Collège de l`Europe à Ardres
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Collège de l`Europe à Ardres
CHORALE Autorisation parentale pour l’année 2014-2015 Informations importantes : Cette fiche d'inscription est à remplir à la fois par les parents (ou tuteurs) de l'enfant, mais aussi par l'enfant lui-même, car c'est un engagement pour l'année scolaire. Après inscription, comme pour tout autre cours, un appel sera réalisé par le professeur, et chaque absence ou retard devra être justifié. Partie à remplir par l'élève : Engagement de l’élève, Nom : ………………………………….. Prénom : …………………………… « J’ai choisi l’activité chorale, c’est pourquoi je m’engage à être présent(e) à toutes les répétitions hebdomadaires jusqu'à la fin de l'année et au(x) concert(s), et à justifier chacune de mes absences. Je m’engage aussi à me comporter correctement dans cette activité ». Signature de l’élève : Partie à remplir par les parents : Je (nous) soussigné (s), Nom, Prénom : ……………………………………………………………………père, mère, tuteur(s) Autorise(nt) ma fille / mon fils Nom : ……………………………………………. Prénom : ……………………………… Classe : ……………………………… à participer aux sorties organisées dans le cadre de la chorale : répétitions et concert(s). Je laisse toute latitude aux organisateurs de prendre les décisions médicales qui s’imposent en cas d’accident qui lui surviendrait (choix d’un médecin, d’un hôpital, etc.). Je signale si mon enfant a un problème de santé, prend des médicaments ou est allergique : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Je possède une assurance de responsabilité civile ou individuelle accident pour mon enfant. Nom de ma compagnie d’assurance : ……………………………………………………… N° du contrat : ……………………………………………………... En cas d’urgence, numéro de téléphone de la famille ou des proches, préciser le lien de parenté : Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : …………………… Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : …………………… Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : …………………… Écrire à droite la mention « Lu et approuvé » : Fait à ……………………………… le ………………….. 201_ Signature(s) Fiche ARERCS N°5 modifiée TSVP========> CHORALE Autorisation parentale pour l’année 2014-2015 (suite) Photographies, enregistrements audios et vidéos Autorisation parentale Je / nous, soussigné(s) Nom, Prénom : …………………………………………………………………………………… Responsable(s) légal (aux) de l’élève : Nom : ……………………………………………… Prénom …………………………………………… Classe : ………………. - Déclarons l’autoriser à participer à toute prise de son ou prise de vues (enregistrement audio ou vidéo) lors des spectacles de la chorale du collège, et acceptons que le résultat sonore, la photographie ou l’image de notre fils/fille puissent figurer sur toute publication (bulletin, prospectus, affiche, internet, etc), sur tous documents audios ou vidéos (cassette audio ou vidéo) liés à ces spectacles, afin d’en assurer la promotion notamment. - Acceptons que les droits liés à ces publications soient cédés à titre gracieux aux producteurs de ces supports sans limitation de durée. Écrire « Lu et approuvé » Date : / / 201_ Signature(s) Fiche ARERCS N°6b modifiée MAJ 09 05