Nous vous remercions Nous vous remercions de votre généreux

Association des devenus sourds et malentendants du Québec
Secteur des MRC L’Assomption et Des Moulins
Formulaire de don
« Charité »
Prière de nous faire parvenir, avec votre don,
la partie ci-dessous dûment complétée à :
ADSMQ-MRC L’Assomption et des Moulins
Centre à Nous – Pavillon Lions
50, rue Thouin, bureau 232
Repentigny (Québec)
J6A 4J4
(Un reçu d’impôt sera expédié pour tout montant supérieur à 10$)
COORDONNÉS DU DONATEUR
Nom : ____________________________________________________
Entreprise : ________________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Ville : _________________________________Province : ___________
Code postal : ___________________________Tél. : ________________
Courriel : ___________________________________________
Montant du don : _____________
Reçu pour fin d’impôt :
Oui
Non
Nous vous remercions de votre généreux don!