FORMULAIRE DE COMPTE RENDU D`INCIDENT

FORMULAIRE DE COMPTE RENDU
D’INCIDENT
Agence Nationale de
l’Aviation Civile
(1) TYPE D’ÉVÈNEMENT : (Cocher la case concernée)
… COMPTE RENDU INCIDENT
… AIRPROX (AIRMISS)
… TURBULENCE DE SILLAGE
… IMPACT D’OISEAUX
(2) NOM PILOTE
NOM COPILOTE
(3) DATE DE L’INCIDENT :
(4) HEURE :
… TCAS / RA
NOM OMN
(5) LIEU :
(6) LIEU DE DEPART
(7) LIEU
DE
DESTINATION
(8) TYPE A/C
(9) IMMATRICULATION
(12) NR DE VOL :
(10) NOMBRE PAX
(11) NOMBRE ÉQUIPAGE
NOM DE L’EXPLOITANT :
(13) NATURE DU VOL : Passager / Cargo / Affaires / Entrainement / Travail Aérien / Vol d’essai / Vol de convoyage / Autres….
(14) PHASES DE VOL : (Entourer la phase concernée)
(15) ALTITUDE
TRACTAGE – PARKING – PUSHBACK – ROULAGE – DECOLLAGE – MONTÉE INITIALE MONTEE –
CROISIÈRE - DESCENTE – ATTENTE – APPROCHE – ATTERRISSAGE -
FL :
(16) VITESSE:
(18) CONDITIONS
METEOROLOGIQUES:
(17) VIDANGE CARBURANT:
Quantité:
Temps:
FT :
IMC
Lieu:
VMC
(19) CONDITIONS REELLES:
Vent
Visibilité
(20) TEMPS SIGNIFICATIF: Modéré / Sévère:
cisaillement
Pluie
Neige
0
Nuage
Gel
Temp. ( C)
Brouillard
Km
QNH (mb)
Turbulence
Grêle
Vent de
(21) ÉTAT DE LA PISTE
(22) CONFIGURATION AVION:
… Sèche
RVR :
(Entourer la case concernée)
Autopilot
Automanettes
… Mouillée
Trains
Volets
… Débris
Slats
… Boue
Spoilers
(23) AIRPROX (AIRMISS)
NIVEAU DU RISQUE: … Faible … Moyen … Elevé
MANŒUVRE D’ÉVITEMENT ?
… Oui
… Non
DISTANCE VERTICALE AVEC LES NUAGES?
DISTANCE HORIZONTALE AVEC LES NUAGES ?.
ATC ALERTÉ ? ……….…………………………………
SÉPARATION MINI VERTICALE……
ft
INSTRUCTIONS ATC……………………………………
SÉPARATION MINI HORIZONTALE…………n.m
CAP :
(24) IMPACT D’OISEAUX
TYPE D’OISEAUX :……………
NOMBRE D’OISEAUX : ……
HEURE : ………: ……… LIEU : ……
POINT D’IMPACT ET DOMMAGES SUR AVION :
(25) TURBULENCE DE SILLAGE
CAP :……………..VARIATION D’ALTITUDE…………………………………….
DÉTAILS AVION PRÉCÉDANT :
(26) DESCRIPTION DE L’ÉVÈNEMENT: (ajouter une page si nécessaire)
(27) MESURES DE PRÉCAUTIONS PRISES : (ajouter une page si nécessaire)
(28) SUGGESTIONS POUR ACTIONS PRÉVENTIVES : (ajouter une page si nécessaire)
(29) COMPTE RENDU DE LA MAINTENANCE : (ajouter une page si nécessaire)
KM
FORMULAIRE DE COMPTE RENDU
D’INCIDENT
Agence Nationale de
l’Aviation Civile
(30)
INFORMATIONS SUR AERONEF, MOTEUR ET HELICE
CONSTRUCTEUR _ MODELE
_ HEURES _
CYCLES
_
N° DE SERIE
AERONEF:
1=
2=
3=
4=
MOTEUR :
1=
2=
3=
4=
HELICE:
1=
2=
3=
4=
(31)
DESIGNATION :
TOTAL HEURES :
INSTALL. :
PIECE EXACTE CAUSANT LA DIFFICULTE
REFERENCE :
TOTAL CYCLES :
N° DE SERIE :
HEURES DEPUIS REVISION :
ETAT DE LA PIECE :
HEURES DEPUIS
OBSERVATIONS :
(32) OBSERVATIONS DE L’ENQUETEUR DESIGNE ( ANAC ) :
(33) NOM RÉDACTEUR
(34) FONCTION :
(35) DATE RÉDACTION :
(36) SIGNATURE :