Formulaire d`inscription Saison 2009

Formulaire
d’inscription
Photo 1 Photo 2
Saison 2009 – 2010
Membre
Nom
Montant
cotisation
Prénom
Date de naissance
N° de licence
Statut / Profession
(si connu)
Etablissement / Société
Garçon
2
…
Fille
Première demande
Adresse
N° - libellé de la voie
Code postal
Téléphone fixe
Date de paiement
1
Renouvellement
Complément
Ville
Téléphone mobile
(33)
(33)
Souscription d’une licence hockey sur gazon simultanément à une licence hockey en salle
Gazon & Salle
Compétition
Dirigeant
Entraîneur
Arbitre
Loisir
3
Joindre
un certificat médical
4
autorisant la pratique du hockey sur gazon et en salle
un certificat médical autorisant le sur-classement dans la catégorie supérieure
Date
Signature :
des parents pour les mineurs
Prénom – Nom
En cas d’urgence contacter
Téléphone
au
07/05/08
Réservé Lille Metropole Hockey Club
Une photo
Deux Photos
E-Mail principal
Souscription deux licences
Certificat médical
Sur-classement demandé
Licence gazon reçue
Licence salle reçue
Paiement reçu
1
Ecolier, collégien, lycéen, étudiant ou profession détaillée.
Nom de l’établissement scolaire et ville ou nom de l’entreprise et ville.
La souscription d’une licence loisir interdit la pratique du hockey en compétition.
4
Le modèle de certificat médical est disponible au secrétariat du club ou sur le site internet du club.
2
3
Lille Métropole Hockey Club – Siège : 36 Rue Negrier – 59800 Lille http://www.all-in-web.fr/lhc
Adresse Postale : 106 rue Henri Delescaux 59130 Lambersart [email protected]
Formulaire_Inscription_2009_2010_V1
Tél 03 20 93 63 19
Cotisations au club
Droit d’entrée au club (première inscription) : 15
€
La cotisation au club inclut le coût de la souscription à la FFH (Fédération Française de Hockey) de la licence gazon et/ou
de la licence salle. La prise de licence simultanée pour les deux disciplines est gratuite. La prise de licence salle ou gazon
au club sera facturée 35€ si elle est prise en complément d’une première licence et indépendamment de celle-ci (à des
dates différentes). Il ne sera pas appliqué de réduction pour la souscription d’une seule des deux licences.
Vétéran
Senior
Etudiant
Espoir
Junior
Cadet
Né en 1974 et avant
1975 – 1988
Joindre un justificatif
1989 – 1990 - 1991
1992 -1993
1994 - 1995
240
240
168
168
168
168
€
€
€
€
€
€
Minime
Benjamin
Poussin
Plume
Baby Hockey
Dirigeant
1996 - 1997
1998 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2003
Né en 2004 et après
168
142
142
100
100
85
€
€
€
€
€
€
Est inclus dans la cotisation la fourniture d’un maillot aux couleurs du club sous réserve de renseigner la taille et l’adresse E-Mail principale
XS
S
M
L
XL
Taille de maillot
Remise de 10% pour trois cotisations dans une même famille (même nom, même adresse, Email obligatoire).
Remise de 20% pour quatre cotisations et au-delà dans une même famille (même nom, même adresse, Email obligatoire).
5
Sur le total des cotisations dues, remise de 10% pour tout paiement avant le 15 juillet 2009 .
Famille
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Adresse E-Mail :
Renseignements
Pour les mineurs
Père
Nom
Prénom
Profession
Nom de l’établissement
Téléphone
Adresse Email
Mère
Nom
Prénom
Profession
Nom de l’établissement
Téléphone
Adresse Email
Souscription de licence salle ou gazon séparée
La fédération Française de Hockey autorise la souscription d’une licence gazon au Lille Metropole Hockey Club et d’une
licence salle dans un autre club (ou réciproquement). La prise de licence simultanée pour les deux disciplines est gratuite.
La prise de licence salle ou gazon au club sera facturée 35€ si elle est prise en complément d’une première licence et
indépendamment de celle-ci (à des dates différentes).
gazon seule ou hockey en salle seule.
Souscription d’une licence hockey sur
Compétition
Dirigeant
Compétition
Dirigeant
Gazon seul
Salle seule
Entraîneur
Entraîneur
Arbitre
Arbitre
3
Loisir
3
Loisir
5
Exemple : Dans la famille « Truc » le père (Sénior), le fils (Cadet) et la fille (Poussin) prennent chacun une licence compétition. Le montant dû est de 240 + 168 +
142 = 550 €. La famille bénéficie d’une remise de 10% soit 55 €. Le montant dû passe à 495 €. Si le paiement intervient avant le 15 juillet, une remise
complémentaire de 10 % est appliquée soit 49,50 €. Le chèque à établir est alors de 445,50 €.
Lille Métropole Hockey Club – Siège : 46 rue Negrier – 59800 Lille
http://www.all-in-web.fr/lhc
Adresse Postale : 106 rue Henri Delescaux 59130 Lambersart
Formulaire_Inscription_2009_2010_V1
Tél 03 20 93 63 19
[email protected]