Executive Summary

Towards a New Perspective on Health Policy
Sholom Glouberman, Ph.D.
Résumé
CPRN Study No. H|03 est accessible (uniquement en anglais) à partir du site
http://www.rcrpp.org
On peut aussi obtenir des exemplaires des rapports des RCRPP
en s’adressant à renouf Publishing Company Limited
Téléphone : (613) 745-2665 – Télécopieur : (613) 745-7660 – http:// renoufbooks.com
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Résumé
Le rapport « Towards a New Perspective on Health Policy » contient un survol singulièrement
exhaustif de la santé et des politiques de santé. Il s’agit d’une réponse à une impasse dans les
politiques canadiennes de la santé, qui a fait suite à l’incapacité des gouvernements d’apaiser les
inquiétudes de la population concernant le système de soins de santé, aux crises répétées
concernant la santé publique, à l’incertitude concernant l’avenir de la promotion de la santé et aux
progrès minimes réalisés dans la mise en place de mesures visant à lutter contre les inégalités en
matière de santé que des études récentes ont mises en relief. Un total de 15 études et documents
de recherche distincts contenant de brefs aperçus historiques et conceptuels furent commandés
pour éclairer le contexte actuel des politiques de la santé. Des idées et un cadre d’analyse
théorique furent mis au point d’une façon itérative en présentant des résultats intérimaires à plus
de 3 500 personnes qui ont participé à au-delà de 90 rencontres différentes. Ce rapport final
s’adresse à tous ceux qui sont des intervenants dans le secteur de la santé, y compris des
représentants gouvernementaux, des professionnels de la santé, des chercheurs et des citoyens
intéressés à la santé et aux politiques de santé.
Le rapport aborde l’analyse des enjeux en s’appuyant sur tout un éventail d’approches. Il
débute par un examen de la préparation et de la publication du rapport Lalonde en 1974, qui est
peut-être le document le plus marquant de l’histoire récente dans le domaine des politiques de
santé au Canada. Il donne un aperçu des développements tant avant qu’après la publication de ce
rapport, en situant le contexte actuel dans un cadre de référence théorique général. Des analyses
historiques et conceptuelles permettent de donner un nouvel éclairage aux politiques de santé et
elles débouchent sur plusieurs stratégies visant à dénouer l’impasse actuelle et à donner des
orientations possibles aux politiques canadiennes de la santé au XXIe siècle.
Le rapport Lalonde a mis de l’avant une nouvelle notion importante selon laquelle il fallait
aller au-delà des soins médicaux pour améliorer la santé des Canadiens. Cette approche a conduit
à l’élaboration et à l’évolution de la stratégie de promotion de la santé, en encourageant d’abord
les gens à assumer une responsabilité plus grande pour leur santé et en reconnaissant par la suite
l’apport de communautés et de milieux sains à la santé. Les politiques préconisées dans le rapport
Lalonde semblent avoir eu des résultats mitigés. Par exemple, les recommandations du rapport
concernant la nutrition et l’exercice ont largement été adoptées, mais des désaccords importants
n’ont pas encore été résolus sur l’impact global de ces mesures sur la santé des Canadiens. Ces
débats laissent entendre qu’il faut procéder à un examen plus poussé d’autres aspects majeurs des
politiques de santé.
Un aperçu historique de la politique de santé publique a permis de décrire la naissance du
mouvement d’hygiène publique, qui s’est traduit pour la population par l’accès à une eau pure et
l’amélioration des systèmes d’égouts et des programmes d’hygiène publique. L’auteur passe
ensuite aux événements qui ont mené à l’établissement du système universel de soins de santé au
Canada et à l’expansion de la stratégie de promotion de la santé après la publication du rapport
Lalonde. Il appert qu’aucune de ces grandes réalisations n’a suivi un cheminement logique et
clair. Leur conception s’est échelonnée sur une longue période de temps et la progression vers
leur mise en œuvre éventuelle s’est fait par bonds successifs et d’une façon non linéaire. Des
obstacles imprévus comme des guerres et des dépressions contribuent à ralentir les choses. Des
différences idéologiques rendent difficile une évolution à caractère continu. Après l’adoption de
ces politiques, on ne s’entend pas sur leurs résultats, de sorte que le débat sur la question de
savoir si ce sont des initiatives en matière de santé ou la prospérité générale qui est responsable
de la longévité accrue des Canadiens est loin d’être terminé.
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Une étape ultérieure de la politique de santé semble en voie de se dessiner suite aux recherches
sur les inégalités en matière de santé qui visent à répondre à la question suivante : « Pourquoi
certains Canadiens sont-ils en santé tandis que d’autres ne le sont pas » ? Ces recherches sont déjà
parvenues à expliquer une bonne partie de la nature et des sources de ces inégalités, mais les
répercussions de ces recherches sur les politiques demeurent encore à définir. Il existe de
profonds désaccords idéologiques sur ce qu’il faut faire concernant les inégalités en matière de
santé et sur le rôle que remplissent les déterminants de la santé comme la classe sociale et le
revenu. On reconnaît dans le rapport que des débats de ce genre se sont produits à toutes les
étapes de l’élaboration des politiques de santé, en remontant aussi loin que la politique d’hygiène
publique au XIXe siècle.
Les écrits d’Aristote sur l’éthique et la politique situent le concept de la santé dans le contexte
plus vaste du bien vivre, tant sur le plan moral que social, et nous aident à comprendre certains
résultats des recherches sur les inégalités en matière de santé. Les idées d’Aristote s’articulent
autour de la notion selon laquelle la nature hiérarchique d’une société ne se reflète pas
uniquement dans des gradients fondés sur le statut social mais aussi dans des différences de
niveaux de bien-être et de santé. Il a identifié trois types de ressources qui contribuent au bienêtre : les biens du corps, les biens de l’âme et les biens extérieurs. Cette distinction reconnaît
l’interaction entre les divers biens et, par la suite, les ressources qui sont nécessaires pour la santé
et le bien-être.
Une analyse de la documentation disponible sur les concepts de santé indique qu’ils peuvent
être classés en trois catégories : ceux qui mettent l’accent sur le corps en tant qu’organisme; ceux
qui sont axés sur l’environnement; et, enfin, ceux qui reconnaissent l’importance de l’interaction
entre les deux. Cette démarche mène à la conclusion que la qualité de l’interaction d’une
personne avec son milieu social est un élément qui contribue grandement à son état de santé.
Cette conclusion offre un tableau plus dynamique de la santé et elle reconnaît que des interactions
positives, comme celles qui prévalent dans le contexte d’un bon encadrement parental,
contribuent à améliorer la santé, tandis que des interactions négatives, comme celles qu’on
retrouve dans un milieu de travail peu engageant, contribuent à la compromettre. Il devient donc
possible de conclure que la santé est fonction de l’interaction dynamique de plusieurs forces à
l’œuvre et qu’elle possède de nombreuses caractéristiques de systèmes d’adaptation complexes.
Le rapport retrace ensuite les théories de l’élaboration de politiques en partant du modèle
bureaucratique hiérarchique, par le biais d’une étape de planification de politiques, pour passer à
des notions plus récentes concernant l’élaboration de politiques dans des systèmes complexes.
Des cadres d’analyse pour comprendre l’élaboration de politiques ne décrivent pas uniquement le
processus. Ils indiquent invariablement à quoi ressemble un processus qui fonctionne bien. Et ils
accordent donc une valeur à certaines structures et à certains comportements. À mesure que nos
théories évoluent, notre perception de ce qui est bon change aussi − les politiques « bien
conçues » de 1935 seraient considérées comme dysfonctionnelles à l’heure actuelle. Le chapitre
se termine en concluant que l’élaboration de politiques doit être perçue de nos jours comme un
processus non linéaire soumis à de nombreuses forces interactives complexes qui se
concurrencent. Ceci permet de faire une distinction entre trois métaphores concernant les
politiques : des leviers, adaptés à une conception mécanique des politiques; des investissements,
qui font référence à une optique financière; et la plantation de graines, qui évoque une approche
plus biologique ou évolutionniste.
Le rapport se termine par une application des enseignements qu’il contient à quatre études de
cas portant sur la santé publique, les services de santé, la promotion de la santé et les inégalités en
matière de santé. L’étude de cas sur la santé publique est consacrée à un examen du problème de
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contamination d’eau de Walkerton, qui se prête en soi à une analyse de la façon dont des
systèmes complexes se déstabilisent et s’adaptent à des changements imprévus. Une autre étude
de cas présente une analyse de l’évolution d’organisations de la santé et de leur transformation en
des réseaux complexes de soins et de traitements. Elle permet aussi d’étendre notre
compréhension du rôle des soins de santé dans le contexte d’un système de santé plus vaste et de
son apport en tant que fonction de confinement et de redistribution de la politique sociale. La
troisième étude de cas contient une analyse des succès et des échecs de la promotion de la santé et
elle explique que ceux-ci peuvent être bien compris en termes de leur interaction entre les gens et
leur contexte social. La dernière étude sur les inégalités en matière de santé conclue que des
mesures de l’état de santé sont des indicateurs excellents de l’état du milieu social.
Ces études de cas contribuent à renforcer la conclusion selon laquelle il y a de fortes
interactions entre la santé et le bien-être social des gens, entre les différentes étapes de la
politique de santé et entre la santé et la politique sociale. L’auteur formule certaines
recommandations majeures à partir de cette analyse :
• La première est une mise en garde contre la recherche de solutions faciles fondées sur des
images statiques du champ de la santé ou sur des simplifications excessives des problèmes de
politiques.
• La deuxième recommandation propose instamment que le rôle le plus important pour les
ministères de la santé consiste à s’assurer que l’ensemble du système de santé soit maintenu en
bon état, c’est-à-dire que la santé publique, le système de soins de santé et la promotion de la
santé fonctionnent tous bien. Une structure solide et viable de politiques de santé est un
élément qui contribue significativement au bien-être et qui a un effet de redistribution
important.
• Troisièmement, comme les mesures de l’état de santé d’une population sont de bons
indicateurs de son bien-être socio-économique, elles sont donc liées à l’efficacité de la
politique sociale dans son ensemble.
• Enfin, à mesure que nous améliorons notre compréhension du développement humain, nous
devons accorder une attention de plus en plus grande à l’interaction entre une personne et son
milieu social en tant que facteur qui contribue grandement à la santé. Des interactions
positives améliorent la santé, tandis que des interactions négatives rendent les gens malades.
Ces considérations offrent de nouveaux éclairages à tous ceux qui œuvrent dans le domaine de
la santé − patients, chirurgiens, infirmières, sous-ministres, conseillers, gestionnaires en milieu
hospitalier, citoyens et contribuables.
La prochaine phase de nos efforts est à l’étape de la planification préalable. Selon l’une des
conclusions de nos travaux, ces nouvelles idées ne peuvent être appliquées qu’en concertation
avec les décideurs et les autres intervenants qui possèdent une compréhension précise des
conditions particulières à l’échelle locale. Nous proposons d’examiner ces enjeux particuliers de
politiques dans trois pays : le Canada, les États-Unis et le Royaume-Uni. Les représentants
gouvernementaux, les conseillers en politiques et les chercheurs dans les trois pays ont manifesté
beaucoup d’intérêt à se joindre à nous dans la poursuite de cet effort. Nous prévoyons que les
résultats comprendront certains types nouveaux de solutions stratégiques qui, espérons-le, nous
permettront de mettre au point des études de cas beaucoup plus élaborées et précises et qui seront
utiles dans les trois pays.