formulaire de demande de rachat

Demande de rachat (hors contrats DSK, bons de capitalisation au porteur, MADELIN et PERP)
CARDIF Assurance Vie
Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 712 340 624 € - 732 028 154 RCS Paris
Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris Cedex 09
Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Compléter ce document en lettres capitales.
N° de client Cardif
Références du contrat
Nom du contrat
Références contrat
Identité de l’adhérent/du souscripteur (données obligatoires)
Adhérent/Souscripteur
M.
Mme
Mlle
Co-adhérent/Co-souscripteur le cas échéant
M.
Mme
(uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial)
Nom
Nom
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Prénom
Prénom
Né(e) le
Né(e) le
à
Dép./Pays
à
Dép./Pays
Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner)
Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner)
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Secteur d’activité
Secteur d’activité
Rachat(s)
€
Je souhaite effectuer un rachat partiel pour un montant de
Je souhaite effectuer un rachat total
Je souhaite suspendre mes rachats partiels programmés
Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés(1)
Montant
Je souhaite modifier mes rachats partiels programmés
Périodicité
(1)
€ (minimum 500 €)
mensuelle
sur une durée de
trimestrielle
semestrielle
annuelle
an(s) (en années pleines, selon les
conditions figurant dans la Notice, les Conditions générales ou la Proposition
d’assurance de mon contrat)
A compter de
mois
année
, à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1er rachat partiel
programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation).
Fiscalité des rachats
Rachat brut des prélèvements fiscaux : j’intègrerai les produits financiers correspondants dans ma déclaration de revenus (appliqué à défaut de
choix)
Rachat net des prélèvements fiscaux : Cardif applique le prélèvement forfaitaire sur le montant brut correspondant
Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint.
Les rachats sont effectués au prorata de la répartition entre le fonds en euros et les supports en unités de compte avant chaque rachat.
Les règlements des rachats ne peuvent pas intervenir par crédit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.
POL1928 - 06/2013
(1) Possible uniquement si le contrat le permet et si la valeur de rachat du contrat est supérieure ou égale à 15 000 euros.
Paraphe de l’adhérent/
du souscripteur
Paraphe du co-adhérent/
du co-souscripteur
(le cas échéant)
Paraphe du
bénéficiaire acceptant
(le cas échéant)
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Signature
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance pour chaque unité de compte choisie : des caractéristiques principales ou du document d’information
clé de l’investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié.
Conformément aux dispositions de l’article “Informatique et Libertés” de la Notice/des Conditions générales/de la Proposition d’assurance, les informations
recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses
mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Je
peux exercer mon droit d’accès, de rectification et d’opposition en m’adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH 944 - Epargne
8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à ma demande la copie d’un justificatif d’identité comportant ma signature.
Je reconnais avoir été avisé de l’importance de me rapprocher de mon courtier préalablement à l’opération afin d’obtenir un conseil adapté.
A
Le
Signature de l’adhérent/du souscripteur
Signature du co-adhérent/co-souscripteur(2)
Signature du bénéficiaire acceptant(3)
(le cas échéant)
Merci d’adresser ce document sans omettre de le signer à Cardif Assurance Vie - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex. A réception
de ce document par Cardif, un avenant doit vous être adressé dans un délai maximum de 3 semaines. Si ce n’était pas le cas, veuillez nous le signaler.
Pour toute réclamation, je m’adresse à : Service Réclamation - Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
POL1928 - 06/2013
(2) En cas de co-adhésion/co-souscription, les adhérents/souscripteurs déclarent être bien informés que la présente opération de rachat liée à ce contrat est soumise à leur
co-signature.
(3) Signature indispensable pour les contrats d’assurance vie dont le bénéficiaire en cas de décès a accepté sa désignation, en tant que bénéficiaire.
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