, la
tentative de généralisation du tiers payant,
les projets de conventionnement d’abord
régionaux puis individuels, tout concours
à la disparition du système de soins et de
protection sociale à la française pour le
plus grand malheur de notre profession.
Leur existence même
Il n’existe nulle part ailleurs qu’en France
d’infirmières libérales, payées à l’acte et
ayant une Convention Nationale avec un
organisme de sécurité sociale. Ce type
d’organisation est incompatible avec
l’existence d’une économie de la santé
mondialisée.
C’est la raison essentielle pour laquelle
notre profession est autant menacée. Soit
nous nous inscrivons dans un système
étatique où nous serons salariés pour
prodiguer des soins à domicile, soit nous
participons à la création d’un système ultralibéral où seuls les nantis pourront se
payer les interventions d’une infirmière à
domicile.
L’Onsil refuse évidemment de s’inscrire
dans ce choix restreint et, sans nier la
nécessité d’une évolution de nos modes
d’exercice et de rémunérations fera tout
pour que nous conservions notre indépendance et notre pouvoir d’achat.
Jean Poupeau, Adhérent
formation continue
OGDPC ou FIF PL. Les deux mon Général
Le Développement Personnel Continu (DPC) est une obligation annuelle de participer à une
formation agréée par l’OGDPC (Organisme de Gestion du DPC). Il suffit de s’inscrire sur le
site de l’OGDPC et d’y choisir la formation que l’on souhaite suivre. L’infirmière dispose d’un
budget de 1065 euros par an dont 472,52 euros d’indemnisation pour perte de ressource.
Le Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux (FIF PL) finance
des formations à titre individuel ou collectif, des diplômes universitaires… à hauteur de
1750 euros par an, pour une cotisation de 91 euros par an. Vous pouvez en outre bénéficier
d’un crédit d’impôts sur les sommes engagées pour ses formations. La gestion du FIF PL
est paritaire, vos représentants sont à votre disposition pour répondre à vos questions ou
suggestions.
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N° 158 - Septembre 2014
Zoom
Conventionnement
Quid de notre avenir
Poker menteur entre Syndicats, unps, Ministère de la Santé et Assurance Maladie : c
L
e Poker menteur est un jeu
d’enchères et de bluff. Chaque
manche se termine par un perdant. Le premier joueur qui perd 5 fois
est éliminé. Ce jeu se joue à partir de 2
joueurs, mais trouve son piment à partir
de 5 joueurs et lorsque les joueurs comprennent comment bluffer. Le jeu induit
rapidement une certaine « collaboration »
de bluff avec ses voisins. Le placement
à la table a donc une certaine importance. Il est intéressant de changer de
sens de temps en temps, voire changer
de place pour gagner.
Récit de la partie
Chapitre 1 : la donne
Fin mai, l’Assurance Maladie annonce
que les négociations conventionnelles
pluri-professionnelles qui permettront
la signature d’un accord-cadre inter pro
« ACIP », entre l’assurance maladie et
l’unps fin juillet commencent.
L’objectif de cet accord est de mettre un
cadre à la coordination des soins de ville
et à la relation ville / hôpital. Pour faire
court : qui doit faire quoi pour une coordination de tous les acteurs de la santé,
du médico-social et du social et comment rémunérer cette coordination ?
L’Assurance Maladie propose un premier texte qui sera discuté et voté au
sein de l’unps (24 syndicats). Une fois
12
amendé et accepté par une majorité, le
bureau de l’unps a la charge de négocier le contenu avec les tutelles.
Chapitre 2 : déroulement du jeu
Mais en même temps, l’Assurance Maladie annonce une deuxième main : les
ACI « accords conventionnels interprofessionnels ».
Ces accords peuvent être signés par
des syndicats représentatifs de la
profession individuellement avec le
Directeur général de la caisse nationale
d’Assurance Maladie, et un seul syndicat pourra imposer à la profession qu’il
représente sa vision des objectifs à atteindre.
(La mise en place des ACI n’a jamais
été négociée avec l’ensemble des syndicats, mais imposée par un article du
Code de la sécurité sociale).
Monsieur Van Rockeghem, sachant que
le contenu de son acip ne serait pas
accepté par une majorité des syndicats
de l’unps, a mis en place à la demande
du Ministère et de certains Président de
syndicats un autre moyen d’arriver a
des objectifs inavoués.
Ces objectifs sont :
- la mise en place, non de nouveaux
actes pour cette coordination dont le
contenu et la rémunération seraient
négociés par tous, mais de contrats individuels entre les Agences Régionales
de Santé, les cpam et le professionnel
ou le Centre de Soins ou la Maison de
Santé ; Contrat à Durée Déterminée (un
an) non négociable, doté d’une rémunération payée par patient et par an ;
De plus, ce montant est révisable si les
objectifs ne sont pas atteints ; autre inconnue, le bénéficiaire de cette rémunération (voir exemple page ci-contre),
- remplacer les nouveaux modes de
rémunérations expérimentés dans les
Maisons de Santé et les Centres de Santé par ces contrats, pour que les msp
puissent vivre et s’imposer comme le
seul moyen d’exercice à domicile.
Chapitre 3 : l’arnaque
Quelques syndicats ont accepté tout de
suite, quoi qu’ils en disent dans leurs
journaux, ces contrats. Ces syndicats
donnent même des modèles de contrats
dans lesquels sont contenus des plans
de soins, des démarches de soins coordonnés, les objectifs à atteindre. Ce qui
correspond à du travail administratif en
plus, des réunions impossibles à tenir,
et tout cela pour une misère, nous le savons tous, ou pour rien (voir l’exemple).
L’unps propose, elle, la mise en place
d’une collaboration interprofessionnelle,
simple, fonctionnelle, réaliste, et dont la
rémunération est équitable.
Précision : certains de ces syndicats
non-signataires de l’acip 2102 ne
peuvent faire parti des négociations de
ce nouvel ACIP. Par le biais des ACI, ils
ont trouvé un moyen de pouvoir maîtriser le jeu et imposer leur vision de
l’exercice libéral. Le sniil fait partie de
ces syndicats.
Mais la partie n’était toutefois pas gagnée pour autant par la CNAM mi-juillet, car une majorité syndicale s’oppose
toujours à ce conventionnement individuel et sélectif (ACI).
mais surprise : des présidents d’autres
syndicats qui n’ont pas les mêmes intérêts individuels que ceux qui acceptent
les ACI (et même des intérêts contraires)
N° 158 - Septembre 2014
chronique d’un conventionnement individuel annoncé.
acceptent de signer ces aci pour rester
maîtres du jeu et reprendre la main.
Encore une fois une majorité des syndicats est opposée à ces contrats, fin
juillet.
Chapitre 4 : le bluff
Nouvelle annonce : la négociation d’un
acip se fera, mais avec tous les syndicats et non plus seulement avec les
représentants de l’unps, du bluff.
« D’accord dit l’onsil si cela doit enterrer
les contrats individuels ».
Chapitre 5 : relance du bluff
Annonce du Directeur général : cela
prendra du temps administrativement,
en attendant, début de négociation des
ACI, qui ne seront qu’une déclinaison de
l’acip, quand celui-ci sera signé.
Tout ceci est faux évidemment, car les
aci peuvent exister sans l’acip. Le projet de loi sur la santé contient des articles qui permettent aux ars de signer
directement des ACI avec les professionnels de santé.
Au moment où j’écris ces lignes, fin
août, la partie n’est pas finie puisqu’elle
doit reprendre en septembre.
En attendant
Si nombre de participants à ces jeux de
dupes forment des alliances pour mieux
gérer leurs intérêts individuels par la
suite, la Ministre des Affaires sociales,
de la Santé et des Droits des femmes,
elle, se frotte les mains, car demain, ce
qu’elle aurait dû imposer aux professionnels de santé sous sa seule responsabilité, va lui être apporté sur un
plateau par des syndicats.
L’onsil est, dès le départ, restée droite
dans ses bottes.
Elle n’a jamais accepté les aci, qui permettent une mort lente et programmée
de la Convention Nationale.
Demain les infirmiers devront être les
salariés des maisons de santé, pour
pouvoir continuer à exercer leur profession au domicile du patient.
L’onsil ni à vendre ni à acheter, ne
baisse jamais les bras et continue à se
battre avec d’autres pour que l’exercice
libéral de la profession d’infirmier perdure dans un système de santé solidaire
régi par des principes et des accords
nationaux négociés par une majorité au
profit de tous.
Demain, si la majorité des infirmiers ne
font pas entendre leur refus des ACI en
adhérant massivement à l’onsil, nous
risquons fort d’entendre les phrases
suivantes prononcées par des médecins
d’ici peu de temps.
C’est la maison de santé qui perçoit le
total des actes de tous les médecins de
l’unité et ensuite, seulement, ils se partagent le gâteau. Enfin, après avoir payé
toutes les dépenses de fonctionnement et
les salaires des autres professionnels de
santé, le secrétariat et le manager, bien
sûr. Et il y a aussi des unités qui font un
peu des deux, comme les commerciaux
avec un fixe et un intéressement. J’ai
même vu une unité de santé qui distribuait
des stock-options à ses membres !
En fait, c’est le case manager qui s’occupe de la négociation et du respect du
contrat ACI avec l’autorité régionale. Et
à mon avis, c’est vraiment le plus important dans son travail... Il recalcule ce
qui est dû sur la base de la capitation et
les sommes allouées pour les objectifs
quand ils sont atteints.
Elisabeth Maylié,
Présidente Onsil Midi-Pyrénées
Exemple donné par le sniil lors d’une réunion avec les représentants de l’Assurance Maladie :
la prise en charge coordonnée d’un patient diabétique insulino-dépendant.
Pour percevoir le forfait annuel je dois :
-être contactée non plus par le patient, mais par le médecin traitant, car je suis l’infirmière choisie par le patient après
demande du médecin,
- convenir avec le médecin, en s’appuyant sur les référentiels de pratique, d’un protocole d’adaptation de la dose d’insuline
en fonction de l’objectif glycémique attendu,
- échanger de manière hebdomadaire par messagerie sécurisée avec le médecin,
- effectuer un temps d’éducation du patient à l’observance et aux mesures d’auto-soin et de sécurité.
Une fois le temps d’éducation terminé, par de (temps fixé par l’Assurance Maladie), je dois téléphoner au médecin afin
d’évaluer le résultat de mon éducation et savoir si la personne peut s’auto-traiter ou pas. La décision de savoir si je continue
à suivre le patient ne revient ni au médecin ni à moi, mais au médecin-conseil de l’Assurance Maladie.
En fait, mon contrat doit me permettre à priori d’être rémunérée pour la coordination de la prise en charge d’un patient
diabétique, en plus de mes ami2.
Mais au final, il est fait pour que je rende mon patient autonome, c’est-à-dire, que je perde mes ami2. Dans ce cas le forfait
de coordination pour ce patient sera à partager entre le médecin et moi (60 % pour l’infirmière qui fait 90 % du travail).
Si je n’arrive pas à ce résultat, je peux dire adieu à mon forfait coordination.
Elle n’est pas belle la vie pour le sniil ?
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N° 158 - Septembre 2014
récit
Alzheimer
Garde à domicile
Quelles solutions pour garder à domicile une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer.
C’
est l’histoire de trois frères
qui ont eu la charge d’une
maman atteinte de la maladie
d’Alzheimer, et qui lui avaient promis
de la garder à son domicile jusqu’à la
fin. Sauf qu’ils n’ont pas pu tenir leur
promesse jusqu’au bout. Pendant deux
ans, ils se sont relayés pour la prendre
chez eux durant deux mois à tour de
rôle, puis, la mère devenant de plus en
plus insupportable pour leurs familles
respectives, ils ont fini par « craquer »,
et l’ont « placée » en maison de retraite,
avec toute la culpabilité qu’on imagine.
L’aîné, informaticien de formation, a
alors décidé de monter une entreprise
qui met au point des systèmes électro-
niques dans le but de faciliter la prise
en charge de ces patients, d’une part
pour qu’ils puissent rester dans leur famille ou à leur domicile plus longtemps,
d’autre part pour soulager les aidants
professionnels et familiaux (auxiliaires
de vie, conjoints, enfants ou même voisins). Un malade atteint d’Alzheimer ne
peut pas se servir d’une télé-alarme, il
n’aura pas l’idée d’appuyer sur le bouton en cas de chute. Mais on peut fabriquer un capteur sensible à un choc et
déclencher l’appel au secours.
On peut aussi envisager un bracelet
avec une puce électronique de GPS pour
un malade qui risque de sortir de chez
lui et de se perdre dans les rues.
La technologie aujourd’hui permet de
déclencher à distance un appareil électrique comme un micro-ondes à l’heure
du repas si l’auxiliaire a mis un plat dedans. Mais la personne aura-t-elle l’idée
de l’en sortir lorsque le four sonnera et
de manger ensuite ? Beaucoup de ces
patients sont dénutris parce qu’ils oublient de manger... On peut alors leur
installer une tablette informatique, qui
s’allumerait à heure fixe avec un visage
qui leur parle et leur donne la consigne
de manger.
Bien sûr, on ne remplace jamais une
présence humaine. Mais payer des auxiliaires de vie coûte cher aux familles,
et souvent le patient qui reste seul toute
la journée laisse son entourage dans
l’inquiétude. On ne peut pas l’attacher à
son fauteuil durant des heures, et on ne
peut pas non plus mettre des caméras
partout pour le surveiller. Mais on peut
le protéger à distance en anticipant les
accidents possibles.
Aujourd’hui je lance donc un appel aux
infirmières libérales à participer à la recherche qui a lieu en ce moment dans
ce domaine. Elles sont bien placées
pour imaginer toutes sortes de situations quotidiennes auxquelles il faudrait
pallier pour ces patients. Il existe peutêtre, pour chacune d’elles, des solutions
informatiques ou électroniques. Toutes
les idées sont les bienvenues, et tous
les problèmes seront étudiés. C’est la
domotique de demain appliquée aux
pathologies du psychisme.
Anne Seiglan
Vous pouvez m’écrire à l’adresse suivante :
[email protected]
Nomenclature des pansements
Actuellement : AMI2 pour un petit pansement - AMI4 pour un « grand pansement »
Or, on constate toutes sortes d’anomalies dans la façon dont
les infirmiers libéraux facturent les pansements, par de plus
en plus de soins sont mal définis dans la Nomenclature.
Tous les pansements mal cotés ou trop peu cotés, le sont systématiquement à TORT en AMI4. Par exemple :
- petits pansements multiples, quand il y en a 5 ou 6, après
une coelioscopie, après une opération sur des varices,
ou dans les cas de dermatose bulleuse,
-les pansements à un enfant ou à une personne agitée
(Alzheimer, par exemple) demandent plus de temps pour
préparer la personne psychologiquement,
- les pansements entre les doigts ou les orteils sont toujours
plus longs aussi. Ce sont de petites plaies, mais souvent
d’accès difficile,
-les brûlures et les plaies cancéreuses, même petites, en
raison de la douleur qui y est rattachée,
- les pansements qui demandent la pose d’Emla auparavant,
-les pansements qui comportent un drain, même s’il s’agit
14
de « petits pansements », quand il faut rincer le drain
(exemple drain de Kehr, avec asepsie rigoureuse).
D’autre part, on constate de plus en plus de plaies qui ne correspondent plus avec la Nomenclature, du fait de l’évolution des
techniques et du retour à domicile plus précoce des malades :
- pansement avec VAC
-pansement avec cathéters en intra-rachidien avec produit
anti-douleur
-les « très grands pansements » : Quand il y a plus de
50 points ou agrafes, ou encore des plaies très étendues
de plus de 200 cm2, ou pour un curetage de nécrose au
bistouri dans les conditions normales d’asepsie.
L’application de la MCI semble, pour beaucoup d’infirmiers libéraux, rattachée systématiquement à tous les AMI4 quels qu’ils
soient (!)... même en l’absence de dossier de soins...
Patricia BICHON, Vice-présidente
N° 158 - Septembre 2014
Finances
événement
DPC
Les caisses seront
vides en septembre
45ème Congrès
de l’ONSIL
Selon le président du Conseil de surveillance du DPC, le
Dr. Gérard Galliot, les capacités budgétaires de l’OGDPC
ne permettront pas à l’ensemble des professionnels de
santé de répondre à l’obligation annuelle imposée par
la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST). Des
mesures transitoires sont annoncées.
U
ne situation jugée inacceptable
alors même que l’Objectif national d’évolution des dépenses de
santé (ONDAM) est sous-exécuté depuis
des années, font-ils remarquer dans un
communiqué. Le président du Conseil
de surveillance et sa vice-présidente,
le Dr. Dominique Rouland demandent
au Gouvernement et à Marisol Touraine,
de « prendre leurs responsabilités et de
donner sans délais les moyens financiers nécessaires pour maintenir une
formation continue de qualité aux professionnels de santé du pays. »
des actions de DPC obligatoires.
Or, les caisses seront en rupture de
paiement d’ici le mois de septembre...
et l’OGDPC se trouve dans une impasse
financière. à l’OGDPC, on fait remarquer que les chiffres sont en croissance
permanente. On comptait début avril
130 000 comptes de praticiens libéraux
créés et près de 65 000 inscriptions
à un programme de DPC. Mais on ne
conteste pas les difficultés budgétaires.
« Des mesures devront être prises en
concertation avec les professionnels de
santé ».
L’État a livré la formation continue à
des organismes de formation à visée
commerciale sans critères de qualité,
sous le prétexte européen de la « libre
concurrence. »
Un conseil de gestion se réunira prochainement pour prendre des mesures
« permettant à l’ensemble des professionnels de santé de continuer à se former et remplir leurs obligations de DPC ».
Le tout, en attendant les conclusions de
la mission de l’IGAS, qui proposera des
solutions pour 2015. D’ici-là, le paiement des organismes de DPC et les indemnisations en attente seront assurés,
les montants engagés en 2013 seront
provisionnés, assure l’OGDPC.
Il appartient à l’État de veiller à ce que
les budgets nécessaires soient suffisants pour permettre le financement
L’Onsil exige du Gouvernement et de
Marisol Touraine, qu’ils prennent leurs
responsabilités et qu’ils donnent sans
délais les moyens financiers nécessaires pour maintenir une formation
continue de qualité aux professionnels
de santé du pays.
Jean Poupeau, Adhérent*
*Sources : Egora
Le prochain Congrès de votre syndicat
est organisé par la région PACA, et se
déroulera dans la belle ville de Nice.
La région PACA a choisi l’hôtel Westminster**** sur la promenade des anglais « BAIE DES ANGES».
Ce Congrès se tiendra normalement
du 15 au 18 mars 2015.
Les formules sont en cours de finalisation, mais nous pouvons d’ores et déjà
vous annoncer que tout sera fait pour
concilier travail syndical et découverte
de la région.
Le tout, bien sûr, dans un bel esprit de
convivialité, comme l’Onsil sait si bien
le faire.
Nous vous demandons de commencer
à réserver ces dates afin de nous rejoindre.
Le Congrès est un moment important de
la vie syndicale où vous pourrez venir
échanger et rencontrer vos collègues
dans un cadre différent de la routine
professionnelle.
Moment privilégié où vous aurez aussi la
possibilité de rencontrer les administrateurs nationaux et enfin mettre un visage
sur les noms que vous connaissez déjà.
Nous vous donnons rendez-vous dans le
prochain journal avec le projet finalisé.
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Bulletin d’adhésion à l’Onsil 2015
Merci de retourner votre bulletin rempli au siège national de l’Onsil
4, rue Alaric II - 31000 TOULOUSE - Tél. 05 62 30 00 78
Nom de jeune fille
Prénom Né(e) le
L’infirmière libérale n° 158 - Septembre 2014
Nom
à
Adresse complète
Code postal
Ville
Tél domicileTél. professionnel
Courriel@
Fait àLeSignature et cachet
m Oui, je déclare adhérer à l’Onsil pour l’année civile en cours,
et verse la somme de 180 e, montant de la cotisation annuelle,
par chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’Onsil
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement infor- matique et sont destinées au secrétariat de l’Onsil. En
application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, vous pouvez vous adresser au secrétariat de l’Onsil. Si vous ne
souhaitez pas être inscrit à̀ la liste de diffusion destinée aux adhérents, ou ne pas recevoir nos newsletters d’information, merci de cocher cette case : m
Pour celles ou ceux qui choisissent d’adhérer en réglant leur cotisation trimestriellement (45 e x 4), veuillez remplir le formulaire ci-dessous.
Demande de prélèvement
PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE DE COTISATIONS : 45 e par trimestre
Mandat de prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l’Onsil à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et
(B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Onsil.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé.
Référence unique du mandat :
Débiteur :
Votre nom :
Identifiant créancier SEPA : FR41ZZZ001018
Créancier :
Votre adresse :
Adresse : 4, Rue Alaric II
Code postal :
Nom : Onsil
Ville :
Code postal : 31000
Pays : France
Pays : France
IBAN
BIC
à
paiement
Récurrent / Répétitif
Le
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez
obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter tous les champs du mandat
Signature
Ville : Toulouse