traitement des sinusites aigues

RHINO-SINUSITES
AIGUES
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL
ENDOSCOPIQUE
RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE
IMMUNITE LOCALE
IgA
¾ Cils
¾
IMMUNITE LOCALE
1 ostium par sinus
¾ 1 ostium :
¾
libre
z dans un méat libre
z
SEMEIOLOGIE DES
RHINO-SINUSITES
AIGUES
LE SIGNE NECESSAIRE
Pus au méat moyen
LA DOULEUR ET SES CARACTERISTIQUES
SEMEIOLOGIQUES
z
z
z
z
z
Le siège de la douleur.
Le caractère unilatéral, ou à prédominance
unilatérale.
L'amélioration par le mouchage ou le
reniflement appuyé
Le rythme de la douleur, dès le matin,
majorée en fin de matinée et en fin d'aprèsmidi.
L’exagération de la douleur par la défécation,
la toux et le fait de se pencher.
SIGNES DE COMPLICATIONS
¾
¾
¾
Erythème cutané
Tuméfaction cutanée ou souscutanée
Douleurs
SIGNES DE COMPLICATIONS
OPHTALMOLOGIQUES
z
z
z
z
Ptosis
chemosis
Diplopie
Exophtalmie
SIGNES DE COMPLICATIONS
¾
Signes méningo-encéphaliques
z
z
z
z
Céphalées
Syndrôme méningé
Crise comitiale
Coma
FORMES TOPOGRAPHIQUES
¾
¾
¾
¾
Pansinusites bilatérales
Pansinusites unilatérales
Pansinusites antérieures (sinus
maxillaire + frontal + éthmoïde
antérieur)
Sinusites focales (maxillaires
exclues)
FORMES
BACTERIOLOGIQUES
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Haemophilus influenzae
Streptocoque pneumoniae
Branhamella catarrhalis
Entérobactéries
Streptocoque β hémolytique
Staphylocoque doré
FORMES SELON L’AGE
¾ Formes du nourrisson et de l’enfant
prépubertaire
L’ETHMOIDITE
Rôle du Staphylocoque (et de
l’haemophilus)
SINUSITES AIGUES
LE BILAN
¾
¾
Radio simple ?
TDM
z
z
z
¾
Intérêt topographique
Bilan pré-opératoire
Recherche de complication
IRM (tumeur)
SINUSITES AIGUES
LE BILAN
¾
Prélèvement bactériologique
z
z
¾
Pas en 1ère intention
En cas d’échec
Lieu :
z
z
Méat moyen (écouvillon)
Ponction
SINUSITES AIGUES
LE BILAN
BILAN GENERAL
¾ Diabète
¾ Immunosuppression :
z
z
VIH
Bilan hématologique
COMPLICATIONS DES
SINUSITES AIGUES
Complications
•Locales
•Régionales
•A distance
TRAITEMENT DES SINUSITES
AIGUES
Mouchage
¾ Vasoconstricteurs
¾ Corticoïdes ?
¾ Antibiotiques
¾
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
¾
Antibiotique :
Probabiliste
z Oral
z Systématique
z
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
¾
Actif sur sécréteurs de β lactamases
¾
Actif sur pneumocoque de sensibilité
diminuée
¾
Spectre compatible
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Amox. + ac. Clavulanique
Céfuroxime axétil (5jours)
Cefpodoxime proxétil (5jours)
Céfotiam hexétil
Télithromycine (5jours)
Lévofloxacine
Moxifloxacine
Pristinamycine
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
Localisation
ATB 1ère intention
-Amox. + ac. clav. : 1 g x 2/j
-Céfuroxime axétil
Maxillaire
: 400 mg x 2/j
-Cefpodoxime proxétil : 200 mg x 2/j
-Céfotiam héxétil : 200 mg x 2/j
-Télithromycine : 800 mg/j en 1 prise
-Pristinamycine : 1 g x 2 ou 3 /j
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
Localisation
Frontale
Ethmoïdale
Sphénoïdale
ATB 1ère intention
Idem ou fluoroquinolone active sur
le pneumocoque :
9Levofloxacine :
9Moxifloxacine
500 mg/j en 1 prise
: 400 mg/j en 1 prise
TRAITEMENT DES SINUSITES
COMPLIQUEES
ƒ Céphalosporine de 3ème génération
(cefotaxime ou ceftriaxone)
ƒ Acide clavulanique + amoxicilline
ƒ +- Metronidazole
PRODUITS ADJUVANTS ET
SINUSITES AIGUES
¾
Fluidifiants ?
¾
AINS ?
¾
Aérosols?
CRITERES DE GUERISON
¾
Disparition du mouchage
¾
Disparition des douleurs
¾
Disparition du pus au méat
¾
Critères radiologiques : tardifs
PLACE DE LA PONCTION
¾
Sinusite hyperalgique
¾
Sinusite résistante
¾
Sinusite compliquée
DOSSIER
DOSSIER N°1
N°1
¾
¾
Un homme de 25 ans, sans antécédent particulier,
vient vous consulter car dans les jours qui ont suivi
une rhinorrhée muco-purulente, il a présenté une fièvre
à 38,3° associée à des douleurs sous-orbitaires
gauche, ces douleurs étant exacerbées lorsque le
malade se penche en avant.
A l'examen clinique, vous objectivez une rhinnorrhée
muco-purulente, une déviation de la cloison nasale et
une douleur à la pression au niveau de la région sousorbitaire gauche.
1/ Quel diagnostic évoquez
vous ? Justifiez
¾ Sinusite aiguë maxillaire gauche d’origine
nasale non compliquée
¾ Car : rhinorhée purulente, fièvre, douleur
faciale typique, précédée par épisode
pseudo grippal, déviation septale
2/ Quel bilan complementaire
demandez vous ?
- Le bilan radiologique n ’est pas indispensable
devant une symptomatologie aussi évocatrice
3/ Quels sont les germes
habituellement rencontrés ?
•
Germes habituellement rencontrés :
•
•
•
•
•
H. influenzae,
pneumocoque,
moraxella catar.,
staph. Areus,
anérobies (formes odontogènes)
4/ Quel est votre traitement
ANTIBIOTHERAPIE DES
SINUSITES AIGUES
• ANTIBIOTIQUES !!!
- Augmentin© 1 g x 2 pdt 10 jours ou
- Pyostacine © - C2G, C3G
- fluoroquinolones : uniquement si complication ou risque complic.
• Traitement antalgique et antipyrétique
• Lavages de nez
• Corticoïdes oraux (1 mg/kg) : cure courte (< 8 jours)
• Vasoconstricteurs locaux : non validés mais vidange sinus plus rapide
• Soins dentaires si origine dentaire suspectée
Vous avez institué un traitement par β
lactamines selon les règles habituelles de
prescription
Au 5e jour, sa douleur est permanente,
intolérable. Il est fatigué, fébrile.
5/ Que suspectez vous ?
Complication : sinusite maxillaire bloquée
6/
6/ Quels
Quels sont
sont les
les CRITERES
CRITERES DE
DE
GRAVITE
GRAVITE
D’UNE
D’UNE SINUSITE
SINUSITE ??
¾
¾
¾
¾
¾
Localisation frontale, ethmoïdale,
sphénoïdale (proximité neurol.)
Tableau hyperalgique (sinusite bloquée)
Fièvre élevée (méningite)
Trouble de la conscience (méningite)
signes ophtalmologiques (chemosis,ptosis,
diplopie, exophtalmie)
7/ Quel traitement lui
proposez vous ?
¾
¾
Ponction de sinus avec sonde d ’albertini pour
drainage et lavages 2 à 3 fois par jour
pendant 8 jours
Bactériologie !
8/ Le patient revient avec une
radiographie de contrôle 2 semaines
après. Celle ci montre toujours un
épanchement du sinus maxillaire. Que
faites vous ?
¾ Rien, les radiographies ne se
normalisent qu’en 2 mois
¾
¾
¾
¾
Ce patient revient vous voir en
consultation 3 mois après le premier
épisode. Il est toujours gêné pour respirer,
mouche sale, décrit une vague sensation de
pesanteur du massif facial, mais il n’a pas
de fièvre.
Vous relevez à l’interrogatoire la notion
de plusieurs épisodes de sinusite aigue
cette année.
La nasofibroscopie retrouve du pus au méat
moyen gauche ainsi qu’un polype
réactionnel.
Vous suspectez une sinusite chronique
9/ Quel bilan réalisez vous ?
¾ TDM en coupes axiales et coronales
¾ Recherche des facteurs favorisants
- allergie (phadiatop, RAST, prick test)
- RGO
- Bilan asthme
- NFS
- dosage pondéral Ig
- brossage cilliaire …..
11/ Que recherchez vous à
l’examen et à l’interrogatoire
?
¾ Atcd de pb dentaire ou soins dentaire
récent
¾ Ecoulement fétide (anaérobies)
¾ Sinusite unilatérale
12/ Quelles dents peuvent
etre incriminées dans la
pathologie ?
¾ Première prémolaire sup g : 24
¾ Deuxième prémolaire sup g : 25
¾ Première molaire sup g : 26
¾ Deuxième molaire sup g : 27
13/ Quels sont les
diagnostics différentiels ?
¾ Sinusite maxillaire d’origine nasale
¾ Sinusite max d’origine traumatique
¾ Post intubation
¾ Tuberculose
¾ Mucormycose du diabétique
¾ Cancer du sinus maxillaire
14/ Que faites vous ?
¾
¾
Panoramique dentaire
Traitement dentaire
¾
Méatotomie moyenne et inférieure sous AG
pour nettoyage du sinus et évacuation de la
truffe aspergillaire
¾
Prélèvements
Pas de traitement antifungique
¾
Cas clinique n°3
M. X. 30 ans, consulte pour une douleur
sus-orbitaire droite violente, augmentée par la
palpation, associée à des céphalées, apparue 4
jours après une rhinorhée purulente avec
obstruction nasale. Il présente une fièvre à 38°2
1/ Quel diagnostic évoquez vous ?
¾ Sinusite aigue frontale droite
¾ Dans les suites d’une rhinite aiguë
2/ Quels sont les principaux
diagnostics différentiels devant ce
type de douleur ?
¾ Migraine
¾ Nevralgie du V
¾ Algie vasculaire de la face
3/ Quels examens demandez vous ?
¾
TDM en coupes axiales et coronales
des cavités naso-sinusiennes de la
face, sans injection
5/ Quel est votre traitement ?
¾ Antibiothérapie per os : AUGMENTIN
¾ Antipyrétique
¾ AINS, ou AIS 48H après ATB
¾ Lavages de nez sérum physiologique
¾ Décongestionnant nasal
¾ Mucolytiques
¾ Surveillance +++
7/ Il existe un œdème palpébral, une
exophtalmie modérée, réductible, et une
ophtalmoplégie, quelle complication évoquez
vous ?
Cellulite
périorbitaire
Œdème palpébral
Cellulite
orbitaire
Abcès sous Abcès
périosté
intra
orbitaire
Thrombophlébite SC
+++
+
+
+
+
Exophtalmie
-
+++
+++
+++
+++
Irréductibilité de
l’exophtalmie
-
-
-
+++
+++
Ophtalmoplégie
-
-
+
++
+++
Baisse d’acuité visuelle
-
-
+/-
+
+++
Signes oculo-orbitaires
contro-latéraux
-
-
-
-
+
8/ Quelles sont les autres
complications des sinusites frontales
¾ Ophtalmo :cellulite orbitaire, abcès
orbitaire
¾ Ostéomyélite frontale
¾ Neuro : méningite, abcès extra ou sous
dural, abcès intra-cérébral
thrombophlébite du sinus caverneux
¾ Septicémie