VOTRE ADHÉSION ET SES MODALITÉS

Cardif Liberté Emprunteur
PAGE CONTRACTUELLE
VOTRE ADHÉSION ET SES MODALITÉS
3. QUELLES SONT LES FORMALITÉS MÉDICALES À ACCOMPLIR ?
3.1 Les formalités médicales
Les formalités médicales à effectuer sont déterminées en fonction de la totalité des prêts ou crédit-bail assurés par CARDIF et de l’âge de l’assuré à l’adhésion.
CUMUL DES CAPITAUX
ASSURÉS PAR CARDIF
Âge de l’assuré à l’adhésion
De 18 ans à 45 ans
jusqu’à 50 000 €
de 50 001 € à 100 000 €
de 100 001 € à 150 000 €
de 150 001 € à 200 000 €
de 200 001 € à 250 000 €
de 250 001 € à 300 000 €
de 300 001 € à 400 000 €
de 400 001 € à 500 000 €
de 500 001 € à 1 000 000 €
de 1 000 001 € à 2 000 000 €
de 2 000 001 € à 3 500 000 €
au-delà de 3 500 001 €
De 46 ans à 55 ans
De 56 ans à 65 ans
À partir de 66 ans
2
1
3
1
2
7
4
5
6
8
7
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
Questionnaire de Santé Simplifié (le cas échéant le Questionnaire de Santé)
Questionnaire de Santé
Rapport médical + Examen cardiologique 1
Rapport médical + Profil Sanguin 1
Rapport médical + Profil Sanguin 2
Rapport médical + Profil Sanguin 2 + Analyse d'urine + Dosage de la cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification non-fumeur
Rapport médical + Profil Sanguin 2 + Analyse d'urine + Examen cardiologique 1
Formalités 7 + Examen cardiologique 2
Formalités 8 + Dosage de la cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification non-fumeur
Formalités 9 + Dosage des PSA pour les hommes
Formalités 10 + Mammographie bilatérale avec compte rendu pour les femmes
Formalités 10 + Échocardiographie cardiaque et son compte rendu détaillé + Mammographie bilatérale avec compte-rendu pour les femmes
›››
14
QUESTIONNAIRE
DE SANTÉ SIMPLIFIÉ
Document d’information sur le « droit à l’oubli »
à l’usage des personnes souscrivant un contrat d’assurance en relation avec un emprunt
personnel ou professionnel entrant dans le cadre de la Convention AERAS
Un protocole a été signé le 24 mars 2015, en présence du Président de la République, entre les pouvoirs publics, les professionnels
de la banque et de l’assurance, l’INCa et des associations de malades pour instaurer un « droit à l’oubli » devant permettre aux
personnes guéries d’un cancer de ne plus avoir besoin de le déclarer au moment de contracter l’assurance d’un crédit. Ce protocole vise à mettre en oeuvre un tel « droit à l’oubli » et à améliorer la rapidité de la prise en compte par les assureurs, dans la
tarification des risques, des avancées thérapeutiques pour les personnes ayant été atteintes d’une pathologie cancéreuse. Cette
avancée importante pourra ultérieurement bénéficier à des personnes atteintes d’autres pathologies, notamment aux pathologies
chroniques, et cet engagement sera mis en oeuvre, dans le cadre de la Convention AERAS, au rythme du progrès médical et de
l’accès aux données de santé nécessaires.
Les signataires de la Convention AERAS se sont attachés à tirer les conséquences de ce protocole d’accord et à intégrer ces avancées
au sein de la Convention. De plus, une première grille de référence a été établie qui fixe, pour une première liste de pathologies,
les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif ou exclusion de garantie ne pourra être appliquée.
La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit dans son article 190 des dispositions sur
le «droit à l’oubli» dont certaines modifient celles figurant dans l’avenant du 2 septembre 2015.
La présente fiche reprend les dispositions actuellement en vigueur. En l’absence d’actualisation de certains questionnaires de
santé pour prendre en compte ces nouvelles dispositions, celles-ci s’appliquent d’office.
CRITÈRES RELATIFS À VOTRE PROJET :
Pour que vous puissiez bénéficier des dispositifs mentionnés au 2 il est nécessaire que :
Votre demande d’assurance concerne soit des prêts immobiliers, soit des prêts professionnels destinés à l’acquisition de locaux
et/ou de matériel ;
Votre demande d’assurance porte sur :
> Un financement immobilier en lien avec votre résidence principale dont la part assurée, hors prêt relais, n’excède pas 320 000 € ;
> Un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre résidence principale dont la part assurée n’excède pas
320 000 € après avoir pris en compte, s’il y a lieu, la part assurée des capitaux restant dus au titre de précédentes opérations
de crédit de toute nature pour lesquelles le même assureur délivre déjà sa garantie.
Votre demande concerne un contrat d’assurance qui arrivera à échéance avant votre 71e anniversaire.
2
IL CONVIENT DE DISTINGUER DEUX DISPOSITIFS APPLICABLES SELON VOTRE SITUATION :
2.1 L’absence de déclaration d’un ancien cancer, sous certaines conditions.
Si votre projet réunit les critères définis au 1 , vous pourrez bénéficier des dispositions du « droit à l’oubli » :
a - Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée avant vos 18 ans* :
> si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 5 ans* au jour de votre demande d’assurance ;
> et s’il n’a pas été constaté de rechute2 de votre maladie.
Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé.
ou bien
b - Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée à compter de vos 18 ans* :
> si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 10 ans* au jour de votre demande d’assurance ;
> et s’il n’a pas été constaté de rechute2 de votre maladie.
Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé.
Si votre projet réunit les critères mentionnés au 1 et l’une ou l’autre des conditions médicales mentionnées aux 2.1, vous n’avez
pas à déclarer votre antécédent de maladie cancéreuse et vous bénéficiez d’une assurance sans aucune réserve concernant cet
antécédent. En ce cas, vous n’avez donc pas à transmettre d’informations relatives à l’une ou l’autre des maladies cancéreuses
mentionnées au 2.1 dans le cadre de votre recherche d’assurance emprunteur. Toutefois si vous en transmettiez par erreur, le
service médical de l’assureur s’engage à ne pas les prendre en compte dans son évaluation du risque.
LS1135C - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
1
2.2 L’absence de surprime ou exclusion de garantie sous réserve de déclaration des antécédents de santé pour
les pathologies fixées par la grille de référence.
La première grille de référence de pathologies est entrée en vigueur à la date de mise en ligne sur le site AERAS, le 4 février
2016. Cette grille de référence fixe, pour certaines pathologies cancéreuses et également pour d’autres types de pathologies, des
délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d’exclusion de garantie ne sera appliquée, après examen des antécédents
médicaux déclarés.
Lorsque votre projet remplit les critères définis au 1 , que vous ne remplissez pas déjà les conditions prévues au 2.1 et que vous
êtes affecté d’une pathologie mentionnée dans la grille de référence, alors vous devez déclarer les informations relatives à votre
état de santé à votre assureur mais l’assurance sera accordée dans des conditions standards.
Vos droits : aucune surprime ou exclusion de garantie, liée à cette pathologie, ne vous sera appliquée si la date de fin du protocole
thérapeutique1 remonte au-delà du délai fixé par la grille de référence pour la pathologie dont vous avez souffert.
3
ÉVOLUTION DU CONTENU DE LA GRILLE DE RÉFÉRENCE :
La grille de référence de pathologies a vocation à recenser un nombre croissant de pathologies (pathologies cancéreuses et autres
pathologies, notamment chroniques), au rythme du progrès médical et de l’accès aux données de santé nécessaires, pour lesquelles
l’assurance sera accordée aux personnes qui en ont souffert ou en souffrent, dans des conditions standard ou se rapprochant des
conditions standard.
En application de la loi de modernisation de notre système de santé la grille de référence de pathologies pourra également prévoir
pour certaines pathologies, en fonction des progrès thérapeutiques, des données de la science et du progrès médical, des délais
de « droit à l’oubli » inférieurs à ceux mentionnés au 2.1 a) et au 2.1 b).
LEXIQUE
1. Ce que l’on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer,
en l’absence de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun
traitement n’est nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.
2. Ce que l’on entend par « rechute » : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu’elle le soit
par le biais d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie.
* L’âge limite (15 ans) et les délais de respectivement 5 et 15 ans étaient valables à compter de la signature de l’avenant à la
Convention AERAS révisé à la suite de la mise en place du « droit à l’oubli » le 2 septembre 2015 et jusqu’à la publication de
la loi de modernisation de notre système de santé le 27 janvier 2016.
Pour plus de renseignements sur ce sujet, vous êtes invités à consulter la rubrique « Droit à l’oubli » sur le site internet officiel
de la Convention AERAS : www.aeras-infos.fr
LS1135C - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
Les mises à jour régulières de cette grille se feront en fonction des progrès thérapeutiques et des données de la science. Elles
seront mises en ligne sur le site internet de la Convention AERAS, qui publie également le programme de travail AERAS.
QUESTIONNAIRE
DE SANTÉ SIMPLIFIÉ
Nom :
Nom de naissance (pour les personnes mariées) :
Prénom :
Date de naissance
Questionnaire à compléter par la personne à assurer.
En cas d’adhésion par l’intermédiaire d’un organisme bancaire, vous avez le droit de ne pas remplir ce questionnaire de santé simplifié en agence bancaire.
Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire,
vous êtes invité à le transmettre sous enveloppe confidentielle à l’attention du médecin conseil de CARDIF.
1
OUI
NON
Au cours des 10 dernières années,
Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours ?
Avez-vous été hospitalisé, pour une prise en charge chirurgicale(1), un traitement, un bilan ou des examens ?
Avez-vous été ou êtes-vous pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale (en affection
longue durée) ?
En outre, si vous avez choisi l’option sérénité ou sérénité + :
Avez-vous été atteint d’affections psychiatriques, de troubles anxio-dépressifs, de cas de fibromyalgie, d’un syndrome
polyalgique idiopathique diffus, d’un syndrome de fatigue chronique ayant entrainé un arrêt de travail pendant plus de
2 semaines consécutives ?
Avez-vous été atteint d’une affection discale et/ou vertébrale ?
Au cours des 5 dernières années,
Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours sur prescription médicale pour raison de santé ?
Avez-vous subi une radiothérapie, une chimiothérapie ?
3
A ce jour,
Etes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé ?
Suivez-vous actuellement un traitement médical ?
Devez-vous, à votre connaissance, être hospitalisé, subir une intervention chirurgicale(1), un examen médical spécialisé ou un
traitement médical ?
4
Etes-vous atteint d’une maladie de quelque nature que ce soit (hormis affections saisonnières), ou d’un handicap ou d’une
malformation congénitale ?
Etes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?
5
Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de
l’immunodéficience humaine (HIV) dont le résultat a été positif (c’est-à-dire mettant en évidence une anomalie) ?
6
Calculez la différence entre votre taille (exprimée en cm) et votre poids (exprimé en kg).
(ex. : 175 – 70 = 105). Si, vous êtes enceinte, merci de prendre votre poids avant la grossesse.
Ce résultat obtenu est-il inférieur à 85 ou supérieur à 115 ?
(1) Autre que les interventions chirurgicales pour les causes suivantes : appendicite, hernies de la paroi abdominale sans séquelles, hémorroïdes, amygdalites, végétations, déviation de la cloison nasale, césarienne, varices, dents de sagesse, IVG
LS1135C - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
2
La validité des présentes déclarations est de 180 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF pourra demander le
renouvellement des formalités d’admission.
Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. CARDIF se réserve le droit de me demander des justificatifs complémentaires.
Si j’ai répondu « oui » à au moins une des questions ci-dessus, je m’engage à remplir le Questionnaire de santé.
Je certifie que j’ai pris connaissance de l’information préalable sur le « droit à l’oubli » à l’usage des personnes souscrivant un contrat d’assurance en relation
avec un emprunt personnel ou professionnel entrant dans le cadre de la Convention AERAS.
Je certifie que les renseignements fournis sont à ma connaissance exacts et prends acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part
entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances.
Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération
d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de l’assureur, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. L’assuré peut exercer ses droit d’accès, de rectification et d’opposition
en s’adressant à CARDIF - Service qualité réclamations - Prévoyance - SH 123 - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à sa demande la copie d’un
justificatif d’identité comportant sa signature.
UFEP
Association régie
par la loi du 1er juillet 1901
sur les Associations et
par les articles L. 141-7
et R. 141 du Code des assurances
Siège social : 1, rue des Fondrières
92000 Nanterre
Le
CARDIF Assurance Vie
Entreprise régie
par le Code des assurances
S.A. au capital de 719 167 488 €
732 028 154 RCS Paris
Siège social :
1, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tél. 01 41 42 83 00
Signature de la personne à assurer
CARDIF-Assurances Risques Divers
Entreprise régie
par le Code des assurances
S.A. au capital de 16 875 840 €
308 896 547 RCS Paris
Siège social :
1, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tél. 01 41 42 83 00
CBP Solutions
S.A.S. au capital de 336 480 €
433 841 285 RCS Nantes
Siège social : 3 rue Victor Schoelcher
Bâtiment E et F - 44800 Saint Herblain
Courtier et gestionnaire du contrat,
N° ORIAS 07 009 023
LS1135C - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
À
QUESTIONNAIRE
DE SANTÉ
Nom :
Nom de naissance (pour les personnes mariées) :
Prénom :
Date de naissance
Taille :
cm
Poids :
kg
Votre tension artérielle habituelle :
/
Questionnaire à compléter par la personne à assurer.
En cas d’adhésion par l’intermédiaire d’un organisme bancaire, vous avez le droit de ne pas remplir ce questionnaire de santé en agence bancaire.
Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire,
vous êtes invité à le transmettre sous enveloppe confidentielle à l’attention du médecin conseil de CARDIF.
OUI
1
NON
COMMENTAIRES
Au cours des 10 dernières années,
a- Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus
de 21 jours ?
Lequel :
Pourquoi ?
Quand (mois/année) ?
Durée ?
b- Avez-vous été hospitalisé, pour une prise en charge
chirurgicale (1), un traitement, un bilan ou des examens ?
Motif :
Début :
Fin :
/
/
/
/
En outre, si vous avez choisi l’option sérénité ou sérénité + :
c) Avez-vous été atteint d’affections psychiatriques,
de troubles anxio-dépressifs, de cas de fibromyalgie,
d’un syndrome polyalgique idiopathique diffus,
d’un syndrome de fatigue chronique ayant entrainé
un arrêt de travail pendant plus de 2 semaines
consécutives ?
2
Souffrez-vous ou avez-vous souffert au cours des 10 dernières
années d’une maladie :
a- Respiratoire : asthme, tuberculose, embolie pulmonaire,
bronchite chronique, emphysème, insuffisance
respiratoire ou toute autre affection de l’appareil
respiratoire ?
b- Cardio-vasculaire : hypertension artérielle, artérite,
infarctus, trouble du rythme, angine de poitrine,
malformation ou souffle cardiaque, cardiopathie,
artériopathie, phlébite ou toute autre affection
de l’appareil cardiovasculaire ?
c- Ophtalmologique / ORL : cécité (même unilatérale),
glaucome, dégénérescence maculaire, surdité (même
unilatérale), acouphènes, vertiges de Ménière, ou toute
autre affection ophtalmologique, ORL ?
(pour les troubles de la vue, préciser le degré, la nature
et la correction)
d- Dermatologique : eczéma, psoriasis, purpura, herpès,
kystes, naevus ou toute autre affection de la peau ?
e- Articulaire : hernie discale, lombalgie, cervicalgie,
sciatique, lumbago, méniscectomie, ligamentoplastie,
arthrose, polyarthrite, coxarthrose, ostéoporose, lupus ou
toute autre affection des os ou articulations ou maladies
auto-immunes ?
En cas de réponse positive, préciser quand, la durée, la
date de guérison, les séquelles ou tout autre commentaire :
LS1135B - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
d) Avez-vous été atteint d’une affection discale et/ou
vertébrale ?
OUI
NON
COMMENTAIRES
f- Digestive : maladie de Crohn, ulcère gastrique, polypes,
reflux gastro- oesophagien, diverticules, hernie, foie,
cirrhose, pancréas, vésicule biliaire, oesophage, estomac,
intestin, colon ou rectum ou toute autre affection
de l’appareil digestif ?
g- Neuro-musculaire : épilepsie, myopathie, méningite,
sclérose en plaques, maladie de Parkinson, vertiges,
paralysie, maladie d’Alzheimer, neuropathie, anomalie de
la moelle osseuse, accident vasculaire cérébral, accident
ischémique transitoire ou toute autre affection du
système nerveux ou musculaire ?
h- Cancer : leucémie, maladie de Hodgkin, lymphome,
tumeur bénigne et/ou maligne ou toute autre affection
cancéreuse ?
i- Endocrino-métabolique : thyroïde, hypophyse, diabète,
élévation du taux de cholestérol, triglycérides, acide
urique, goutte, ou toute autre affection du système
endocrinien ou métabolique ?
j- Urino-rénale : albuminurie, voies urinaires, coliques
néphrétiques, insuffisance rénale, pyélonéphrite, protéinurie
ou toute autre affection du système urinaire et rénal ?
l- Nerveuse : dépression, troubles névrotiques, troubles
obsessionnels compulsifs, spasmophilie, stress, anxiété,
névrose, psychose, schizophrénie, fibromyalgie, troubles
alimentaires, tentatives de suicide ou toute autre affection
psychique ou psychiatrique ?
m- Autres maladies : hépatite, paludisme, anémie, trouble de
la coagulation ou toute autre maladie infectieuse, virale,
parasitaire, maladie sexuellement transmissible, hématologique ou autres maladies non précisées ci-dessus ?
3
Au cours des 5 dernières années,
a- Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de
21 jours sur prescription médicale pour raison de santé ?
Pourquoi ?
Quand (mois/année) ?
Durée ?
b- Avez-vous effectué des investigations médicales
(analyse de sang, radiographie, électrocardiogramme,
artériographie, coloscopie, fibroscopie, scintigraphie,
IRM, mammographie, ou autres) qui ont nécessité ou
qui nécessitent une surveillance médicale ?
4
Pourquoi ?
Quand (mois/année) ?
Durée ?
A ce jour,
a- Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur
prescription médicale, pour raison de santé ?
Pourquoi ?
b- Suivez-vous actuellement un traitement médical ?
Lequel :
Depuis quand ? :
Pourquoi ?
Depuis quand ? :
c- Devez-vous, à votre connaissance, être hospitalisé, subir
une intervention chirurgicale(1), un examen médical
spécialisé ou un traitement médical ?
Motif :
LS1135B - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
k- Génitale : endométriose, prostatite, adénome, fibrome ou
toute autre affection gynécologique ou uro-génitale ?
OUI
NON
COMMENTAIRES
Êtes-vous atteint d’une maladie de quelque nature que ce soit
(hormis affections saisonnières), ou d’un handicap ou d’une
malformation congénitale ?
Maladie :
6
Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant en
particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui
de l’immunodéficience humaine (HIV) dont le résultat a été
positif (c’est-à-dire mettant en évidence une anomalie) ?
Si oui, nature des examens, pourquoi, date, résultats
7
Calculez la différence entre votre taille (exprimée en cm) et
votre poids (exprimé en kg). (ex. : 175 – 70 = 105). Si, vous êtes
enceinte, merci de prendre votre poids avant la grossesse. Ce
résultat obtenu est-il inférieur à 85 ou supérieur à 115 ?
8
a- Êtes-vous fumeur ?
Si vous fumez des cigarettes électroniques avec ou sans
nicotine, vous devez répondre « oui » à la question « êtesvous fumeur ? ».
Si oui, quantité journalière ?
b- Consommez-vous des boissons alcoolisées ?
Si oui, quantité journalière ?
a- Êtes-vous ou avez-vous été pris en charge à 100% pour
raison médicale par un organisme de sécurité sociale
au cours des 15 dernières années ?
Pourquoi ?
b- Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre
d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?
Pourquoi ?
5
9
Depuis le :
Si non, date et motif éventuel d’arrêt ?
Quand (mois/année) ?
Durée ?
Depuis quelle date ? :
À quel taux ou quelle catégorie ?
Quel est l’organisme qui vous verse la prestation ?
Avez-vous été accidenté ?
Si oui, à quelle date, circonstances et localisation des
séquelles éventuelles (genou, épaule par exemple)
(1) Autre que les interventions chirurgicales pour les causes suivantes : appendicite, hernies de la paroi abdominale sans séquelles, hémorroïdes, amygdalites,
végétations, déviation de la cloison nasale, césarienne, varices, dents de sagesse, IVG
La validité des présentes déclarations est de 180 jours ; si la date de prise d’effet des garanties doit intervenir ultérieurement, CARDIF pourra demander le
renouvellement des formalités d’admission.
Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. CARDIF se réserve le droit de vous demander des justificatifs complémentaires.
Je certifie que j’ai pris connaissance de l’information préalable sur le « droit à l’oubli » à l’usage des personnes souscrivant un contrat d’assurance en relation
avec un emprunt personnel ou professionnel entrant dans le cadre de la Convention AERAS.
Je certifie que les renseignements fournis sont à ma connaissance exacts et prends acte qu’une réticence, une fausse déclaration intentionnelle ou une
déclaration inexacte peut entrainer l’application des sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.
Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération
d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées
à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF. L’assuré peut exercer son droit d’accès et de rectification en s’adressant
à CARDIF - Service qualité réclamations- Prévoyance - SH 123 - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif
d’identité comportant sa signature.
À
UFEP
Association régie
par la loi du 1er juillet 1901
sur les Associations et
par les articles L. 141-7
et R. 141 du Code des assurances
Siège social : 1, rue des Fondrières
92000 Nanterre
Le
CARDIF Assurance Vie
Entreprise régie
par le Code des assurances
S.A. au capital de 719 167 488 €
732 028 154 RCS Paris
Siège social :
1, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tél. 01 41 42 83 00
Signature de la personne à assurer
CARDIF-Assurances Risques Divers
Entreprise régie
par le Code des assurances
S.A. au capital de 16 875 840 €
308 896 547 RCS Paris
Siège social :
1, boulevard Haussmann - 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tél. 01 41 42 83 00
CBP Solutions
S.A.S. au capital de 336 480 €
433 841 285 RCS Nantes
Siège social : 3 rue Victor Schoelcher
Bâtiment E et F - 44800 Saint Herblain
Courtier et gestionnaire du contrat,
N° ORIAS 07 009 023
LS1135B - Série A - 03/2016 - Convention n°2460/656 - Création et réalisation : Marques commerciales et Communication intégrée
10
QUESTIONNAIRE
D’ÉTAT D’EMPLOI
(A compléter uniquement si vous avez choisi l’option Perte d’Emploi)
Questionnaire Assuré
OUI
NON
Êtes-vous âgé(e) à la date de signature de la demande d’adhésion de plus de 18 ans et de moins de 60 ans ?
1
Si vous êtes salarié(e)
Exercez-vous une activité salariée à temps plein ou à temps partiel, dans le cadre d’un contrat à durée
indéterminée ?
2
Êtes-vous susceptible de percevoir des allocations chômage de la part du Pôle emploi ou tout autre organisme
assimilé en cas de licenciement ?
Attestez-vous ne pas être en période d’essai, au chômage ou en préavis de licenciement ou de démission ou en
situation de préretraite ?
Si vous n’êtes pas salarié(e)
Exercez-vous une activité en tant que chef d’entreprise en nom personnel ou dirigeant d’entreprise mandataire
social dont l’entreprise n’est pas en redressement ou en liquidation judiciaire ?
3
Attestez-vous que vos droits aux prestations de retraite, au titre des régimes de base, ne sont pas liquidés ?
Êtes-vous affilié à un régime privé d’assurance chômage réservé aux dirigeants d’entreprise ?
Assuré
Nom de naissance (pour les personnes mariées)
Nom de famille et prénom :
Date de naissance
Après avoir rempli le questionnaire d’état d’emploi ci-dessus, si j’ai répondu « non » à au moins une des questions, je ne peux pas opter
pour la garantie Perte d’Emploi.
Je certifie que les renseignements fournis sont à ma connaissance exacts et prends acte qu’une réticence, une fausse déclaration
intentionnelle ou une déclaration inexacte peut entraÎner l’application des sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des
assurances.
Conformément aux dispositions de l’article Informatique et Libertés de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser
l’opération d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF, ses mandataires, courtiers et réassureurs.
Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF. L’assuré peut exercer
son droit d’accès et de rectification en s’adressant à CARDIF - Service qualité réclamations - Prévoyance - SH 123 - 8, rue du Port - 92728
Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant sa signature.
Fait à
Le
CARDIF Assurance Vie
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712 340 624 RCS Paris
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TSA 93000 - 75318 Paris cedex 09
Bureaux : 8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tél. 01 41 42 83 00
Signature de l’assuré
CARDIF-Assurances Risques Divers
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308 896 547 RCS Paris
Siège social : 1, boulevard Haussmann
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92728 Nanterre Cedex
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CBP Solutions
S.A.S. au capital de 336 480 €
433 841 285 RCS Nantes
Siège social : 3 rue Victor Schoelcher
Bâtiment E et F - 44800 Saint Herblain
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