Confirmation d`achat d`assurance Carte portefeuille

Confirmation d’achat d’assurance
Numéro de Police :
SRG9124484
Renseignements personnels :
Nom :
Âge :
Adresse :
Téléphone :
()
Détails de la couverture : Assurance santé individuelle
Date d’entrée en vigueur
Date d’expiration
Durée
–
–
jour
Montant global maximal
Franchise
Co-assurance
$
$
Détails des coûts :
La prime quotidienne pour cette police d’assurance est $ par jour.
Prime minimale
Réduction :
$
0.00%
Prime :
$
Prime totale :
$
Carte portefeuille
L’Assurance Médicale de
Voyage American Home
EN CAS D’ URGENCE MÉDICALE,
TÉLÉPHONER À NOTRE CENTRE D’ASSISTANCE :
1-866-222-0079
Sans frais aux Etats-Unis
et au Canada
(416) 642-2908
À frais reversés au Canada de partout ailleurs au
monde 24/7
NOM :
No DE POLICE : SRG9124484
Si vous nécessitez des soins médicaux ou si vous présentez un autre type de demande de règlement au cours
de votre voyage, téléphonez d’abord à notre CENTRE D’ASSISTANCE . Le CENTRE D’ASSISTANCE
est ouvert 24 heures sur 24, 365 jours par année. Veuillez noter que si vous ne téléphonez pas au CENTRE
D’ASSISTANCE en cas d’urgence, ou avant de suivre tout traitement, vos prestations pourraient être
réduites. Si, pour des raisons médicales, il est impossible de nous téléphoner, veuillez demander à quelqu’un
de nous téléphoner en votre nom.
N’oubliez pas de conserver la présente carte
dans votre portefeuille tout au long de votre
voyage.
Veuillez découper la carte portefeuille et la conserver sur vous en tout temps.
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(514) 868-2869
1
Approbation et garantie de la couverture
IL EST, PAR LA PRÉSENTE, ENTENDU ET CONVENU QUE, FONDÉ SUR LA DÉCLARATION MÉDICALE CIJOINTE, AINSI QUE LE PAIEMENT DE LA PRIME APPROPRIÉE, CETTE POLICE D’ASSURANCE COUVRE
UNIQUEMENT LES CONDITIONS PRÉ-EXISTANTES QUI SONT STIPULÉES DANS LA DÉCLARATION MÉDICALE CI-JOINTE, ASSUJETTIES AUX MODALITÉS SPÉCIFIÉES DANS LE DOCUMENT DE LA POLICE
ANNEXÉ, AINSI QUE DANS L’ÉVALUATION DE SOUSCRIPTION. TOUT AUTRES MODALITÉS, LIMITATIONS, EXCLUSIONS ET AUTRES DISPOSITIONS DE LA POLICE DEMEURENT TELLES QUELS.
APPROUVÉ PAR LA COMPAGNIE
Décision de Souscription
Vos conditions médicales préexistantes sont souscrit et sont couvertes au terme de votre police.
Déclaration médicale
Vous déclarez NE PAS AVOIR les conditions médicales suivantes :
Condition(s) Cardio-vasculaire/Coeur
Condition(s) Cérébro-vasculaire/Neurologique
Condition(s) Respiration/Poumons
Condition(s) Gastro-intestinal/Foie
Condition(s) Cancer
Condition(s) Diabète
Condition(s) Autres facteurs de risque
Vous déclarez et confirmez que vous avez un historique de :
Les conditions spécifiques sont :
Condition
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Médicaments
(514) 868-2869
Dernier changement
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SANTÉ VOYAGE MRM
POLICE D’ASSURANCE VOYAGE
ASSURANCE MÉDICALE EN CAS D’URGENCE EN VOYAGE HORS-PROVINCE ET
HORS-CANADA
Souscrite par la compagnie d’assurances American Home,
Administrée par Risques Spéciaux MRM inc.
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AVIS IMPORTANT RELATIF À VOTRE SANTÉ - Veuillez lire attentivement votre police
avant de partir en voyage.
– L’assurance voyage est conçue pour couvrir les pertes découlant de circonstances soudaines et imprévisibles. Il est
important de lire et de comprendre votre police avant de partir en voyage, car celle-ci peut comporter des limites
et exclusions. Si vous n’êtes pas entièrement satisfait de la présente police et de la garantie d’assurance, veuillez la
retourner par courrier recommandé à la compagnie d’assurances American Home dans un délai de 10 jours et toute
prime payée vous sera remboursée.
– Les exclusions relatives aux états préexistants s’appliqueront aux états pathologiques et/ou aux symptômes qui
existaient ou à la date de votre départ ou avant cette date, à moins que vous ayez choisi de couvrir des états préexistants
particuliers et payé la prime additionnelle correspondante. Il est indiqué de vérifier la manière dont votre police
pourrait être affectée, compte tenu de vos date de départ, date de souscription et date d’entrée en vigueur. En cas
d’accident, de blessure ou de maladie, vos antécédents médicaux seront étudiés lors de votre demande de règlement.
Vous devez aviser l’Assistance d’urgence avant d’obtenir tout traitement médical. Conformément à votre police, les
garanties peuvent être limitées si vous omettez de contacter l’Assistance d’urgence dans un délai prescrit. Si vous êtes
diabétique selon un diagnostic posé, les pertes ou les dépenses engagées à l’égard d’un traitement relatif une maladie
cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, ou par suite d’un tel traitement, ne seront pas couvertes sauf si vous avez
obtenu un avenant de souscription et obtenu une garantie d’assurance divulguant vos antécédents médicaux et payé la
prime additionnelle requise.
État préexistant signifie un problème pathologique ou physique, un symptôme, une affection ou une maladie, diagnostiqués ou
non, pour lesquels un traitement a été reçu ou suivi ou qui ont occasionné des symptômes en tout temps avant votre date de départ,
y compris une complication médicale reconnue ou une récurrence d’un problème de santé pour lequel la prime appropriée n’a pas
été payée.
Récurrence signifie l’apparition de symptômes attribuables ou liés à un problème de santé pour lequel un diagnostic avait déjà été
posé par un médecin ou pour lequel un traitement avait été administré.
Si vous choisissez une police de souscription médicale et que vous omettez de divulguer un état préexistant ou si vous faites une
fausse déclaration concernant un problème de santé, Votre couverture en vertu de la présente police sera nulle et sans effet.
Traitement dans le cadre de l’exclusion des états préexistants, une intervention médicale, thérapeutique ou diagnostique qui a été
prescrite, pratiquée ou recommandée par un médecin, y compris sans s’y limiter, les médicaments prescrits, les tests diagnostiques,
l’hospitalisation et les interventions chirurgicales.
Période de stabilité signifie que, durant la période sélectionnée dans votre proposition, les conditions suivantes sont satisfaites :
AUCUNE aggravation des symptômes ou AUCUNE apparition de nouveaux symptômes ; AUCUNE réduction, augmentation ou
interruption de la dose ou de la fréquence d’administration des médicaments ; AUCUNE prescription de nouveaux médicaments ;
vous n’avez PAS été hospitalisé et n’avez pas eu besoin d’une consultation médicale (autre qu’un examen de routine) ET AUCUNE
intervention médicale, thérapeutique ou diagnostique n’a été prescrite, obtenue, pratiquée ou recommandée par un médecin, y
compris sans s’y limiter, des tests diagnostiques ou une chirurgie exploratoire.
Aucune couverture n’est en vigueur au titre de la présente police si votre période de stabilité est inférieure à 3 mois.
– Processus de demande - Avez-vous répondu aux questions relatives à l’admissibilité de façon véridique, précise
et complète ?
Pour être admissible à la présente police vous devez avoir choisi de ne pas être assuré à l’égard d’états préexistants,
ou vous vous êtes qualifié à l’assurance en répondant aux questions d’ordre médical de votre représentant ou vous
avez rempli et soumis un questionnaire médical. Les réponses aux questions doivent être véridiques, précises et
complètes. Si vos réponses ne sont pas conformes à la vérité, vous risquez un rejet de toute demande d’indemnisation,
votre police peut devenir nulle et non avenue pour cause de non-divulgation et dans ce cas votre prime vous sera
remboursée. Veuillez vérifier votre déclaration médicale. Les renseignements fournis dans cette déclaration sont-ils
exacts ? Si votre déclaration médicale contient des divergences ou si des changements surviennent dans votre état
de santé ou dans vos médicaments entre le moment où vous avez répondu aux questions et la date de votre départ,
veuillez. contacter le bureau où vous avez souscrit votre police afin de faire les changements nécessaires à votre
proposition par écrit.
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I
ADMISSIBILITÉ À L’ASSURANCE
Vous êtes admissible si vous êtes un résident canadien assuré et admissible aux prestations d’un régime d’assurancemaladie gouvernemental (RAMG) canadien, si vous êtes en bonne santé à la date de souscription de la présente police et si
vous ne connaissez aucune raison pour laquelle vous auriez besoin de soins médicaux pendant votre voyage assuré.
II
COMMENT FONCTIONNE LA PRÉSENTE POLICE - OBJET DE L’ASSURANCE
En contrepartie de votre proposition d’assurance et du paiement de la prime appropriée et sous réserve des modalité, des
conditions, de dispositions concernant « Ce qui est couvert » et « Ce qui n’est pas couvert » , l’Assureur s’engage à payer
les frais raisonnables et habituels associés aux dépenses admissibles excédant le montant de la franchise et le montant des
prestations de tout autres assurances, qui ont été engagées par suite d’une urgence médicale causée par un accident ou une
maladie qui s’est manifestée ou dont les symptômes sont apparus pour la première fois durant un voyage assuré, jusqu’à un
maximum global de 2 000 000 $ par personne assurée. Les états préexistants ne sont pas couverts sauf si vous avez rempli
et soumis un questionnaire médical aux fins d’approbation de souscription et avez reçu par écrit un avenant et une garantie
d’assurance. Les caractéristiques de votre régime sont énumérées dans votre lettre de confirmation, votre déclaration médicale
et le cas échéant, votre proposition d’assurance qui font partie intégrante de la présente police. Vous serez responsable des
dépenses qui ne sont pas remboursables par l’Assureur.
III
CE QUI EST COUVERT
Les prestations suivantes seront accordées en cas d’urgence médicale. Les dépenses admissibles seront remboursées si elles
ne sont pas exclues au titre de « Ce qui n’est pas Couvert » . Les états préexistants sont couverts si vous avez une souscription
médicale, vous avez payé la prime requise et avez reçu une confirmation écrite de l’Assureur à l’égard de cette couverture. Les
prestations individuelles maximales s’appliquent comme il est stipulé. Pour être admissible au remboursement des dépenses
relatives aux garanties visées, une autorisation écrite du directeur médical de l’Assureur doit avoir été reçue au préalable.
1 HOSPITALISATION/SOINS MÉDICAUX D’URGENCE - Maximum 2 000 000 $
Les frais d’hospitalisation et de soins médicaux d’urgence médicalement nécessaires et les dépenses connexes résultant
d’une blessure (accident) ou d’une nouvelle maladie ou affection qui se manifeste pour la première fois durant le voyage
assuré.
2 SOINS PROFESSIONNELS - Maximum 500 $ par spécialiste, par voyage
L’assureur paiera 50% des honoraires d’un chiropraticien, podiatre, ostéopathe ou physiothérapeute lorsqu’un médecin
recommande ces soins par suite d’une blessure couverte.
3 SOINS DENTAIRES PAR SUITE D’UN ACCIDENT - Maximum de 2 000 $ par voyage
L’Assureur assumera les dépenses relatives au traitement de dommages à des dents naturelles saines causées par un coup
direct et accidentel à la bouche. Les frais relatifs au soulagement de la douleur dentaire sont remboursés jusqu’à concurrence
de 2 000 $ par voyage.
4 FRAIS ACCESSOIRES - Maximum de 100 $ par voyage
Les frais accessoires (p. ex. de téléphone ou de location d’un téléviseur) sont remboursables, jusqu’à concurrence de 100 $,
lorsque vous êtes hospitalisé en raison d’une urgence médicale couverte, sous réserve de la présentation de pièces justificatives originales.
5 RAPRATRIEMENT D’URGENCE PAR VOL RÉGULIER OU PAR AMBULANCE AÉRIENNE - Maximum 300 000 $
par voyage
En cas d’urgence médicale, l’Assureur assumera les frais de votre transport à l’établissement médical adéquat le plus proche
ou à un hôpital canadien en vue de recevoir des soins, sous réserve de l’approbation préalable du directeur médical de
l’Assureur.
6 RAPATRIEMENT - Maximum de 5 000 $ par voyage
Advenant votre décès par suite d’un accident ou d’une maladie assurés, l’Assureur assumera les frais du transport de votre
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dépouille au Canada. (Le coût d’enterrement ou d’incinération au lieu du décès sera couvert jusqu’à concurrence de 5 000 $
par voyage, à l’exclusion du coût du cercueil ou de l’urne).
7 TRANSPORT D’UN MEMBRE DE LA FAMILLE - Maximum 2 000 $ par voyage
Si vous êtes hospitalisé à l’extérieur du Canada en raison d’une blessure ou d’une maladie graves couverte, l’Assureur paiera
les frais de transport d’un membre de votre famille qui se rend à votre chevet. (Cette personne devrait songer à souscrire sa
propre assurance).
8 RETOUR DU COMPAGNON DE VOYAGE / D’ENFANTS À CHARGE - Maximum 2 000 $ par voyage
Si vous retournez à votre lieu de résidence selon les modalités prévues aux articles 5 ou 6, l’Assureur assumera jusqu’à
concurrence de 2 000 $ par voyage pour le retour au de votre ou vos compagnon(s) de voyage et/ou d’enfant(s) à charge
couverts par la même police d’assurance voyage et voyageant avec Vous au moment où survient l’urgence médicale.
9 ESCORTE POUR ENFANTS ASSURÉS - Maximum 1 000 $ par voyage
L’Assureur remboursera jusqu’à concurrence de 1 000 $ par voyage les coûts d’un service d’un gardien (autre qu’un membre
de votre famille) contracté par vous pour accompagner vos enfants assurés (de moins de 16 ans) jusqu’à leur résidence si
vous êtes hospitalisé ou si vous devez être rapatrié, lorsque ces services sont organisés par l’Assureur et approuvés d’avance.
10 RETOUR À VOTRE DESTINATION ORIGINALE - Maximum 2 000 $ par voyage
À condition d’être approuvé au préalable par notre directeur médical :
Le coût d’un billet d’avion aller simple en classe économique pour votre retour à votre destination de voyage prévue après
votre retour à votre province ou à votre territoire de résidence pour obtenir un traitement médical immédiat, pourvu que
votre médecin traitant juge que votre urgence médicale ne nécessite plus aucun traitement associé à l’urgence médicale.
Après votre retour à votre destination de voyage, aucune récurrence de la maladie ou de la blessure à laquelle est attribuable
l’urgence médicale initiale, ou tout problème ou toute complication relativement à cette dernière, n’est couvert en vertu de
la présente police.
11 FRAIS D’HÉBERGEMENT COMMERCIAUX ET REPAS - Maximum 1 500 $ par voyage
L’Assureur remboursera jusqu’à concurrence de 200 $ par jour, lorsque le segment de retour d’un voyage assuré est retardé
au-delà de la date prévue en raison d’une urgence médicale ou du décès d’un membre de votre famille élargie ou d’un
compagnon de voyage.
12 RETOUR D’UN VÉHICULE - Maximum de 2 000 $ par voyage
À condition d’être approuvé par l’Assureur au préalable :
a Le remboursement des frais commerciaux raisonnables engagés pour faire reconduire votre véhicule ou votre autocaravane privés ou de location si vous êtes médicalement incapable ou êtes hospitalisé ou
b Le retour à votre province de résidence si votre véhicule privé est volé ou hors d’état de rouler en raison d’un accident.
IV
CE QUI N’EST PAS COUVERT - LIMITATIONS ET EXCLUSIONS
La présente police ne couvre aucune perte découlant totalement ou partiellement d’un des risques exclus ci-dessous, ou
occasionnée par l’un d’eux ou qui en est une conséquence naturelle et probable, ni ne prévoit aucun paiement en cas de perte
de cette nature :
1 Tout état préexistant, sauf si vous avez été approuvé à l’égard des états préexistants et avez obtenu la confirmation écrite de
garantie de l’Assureur.
2 Si vous êtes diabétique selon un diagnostic posé, le traitement relatif une maladie cardiaque ou un accident vasculaire
cérébral n’est pas couvert (exclus) sauf si vous avez divulgué complètement vos antécédents médicaux, si vous les avez
soumis à l’approbation de souscription et avez obtenu un avenant de l’Assureur couvrant vos états préexistants spécifiés.
3 Toute perte engagée, maladie ou blessure survenue lorsque la présente police n’est pas en vigueur.
4 Les frais engagés en raison d’une infection asymptomatique ou symptomatique au VIH, au syndrome d’immunodéficience
acquise (SIDA), au syndrome apparenté au sida (ARC) ou à la présence du VIH, y compris tous les tests diagnostiques ou
les frais connexes ou autres maladies transmises sexuellement.
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5 Hospitalisation ou soins médicaux lorsque la présente police a été souscrite dans le but spécifique d’obtenir de tels soins,
que ces services ou soins, qu’ils soient autorisés ou non par un médecin.
6 Une maladie, une blessure ou une affection connexe pendant un voyage entrepris :
a sachant que vous devrez obtenir un traitement ou subir une intervention chirurgicale pour la maladie, la blessure ou
l’affection connexe ou,
b dans le but d’obtenir un traitement ou de subir une intervention chirurgicale.
7 Soins médicaux ou examen exploratoire non urgents, examen médical, chirurgie esthétique, soins chroniques, réadaptation,
soins facultatifs ou toute complication découlant directement ou indirectement de ces soins, ou tous soins qui peuvent raisonnablement être reportés jusqu’à votre retour à votre province de résidence par le prochain moyen de transport disponible.
L’application de la présente exclusion ne tient pas compte de tout délai à recevoir un traitement dans votre province ou votre
territoire de résidence.
8 Médicaments non approuvés par les autorités gouvernementales pertinentes, médicaments expérimentaux ou préventifs,
médicaments brevetés, spécialités pharmaceutiques, vaccins, vitamines ou préparations vitaminiques et médicaments en
vente libre.
9 Maladie ou blessure lorsque le voyage a été réservé ou entrepris contrairement à l’avis du médecin, avec connaissance au
préalable d’un état instable ou après un pronostic de phase terminale.
10 Procédure chirurgicale ou médicale majeure, incluant mais sans s’y limiter, la chirurgie cardiaque, qui n’a pas été approuvée
au préalable par le directeur médical de l’Assureur.
11 Tout soin médical ou investigation ou hospitalisation qui constitue un prolongement ou une conséquence d’une urgence
médicale sauf si le directeur médical de l’Assureur vous déclare incapable de retourner à votre Province de résidence.
12 Dépenses découlant d’une maladie ou d’une blessure reliée à changement d’un état préexistant pré-approuvé, si vous avez
omis d’aviser l’Assureur de ce changement avant la date de votre départ.
13 Accouchement, fausse couche, interruption volontaire de grossesse ou toute complication occasionnée par une grossesse
survenant dans les huit semaines de la date prévue de l’accouchement.
14 Trouble d’ordre mental, nerveux ou émotionnel, mauvais usage de médicament abus de drogues ou de substances toxiques,
toute maladie reliée ou attribuable à l’abus de l’alcool, de médicaments et ou de substances toxiques, tout accident causé
par une consommation excessive d’alcool (déterminée par un taux d’alcoolémie excédent quatre-vingts (80) milligrammes
par cent (100) millilitres de sang) ou les traitements s’y rattachant.
15 Suicide ou tentative de suicide ou automutilation que la personne assurée soit saine d’esprit ou non.
16 Maladie ou blessure découlant d’un affrontement public, d’une guerre ou fait de guerre (déclarée ou non) ou d’une exposition
volontaire à un péril, sauf dans le but de sauver une vie humaine.
17 Examens de la vue, remplacement de lunettes, de lentilles cornéennes, d’appareils auditifs endommagés ou perdus ou leur
ordonnance.
18 Perpétration ou tentative de perpétrer une activité illégale ou criminelle.
19 Voyage en avion autrement que comme passager dans un avion commercial avec capacité de six personnes ou plus, autorisé
pour le transport de passagers payants.
20 Participation à un sport professionnel ou de compétition sanctionné ou à tout genre d’épreuve de vitesse motorisée.
21 Tout traitement médical si vous n’êtes pas couvert par le régime d’assurance-maladie du gouvernement (RAMG) de votre
province ou de votre territoire de résidence.
22 Dans le cas des enfants âgés de moins de deux (2) ans : toute maladie ou tout problème de santé lié à une anomalie
congénitale.
23 Un traitement ou une intervention chirurgicale pour un problème de santé spécifique ou une affection connexe :
a qui avait motivé votre médecin à vous déconseiller de voyager ou
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b que vous avez contracté dans un pays pendant votre voyage si le département des Affaires étrangères et du Commerce
international du gouvernement du Canada avait émis un avis déconseillant aux voyageurs canadiens de voyager dans le
pays, la région ou la ville en question avant votre date d’entrée en vigueur.
24 Le non-respect de toute thérapie ou de tout traitement médical prescrit.
25 Le remplacement d’une prescription existante, que ce soit parce qu’elle a été perdue, renouvelée ou insuffisante, ainsi
que l’achat de drogues et de médicaments (notamment des vitamines) qui sont offerts en vente libre ou qui ne sont pas
homologués et dont la vente n’est pas légalement autorisée au Canada :
a Les cathétérismes cardiaques, l’angioplastie et la chirurgie cardiovasculaire, y compris tous les tests diagnostiques ou
les frais connexes, sauf s’ils ont été approuvés au préalable par l’Assureur avant d’être effectués et ce, à l’exception
des circonstances extrêmes où ladite intervention chirurgicale est pratiquée dans le cadre d’une urgence médicale dès
l’admission à l’hôpital ;
b L’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM), les sonogrammes, les échographies ou les
biopsies, sauf si l’Assureur a approuvé ces services au préalable.
26 Les services connexes aux examens médicaux généraux, les soins prénataux de routine, les soins réguliers pour un problème
de santé chronique.
27 Les soins prolongés et le traitement médical d’une maladie ou d’une blessure grave après que l’urgence médicale initiale
ait été résolue (selon l’avis de notre directeur médical) ou une consultation médicale au cours de laquelle le médecin n’a
observé aucun changement lié à l’état pathologique, au symptôme ou au problème déjà observé.
28 Les soins médicaux ou les interventions chirurgicales à des fins esthétiques.
29 La chirurgie de la cataracte ou les services fournis par un naturopathe, un optométriste ou à une maison de convalescence,
une maison de soins infirmiers, un centre de réadaptation ou un établissement thermal.
30 Le transport par ambulance aérienne, sauf si l’Assureur l’a approuvé et organisé au préalable.
31 Les dommages occasionnés à des appareils auditifs, à des lunettes, à des verres fumés, à des lentilles cornéennes, à des
prothèses dentaires ou à des membres artificiels ou leur perte et la prescription subséquente pour les remplacer.
32 Les frais qui ne seraient pas normalement exigés en l’absence d’une protection d’assurance.
L’Assureur se réserve le droit de vous transférer à un hôpital adéquat de son réseau de santé Global Health NetworkMC, à condition que votre état de santé permette ce transfert ou de prendre les dispositions pour votre rapatriement au Canada par suite d’une urgence médicale. Si vous refusez de retourner au Canada après avoir été déclaré apte
à voyager par le directeur médical, les dépenses additionnelles consécutives relativement à la maladie ou à la blessure
ne seront pas couvertes.
Le défaut de contacter l’Assistance d’urgence dans les 24 premières heures d’une hospitalisation pour urgence
médicale aura pour effet de limiter les prestations payables par la présente police à 70% des dépenses admissibles
jusqu’à concurrence de 25 000 $. Pour toute demande de règlement résultant d’une urgence médicale admissible autre
qu’une hospitalisation, une franchise additionnelle de 250 $ par personne assurée sera imposée si vous omettez de
contacter l’Assistance d’urgence immédiatement. Cette franchise sera annulée dans le cas d’une urgence médicale
critique si vous ou votre compagnon de voyage êtes dans l’impossibilité de téléphoner immédiatement.
V
PROLONGEMENT DU SÉJOUR
La durée de votre couverture pourra être prolongée si l’Assureur y consent à condition qu’aucun événement ne soit survenu
qui pourrait donner lieu à une demande de règlement. Les frais minimaux de prime s’appliquent. Cette couverture ne peut
pas être souscrite après votre date de départ sans l’approbation expresse et écrite de l’Assureur. La couverture relative à un
prolongement de séjour entre en vigueur immédiatement après la date d’expiration de la couverture de votre présente assurance
médicale en cas d’urgence en voyage à condition que vous ayez payé la prime appropriée avant la date d’expiration de votre
couverture existante.
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VI
MODALITÉS DE LA POLICE
Coordination avec les autres régimes d’assurance et subrogation
La présente police est conçue pour couvrir l’excédent non couvert par le régime d’assurance maladie gouvernemental de
votre province et/ou de tout autre régime d’assurance que vous détenez. Les prestations payables par l’ensemble des polices ou
régimes ne peuvent pas dépasser 100% des dépenses admissibles engagées. L’assureur n’exercera pas de droit de subrogation
à l’égard d’un régime d’avantages sociaux pour retraités donnant lieu à des prestations viagères fixes qui n’excèdent pas
50 000 $.
Conditions générales
1 La prime requise est échue et payable à la date de la demande d’assurance (date de la proposition). La prime sera calculée
selon les taux en vigueur à la date de la proposition et selon votre âge à la date d’entrée en vigueur de la police.
2 Les modalités de la police peuvent changer lors de toute nouvelle souscription d’une police, sans préavis, pour tenir compte
des résultats techniques.
3 La présente police d’assurance est nulle si l’assuré fournit des renseignements faux ou frauduleux dans la proposition d’assurance, la déclaration médicale, une demande d’indemnisation au titre des garanties d’assurance ou si la personne assurée
est couverte par un autre assureur relativement à accident ou à une maladie faisant l’objet d’une demande de règlement en
vertu de la présente police.
4 La garantie est nulle et sans effet, si la prime n’est pas reçue, si un chèque n’est pas couvert pour quelque raison que ce soit,
si le débit porté à une carte de crédit est refusé, si aucune preuve de votre paiement n’existe ou vous n’avez pas répondu au
questionnaire médical de façon véridique, précise ou complète. L’assureur se réserve le droit de refuser une proposition ou
toute demande de prolongement de garantie.
5 Les limites de garantie et les paiements de prime effectués en vertu de la présente police sont en devises canadiennes et
aucune somme payable ne peut porter intérêt.
6 Tous les aspects juridiques de la présente police, y compris les questions de structure, de validité et d’exécution, sont régis
par les lois canadiennes. Toutes actions ou poursuites en justice doivent être intentées dans la province canadienne où vous
demeurez en permanence.
7 Nonobstant toute autre disposition de la police, les présentes sont assujetties aux conditions statutaires de la Loi sur les
assurances.
8 Aucun paiement ne peut être versé pour toute dépense engagée dans votre province.
9 Options d’interruption de voyage : Si vous en faites la demande et recevez une autorisation de la part de l’Assureur ou de
votre courtier/agent, vous pouvez, en vous prévalant de l’option d’interruption de voyage, retourner à votre province de
résidence pour une période maximale de 15 jours, en raison d’événements spéciaux ou d’urgence inattendus sans mettre fin
à votre police.
VII
DÉFINITIONS
« Assureur » signifie la compagnie d’assurances American Home.
« Date de départ » signifie la plus rapprochée des dates suivantes : (i) la date où montez à bord du moyen de transport pour
lequel vous avez un billet ou (ii) la date de votre départ du Canada en voyage assuré, sauf si vous avez demandé que la
garantie commence au moment du départ de votre province.
« Personne(s) à charge » signifie tout enfant célibataire résidant au domicile parental, qui est âgé d’au moins 15 jours mais
de moins de 19 ans et demeure avec vous et dont le soutien dépend entièrement de vous.
« Date d’entrée en vigueur » signifie la date, indiquée sur votre lettre de confirmation, à condition que la prime appropriée
ait été reçue par l’Assureur ou son représentant. Si la garantie est achetée après votre date de départ, la garantie relative
à l’urgence maladie entrera en vigueur 48 heures après la date et l’heure de réception par l’Assureur de la prime requise.
« Traitement facultatif » signifie des soins médicaux, une chirurgie ou toute autre procédure planifiée par votre médecin
pour être administrée à une date ultérieure.
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9
« Urgence » signifie une maladie ou une blessure inattendue ou imprévisible nécessitant une consultation, des soins ou un
traitements médiaux immédiats et non discrétionnaires, pour le prompt soulagement d’un symptôme aigu, ne pouvant,
de l’avis d’un médecin, attendre votre retour dans votre province de résidence.
« RAMG » (Régime d’assurance-maladie gouvernemental) désigne la couverture d’assurance-maladie que les gouvernements des provinces et des territoires du Canada fournissent à leurs résidents.
« Hôpital » signifie un établissement possédant les installations nécessaires aux interventions chirurgicales sur des patients
hospitalisés ou clinique externe. Cette définition n’inclut en aucun cas une maison de soins infirmiers, un centre de
convalescence, un centre de réadaptation, une maison pour personnes âgées, ou un établissement de traitement de la
toxicomanie ou de l’alcoolisme.
« Personne assurée » signifie la ou les personnes désignées sur le formulaire de proposition pour qui la garantie de l’assurance est en vigueur.
« Voyage assuré » signifie un voyage effectué à l’extérieur de votre province et pour lequel l’assurance est en vigueur. La
couverture commence à la date de votre départ et se termine à la plus rapprochée des dates suivantes : (i) la date de votre
retour à votre province de résidence, ou (ii) la date à laquelle le nombre de jours d’assurance souscrite prend fin.
« Directeur médical » signifie le médecin agissant au nom de l’Assureur.
« Urgence médicale » signifie une maladie ou une blessure inattendue et imprévisible non reliée à un état préexistant (à
moins qu’un avenant ait été ajouté pour couvrir les états préexistants spécifiés) qui requiert une consultation, des soins
ou un traitement médicaux immédiats pendant votre voyage assuré.
« Médicalement nécessaire » signifie que le service ou la fourniture dont il s’agit :
a est approprié et compatible avec le diagnostic conformément aux normes reconnues de la société pour l’exercice
de la médecine ;
b n’est pas de nature expérimentale ou à l’étude ;
c ne peut être omis sans entraîner une détérioration de votre problème médical ou affecter la qualité de vos soins
médicaux ;
d ne peut être reporté jusqu’à votre retour dans votre province ou votre territoire de résidence ;
e est fourni de la façon la plus économique possible, selon le niveau de soins le plus approprié et non pas principalement pour des raisons de commodité.
« Traitement médical » signifie un avis, une consultation, des soins, un service, une intervention diagnostique ou une prescription, fournis dans un cas d’urgence par un médecin en raison de votre maladie ou de votre blessure.
« Médecin » signifie le directeur médical de l’Assureur ou une autre personne, ne faisant pas partie de votre famille, dûment
qualifié et autorisé à exercer la médecine ou à pratiquer des interventions chirurgicales. Ne sont pas considérés à titre de
médecins les naturopathes, les herboristes et les homéopathes.
« État préexistant » signifie un problème pathologique ou physique, un symptôme, une affection ou une maladie, diagnostiqués ou non, pour lesquels un traitement a été reçu ou suivi ou qui ont occasionné des symptômes en tout temps avant
votre date de départ, y compris une complication médicale reconnue ou une récurrence d’un problème de santé pour
lequel la prime appropriée n’a pas été payée. Les exclusions relatives aux états préexistants s’appliqueront à une perte
ou à des dépenses résultant d’un état pathologique préexistant et/ou de symptômes qui existaient à la date de votre départ ou avant cette date, à moins que vous ayez choisi de couvrir vos états préexistants et payé la prime additionnelle
correspondante. Il est indiqué de vérifier la manière dont votre police pourrait être affectée, compte tenu de vos date de
départ, date de souscription et date d’entrée en vigueur. En cas d’accident, de blessure ou de maladie, vos antécédents
médicaux seront étudiés lors de votre demande de règlement. Vous devez aviser l’Assistance d’urgence avant d’obtenir
tout traitement médical. Conformément à votre police, les garanties peuvent être limitées si vous omettez de contacter
l’Assistance d’urgence dans un délai prescrit. Si vous êtes diabétique selon un diagnostic posé, les pertes ou les dépenses engagées à l’égard d’un traitement relatif une maladie cardiaque ou accident vasculaire cérébral, ou par suite
d’un tel traitement, ne seront pas couvertes sauf si vous avez obtenu un avenant de souscription et obtenu une garantie
d’assurance divulguant vos antécédents médicaux et payé la prime additionnelle requise.
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« Province » signifie votre province ou territoire de résidence habituel à la date de la proposition.
« Raisonnable et habituel » signifie les coûts habituellement facturés à l’égard des garanties couvertes qui n’excèdent pas
les tarifs habituels dans la région géographique où les frais ont été engagés pour un traitement médical, des services ou
des fournitures comparables pour une maladie ou une blessure similaires.
« Récurrence » signifie l’apparition de symptômes attribuables ou liés à un problème de santé pour lequel un diagnostic
avait déjà été posé par un médecin ou pour lequel un traitement avait été administré.
« Représentant » signifie l’agent ou autre lieu où des arrangements ont été faits par l’Assureur pour recevoir des paiements.
« Date de retour » signifie la date prévue de votre retour au point de départ de votre voyage, selon la date indiquée dans
votre proposition d’assurance.
« Maladie » signifie le début d’une maladie ou d’une affection nécessitant un traitement, une consultation ou des soins
médicaux pendant que vous êtes en voyage n’importe où dans le monde hors de votre province ou territoire de résidence,
pendant que votre assurance est en vigueur en vert de la présente police, et qui entraîne une perte couverte par la présente
police pendant que vous vous trouvez hors de votre province ou territoire de résidence après la date d’entrée en vigueur
mais avant la date d’expiration.
« Stable et sous contrôle » signifie que votre état ne s’est pas aggravé au cours des trois mois précédant votre date de départ
et que les conditions suivantes sont satisfaites :
a AUCUNE aggravation des symptômes et AUCUNE apparition de nouveaux symptômes ;
b AUCUNE réduction, augmentation ou interruption de la dose ou de la fréquence de prise des médicaments ;
c AUCUNE prescription de nouveaux médicaments ;
d Vous n’avez PAS été hospitalisé et n’avez pas eu besoin d’une consultation médicale (autre qu’un examen de
routine) ;
e ET AUCUNE intervention médicale, thérapeutique ou diagnostique n’a été prescrite, obtenue, pratiquée ou recommandée par un médecin, y compris sans s’y limiter, des tests diagnostiques ou une chirurgie exploratoire.
« Pronostic de phase terminale » signifie évaluation clinique effectuée par un médecin autorisé qui estime qu’un état pathologique, une maladie ou une blessure causera la mort prématurée de la personne assurée dans les douze (12) mois
suivant toute date de départ.
« Date d’expiration » signifie la date à laquelle la garantie prend fin, selon la plus rapprochée des dates suivantes : (i) la
date de votre retour dans votre province, ou (ii) la date à laquelle le nombre de jours d’assurance souscrite prend fin.
« Traitement » dans le cadre de l’exclusion des états préexistants signifie une intervention médicale, thérapeutique ou diagnostique qui a été prescrite, pratiquée ou recommandée par un médecin, y compris sans s’y limiter, les médicaments
prescrits, les tests diagnostiques, l’hospitalisation et les interventions chirurgicales.
« Voyage » signifie un voyage à l’extérieur de votre province ou de votre territoire de résidence commençant après votre date
de départ et se terminant avant votre date de retour.
« État instable » signifie une maladie ou une blessure qui inciterait une personne normalement prudente à s’attendre à
nécessiter un traitement médical ou un examen après le départ.
« Véhicule » dans le cadre de la garantie de retour du véhicule, signifie une voiture ou une autocaravane privée ou de location,
en excluant toutefois toute remorque, toute motocyclette ou tout autre véhicule remorqué.
« Vous » ou « Votre » « Vos » désigne chaque personne assurée.
VIII
REMBOURSEMENTS
Toute demande de remboursement de prime sera prise en considération dans le cas d’un non-départ, dans les 30 jours de
votre date de départ ou, dans le cas d’un retour prématuré, dans les 30 jours de votre date réelle de retour, si la présente police
est signée et retournée à l’assureur et si aucune demande de règlement n’a fait l’objet de paiement ni n’est en instance en votre
nom. Un remboursement sera calculé à partir de la date de réception d’un avis écrit, assujetti à des frais administratifs de 25 $
par proposition et à un montant remboursable minimum de 10 $ par police.
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IX
PROCÉDURE D’URGENCE
Veuillez appeler immédiatement l’Assistance d’urgence au 1-866-222-0079 à partir du Canada et des États-Unis ou au
0-416-642-2908 à frais virés au Canada, de n’importe où ailleurs au monde.
Vous devez contacter l’Assistance d’urgence si vous nécessitez des soins médicaux ou dans les 24 premières heures d’une
hospitalisation. À défaut d’agir ainsi, le traitement et le paiement de votre demande de règlement peuvent être retardés et la
responsabilité de l’Assureur peut en être réduite (Consultez la disposition « Ce qui n’est pas couvert - Limitations et exclusions
» ).
X
PROCÉDURE DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT
Lorsque vous soumettez une demande de règlement, veuillez inclure une brève explication concernant la situation
médicale, en indiquant, comment, où et quand la perte, la maladie ou la blessure s’est produite. Toute déclaration de
sinistre doit être faite dans les 30 jours suivant l’événement et une preuve écrite du sinistre doit être produite dans les
90 jours suivant l’événement. Une demande de règlement sera examinée uniquement si le formulaire de déclaration est
entièrement rempli et signé par le demandeur et s’il est accompagné de toute la documentation requise y compris les
reçus originaux. Toute documentation doit être fournie sans occasionner de frais à l’Assureur.
Demande de renseignements sur les demandes de règlement : 0-416-642-2908 ou 1-866-222-0079
Renseignements généraux : veuillez communiquer avec votre représentant.
Veuillez expédier votre demande de règlement par la poste ou la livrer à :
SERVICE DES SINISTRES ASSURANCE MÉDICALE EN VOYAGE
World Travel Protection Canada Inc.
400 avenue University, 15e étage
Toronto (Ontario) M5G 1S7
Ni l’Assureur ni son représentant n’assument de responsabilité quant à la disponibilité, la quantité, la qualité ou les résultats de tout traitement médical dont vous avez fait l’objet ou de l’impossibilité pour vous d’obtenir des soins médicaux.
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EN FOI DE QUOI, l’Assureur a émis la présent police.
Souscrite par l’Assureur
LA COMPAGNIE D’ASSURANCES AMERICAN HOME
Président
Secrétaire
Chef de la direction et vice-président résident (AIG Canada)
Contresigné par représentant autorisé
® Marque déposée de Risques Spéciaux MRM inc.
05/07/08 Rév. 1
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