foRMULAiRe d`AbonneMenT eT de RÉAbonneMenT
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FORMULAIRE D’ABONNEMENT ET DE RÉABONNEMENT ABONNEMENT 1 Nom :................................................................................ Prénom : .......................................................................... Date de naissance : ......................................................... N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :............................... Mois de début de validité de l’abonnement : ................... - Pour les scolaires/étudiants : Etablissement scolaire : .................................................. Classe : ............................................................................ - Pour les salariés : Lieu de travail (Commune) :................................................... ABONNEMENT 2 Nom :................................................................................ Prénom : .......................................................................... Date de naissance : ......................................................... N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :............................... Mois de début de validité de l’abonnement : ................... - Pour les scolaires/étudiants : Etablissement scolaire : .................................................. Classe : ............................................................................ - Pour les salariés : Lieu de travail (Commune) :................................................... ABONNEMENT 3 Nom :................................................................................ Prénom : .......................................................................... Date de naissance : ......................................................... N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :............................... Mois de début de validité de l’abonnement : ................... - Pour les scolaires/étudiants : Etablissement scolaire : .................................................. Classe : ............................................................................ - Pour les salariés : Lieu de travail (Commune) :................................................... ABONNEMENT 4 Nom :................................................................................ Prénom : .......................................................................... Date de naissance : ......................................................... N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :............................... Mois de début de validité de l’abonnement : ................... - Pour les scolaires/étudiants : Etablissement scolaire : .................................................. Classe : ............................................................................ - Pour les salariés : Lieu de travail (Commune) :................................................... La carte bretonne des déplacements. Cochez les mentions choisies et apposez votre signature : Je souhaite renouveler l’abonnement de chacun des abonnés mentionnés ci-dessus (joindre la photo si nouvel abonné) et ai bien pris connaissance du tarif appliqué (toute l’information tarifaire sur www.ctrl.fr ou au 02 97 21 28 29). ❏ ❏ Je passe au prélèvement automatique Je désire bénéficier du prélèvement automatique pour l’ensemble des titres commandés et autorise la CTRL à prélever sur mon compte les mensualités correspondantes le 10 de chaque mois à partir du mois de validité de mon nouvel abonnement. Je remplis et signe le mandat de prélèvement SEPA CORE, et joins un IBAN (ex RIB). ❏ Je paie par chèque(s) que je joins au présent document Je vous règle par chèque(s) ❏ en 1 fois ❏ en 3 fois sans frais. Fait à …………………………………………, le …………………………………….. Signature du débiteur : Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations vous concernant qui peut s’exercer par courrier : CTRL – Boulevard Yves Demaine – 56323 LORIENT Cedex. PIÈCES À JOINDRE : • une photo d’identité récente pour chaque nouvel abonné (en précisant ses nom et prénom au dos), • un IBAN (anciennement RIB), • le(s) chèque(s) si j’ai coché le paiement par chèque(s), • un justificatif de domicile (si changement de domicile), • une pièce d’identité (si nouvel abonné). • KorriGo Oxygène : pour les lycéens de + de 18 ans et de - de 20 ans, l’avis du Conseil de classe. Pour les abonnements par correspondance, envoyer des photocopies. Vous pouvez arrêter votre abonnement sur simple demande uniquement auprès des guichets de la Boutique Transports et Déplacements, en précisant le motif de la résiliation. Celle-ci devra se faire avant le 25 du mois précédent le mois de résiliation. Au-delà de cette échéance, le mois suivant sera dû. besoin d’infos ? Boutique Transports et Déplacements Cours de Chazelles - 56100 Lorient www.ctrl.fr - 02 97 21 28 29 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA CORE Keolis Lorient Boulevard Yves Demaine CS 10360 - 56323 LORIENT Cadre à remplir par le titulaire du compte à débiter : > L’ensemble des champs est obligatoire : Nom : …………………………………………………………………Prénom : ……………………………………................................ Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………............................. Votre adresse : ……………………………………………………………………………………………………….................................. Code postal : ………………………………………………………………………………………………………..................................... Ville : ………………………………………………………………........ Pays : ………………………………………………………………….. Téléphone fixe : ……………………………………………………… et/ou Portable : …………………………............................ Adresse Email : ………………………………………………………………………………………………………................................ ❏ Je n’accepte pas d’être contacté(e) par Email. ❏ Je souhaite recevoir les alertes SMS de la CTRL (renseignez votre numéro de portable) : ……..................................................... Merci de joindre un IBAN (anciennement RIB) à ce document IBAN* (International Bank Account Number) – Numéro d’identification internationale du compte bancaire BIC* (Bank Identifier Code) – Code international d’identification de votre banque Signature* : Nom du signataire : ……………………………………….......................... Lieu de signature : ………………………………………............................ Date de signature : ………………………………………........................... Veuillez signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. *En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Keolis Lorient à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Keolis Lorient. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Mention CNIL : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ZONE RESERVEE A L’USAGE EXCLUSIF DE KEOLIS LORIENT (ne pas compléter) Identifiant du créancier (ICS) : FR26567412568 Référence unique du mandat (RUM) : ………………………………………………………………............... ................................................................................................................................................................. Type de paiement : ❏ Paiement récurrent/répétitif ❏ Paiement ponctuel besoin d’infos ? Boutique Transports et Déplacements Cours de Chazelles - 56100 Lorient www.ctrl.fr - 02 97 21 28 29