Fiche d`inscription scolaire MPM
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Fiche d`inscription scolaire MPM
MÉTROPOLE AIX-MARSEILLE PROVENCE FICHE D’INSCRIPTION Photo d’identité avec nom et prénom de l’élève au dos Transports scolaire 2016-2017 ELEVE Nom (en Majuscule) : ______________________ Prénom : _______________________ Né(e) le : _ _ / _ _ /_ _ Sexe : Statut scolaire : Externe Bourse d’Etudes : OUI Demi-pension M F Interne NON Attention : Le certificat d’obtention de la bourse d’études doit être remis obligatoirement à la mairie d’inscription avant le 30 octobre 2016 sous peine de suspension de l’abonnement. REPRESENTANT LEGAL Civilité : M. Mme Nom (en Majuscule) : ____________________ Prénom : _______________________ Adresse : ___________________________________________________________________________ Code postal : __________________ Commune : _____________________ Tel Portable : __________________ Email : _________________________ Je ne souhaite pas que mon mail soit utilisé à des fins commerciales ETABLISSEMENT SCOLAIRE Nom de l’établissement scolaire fréquenté en 2016-2017 : __________________________________ Commune de l’établissement : _________________________________ Classe fréquentée en 2016-2017 : ______________________________ IMPORTANT : Le certificat de scolarité est à fournir au plus tard le 30 septembre sous peine de suspension de l’abonnement ! ABONNEMENT SCOLAIRE MPM (à compléter par la mairie) Commune de départ + nom de la ligne empruntée : _______________________________________ Commune de correspondance : ________________________________________________________ Commune d’arrivée : ________________________________________________________________ Type d’abonnement MPM (S, SR, STR, SRB, S+CG…) : ______________________________________ Tarif de l’abonnement : ______________ DATE : Signature du représentant légal :