Formulaire d`acceptation des risques

Envoyez-vous
en l’air avec
Montgolfière Aventure
Formulaire d’acceptation des risques
Renonciation et décharge de responsabilité
Par la présente, je soussigné,
, atteste avoir pris connaissance
des risques découlant d’une envolée en montgolfière. Je reconnais que lesdits risques m’ont été
explicitement détaillés dans le vidéo d’information de Montgolfière Aventure et/ou expliqués par un
membre du personnel de l’entreprise avant la signature des présentes et je juge lesdits risques
raisonnables et acceptables considérant ma condition physique et mon état de santé.
En m’engageant dans un vol en montgolfière j’accepte que mon intégrité physique et morale puisse être
compromise.
Je déclare être en bonne santé et avoir la capacité physique de monter à bord de la montgolfière par moimême. Je sais et comprend que les envolées en ballon ne sont pas recommandées pour les femmes
enceintes, les personnes souffrant de maux de dos, de blessure aux hanches, aux genoux, aux jambes ou
de tout autre problème musculaire ou squelettique.
En conséquence de ce qui précède, j’assume toutes les responsabilités quant aux risques et dangers
décrit à l’Annexe 1.0 des présentes et pouvant découler de l’envolée en montgolfière à laquelle je
m’apprête à participer. Je renonce à toute réclamation pour blessure morale ou physique, perte de
jouissance et autres dommages résultant de quelque cause que ce soit, avant, pendant ou après ladite
envolée.
Je déclare avoir pris librement connaissance des risques reliés à ce sport et j’en assume entièrement et
librement, en toute connaissance de cause et à mes risques et périls, toutes les conséquences pouvant
résulter d’une envolée en montgolfière. En ce sens, je renonce à toutes poursuites éventuelles contre
Montgolfière Aventure, ses assureurs, l’un de ses représentants, membres du personnel, pilotes et
équipiers. De plus, pour les passagers mineurs, il est confirmé ci-après que nous, à titre de détenteurs
de l’autorité parentale/titulaire, acceptons la présente déclaration et l’effet obligatoire de tous ces termes
et conditions.
Nom du passager (en lettre moulé)
Signature
Passager mineur (nom des parents)
Signature
Date :
Numéro de vol :
Numéro du billet :
JJ/MM/AAAA
1 de 3
Initiale :
Envoyez-vous
en l’air avec
Montgolfière Aventure
ANNEXE 1.0
RISQUES DÉCOULANT D’UNE ENVOLÉE EN MONTGOLFIÈRE
La montgolfière demeure de loin l’un des moyens les plus sécuritaires de voler !
L'aéronautique est un secteur où la sécurité est une priorité. Chaque montgolfière est inspectée
rigoureusement et régulièrement. Le personnel navigant (pilotes et équipiers) possèdent la formation
requise et doivent mettre à jour leurs connaissances régulièrement.
Considérant que nous devons composer avec les éléments de la nature, qui sont parfois incontrôlables et
imprévisibles, l’absence de risque n’existe pas. Il est donc de notre devoir de vous informer desdits
risques pouvant survenir avant, pendant et après votre envolée. En tant que passager, vous devez être
conscient que, bien que peu probable, ces risques demeurent possibles et peuvent survenir.
Voici une liste des risques généraux et non-limitatifs pouvant découler d’une envolée en montgolfière :
1) choc à la tête
a) commotion cérébrale ;
b) fracture ;
2) membres fracturés
a) bras, jambe ;
b) nez, etc. ;
3) blessure au dos, aux genoux, aux hanches
et aux articulations ;
4) coupure, ecchymose, saignement de nez ;
5) brûlure ;
6) entorse, foulure ;
Voici quelques exemples de situations pouvant comporter un ou plusieurs des risques ci-haut énoncés :
Avant et après le vol :
1) Lorsque vous serez appelé à fouler le terrain de décollage et/ou d’atterrissage (souvent un
champ ou une terre agricole dont nous ne connaissons pas le relief), il est possible que vous
posiez vos pieds dans un trou ou sur une roche enfouie dans les herbes; attention aux foulures ;
2) En embarquant et en débarquant des véhicules de poursuite, faites attention, la marche est haute
et vous pourriez perdre l’équilibre, tomber et vous casser un membre ;
3) Pendant le montage et le démontage du ballon, vous devrez participer et nous utilisons du
matériel lourd qui pourrait tomber sur un de vos pieds et vous faire très mal ;
4) Faites attention à vos doigts dans les portes du camion ou de la remorque ;
5) Regardez où vous marchez; il y a de nombreuses cordes au sol et vous pourriez vous enfarger ;
6) Tenez-vous loin du ventilateur; il aspire tout ce qui l’entoure et il pourrait vous blesser.
Date :
Numéro de vol :
Numéro du billet :
JJ/MM/AAAA
Page 2 sur 3
Initiale :
Envoyez-vous
en l’air avec
Montgolfière Aventure
Au décollage, pendant le vol et à l’atterrissage, aux abords de la montgolfière et à l’intérieur de la
nacelle:
1) La montgolfière bouge beaucoup pendant le gonflage; la nacelle pourrait se retrouver sur un de
vos pieds, se déplacer sur quelques mètres et vous bousculer ;
2) Lors de l’embarquement, vous pourriez vous étirer un muscle en enjambant le bord de la nacelle;
restez calme et demandez de l’aide afin de minimiser les risques de blessure ;
3) Nous avons plusieurs types de nacelle pouvant contenir entre 2 et 5 passagers par compartiment.
Faites attention, les autres passagers pourraient tomber sur vous et vous écraser lors de
l’atterrissage. Suivez les consignes de sécurité que l’on vous donnera afin de minimiser les
risques de collision au moment de l’atterrissage ;
a. À titre d’exemple, le pilote vous demandera de rester dans la nacelle en tout temps car
votre poids est important : si un passager descend sans autorisation, le ballon pourrait
redécoller et occasionner des blessures ;
b. Afin d’amortir les chocs, vous allez devoir fléchir les jambes et vous tenir solidement à
l’aide des poignées situées à l’intérieur de la nacelle ;
4) L’intégralité de la procédure d’atterrissage sera révisée et une pratique sera effectuée quelques
minutes avant le décollage afin de s’assurer que vous avez bien compris;
5) Lors d’un atterrissage sportif par grand vent ou même lors d’un atterrissage normal, le choc
pourrait être violent. Le ballon pourrait faire plusieurs bonds au sol, puis la nacelle pourrait
glisser sur plusieurs mètres et pendant plusieurs secondes avant de s’immobiliser complètement.
6) En glissant au sol la nacelle peut heurter différents objets, ce qui pourrait occasionner des coups
supplémentaires à n’importe quel moment; attention à votre tête et pensez à amortir les chocs en
fléchissant les jambes ;
7) Lors de l’atterrissage, faites attention aux brûleurs; ils sont très chauds et peuvent mettre le feu
aux herbes sèches en touchant le sol. Tenez-vous loin des brûleurs en tout temps ;
Déclaration du pilote :
En terminant, je tiens à vous rappeler que mon nom est :
,
Je serai votre pilote et commandant de bord aujourd’hui. Si vous avez des questions concernant les
risques que je vous ai exposés, je suis disponible pour y répondre maintenant. Pour votre sécurité et
celle des personnes présentes sur le site de décollage, il se peut que j’annule l’envolée à tout moment
avant le décollage. Sachez que les conditions météorologiques, les vents, les conditions atmosphériques
et la température sont des facteurs qui pourraient orienter ma décision.
Sur ce, je vous souhaite une agréable envolée et je vous remercie d’avoir choisi Montgolfière Aventure.
Je soussigné,
, pilote de montgolfière et commandant de bord,
atteste avoir expliqué les risques inhérent à cette envolée en montgolfière à tous mes passagers.
Signature du commandant de bord
Date :
Numéro de vol :
Numéro du billet :
JJ/MM/AAAA
Page 3 sur 3
Initiale :