Collège de l`Europe à Ardres

CHORALE
Autorisation parentale pour l’année 2015-2016
Informations importantes : Cette fiche d'inscription est à remplir à la fois par les parents (ou tuteurs)
de l'enfant, mais aussi par l'enfant lui-même, car c'est un engagement pour l'année scolaire. Après
inscription, comme pour tout autre cours, un appel sera réalisé par le professeur, et chaque absence
ou retard devra être justifié.
Partie à remplir par l'élève :
Engagement de l’élève, Nom : ………………………………….. Prénom : ……………………………
« J’ai choisi l’activité chorale, c’est pourquoi je m’engage à être présent(e) à toutes les répétitions
hebdomadaires jusqu'à la fin de l'année et au(x) concert(s), et à justifier chacune de mes absences.
Je m’engage aussi à me comporter correctement dans cette activité ».
Signature de l’élève :
Partie à remplir par les parents :
Je (nous) soussigné (s),
Nom, Prénom : ……………………………………………………………………père, mère, tuteur(s)
Autorise(nt) ma fille / mon fils
Nom : ……………………………………………. Prénom : ………………………………
Classe : ………………………………
à participer aux sorties organisées dans le cadre de la chorale : répétitions et concert(s).
Je laisse toute latitude aux organisateurs de prendre les décisions médicales qui s’imposent en cas
d’accident qui lui surviendrait (choix d’un médecin, d’un hôpital, etc.).
Je signale si mon enfant a un problème de santé, prend des médicaments ou est allergique :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Je possède une assurance de responsabilité civile ou individuelle accident pour mon enfant.
Nom de ma compagnie d’assurance : ………………………………………………………
N° du contrat : ……………………………………………………...
En cas d’urgence, numéro de téléphone de la famille ou des proches, préciser le lien de parenté :
Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : ……………………
Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : ……………………
Nom : …………………………….. Tél : ………………………………….. Lien : ……………………
Écrire à droite la mention « Lu et approuvé » :
Fait à ………………………………
le …………………..
201_
Signature(s)
Fiche ARERCS N°5 modifiée
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CHORALE
Autorisation parentale pour l’année 2015-2016
(suite)
Photographies, enregistrements audios et vidéos
Autorisation parentale
Je / nous, soussigné(s)
Nom, Prénom :
…………………………………………………………………………………… Responsable(s) légal (aux)
de l’élève :
Nom : ………………………………………………
Prénom ……………………………………………
Classe : ……………….
- Déclarons l’autoriser à participer à toute prise de son ou prise de vues (enregistrement audio ou
vidéo) lors des spectacles de la chorale du collège, et acceptons que le résultat sonore, la
photographie ou l’image de notre fils/fille puissent figurer sur toute publication (bulletin, prospectus,
affiche, internet, etc), sur tous documents audios ou vidéos (cassette audio ou vidéo) liés à ces
spectacles, afin d’en assurer la promotion notamment.
- Acceptons que les droits liés à ces publications soient cédés à titre gracieux aux producteurs de
ces supports sans limitation de durée.
Écrire « Lu et approuvé »
Date :
/
/
201_
Signature(s)
Fiche ARERCS N°6b modifiée
MAJ 09 05