Le Messager n° 6

L e Messager
l'Assurance Maladie
Mission Entre la Sécurité Sociale et les Associations GErée en Réseau
sécurité sociale
caisse primaire de Boulogne Sur Mer
juin 2004 - n°6
"Je suis homme, rien de ce qui touche à l'humanité ne m'est étranger."
TERENCE (poète latin 190-159 av. J.C.)
OBJECTIF :
Editorial
un engagement
pour la qualité
Le Messager
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de BOULOGNE SUR MER a obtenu en mars dernier la certification AFAQ ISO 9001 version 2000 pour l’ensemble de ses activités.
Cette démarche couronne un
travail de plusieurs mois mené
en interne durant lesquels l’ensemble du personnel de la
Caisse Primaire s’est mobilisé
autour d’un objectif commun :
améliorer l’organisation de la
Caisse Primaire pour garantir la
satisfaction de tous nos publics,
assurés, professionnels de santé
et employeurs.
Conduite par l’AFAQ, l’un des
tous premiers organismes de
certification au plan mondial,
cette démarche s’inscrit dans la
logique de changement fondée
sur notre volonté d'amélioration
permanente du service rendu à
nos publics.
Depuis plusieurs années déjà,
nous interrogeons les assurés,
les professionnels de santé et
les employeurs au travers d’enquêtes de satisfaction. Nous recueillons ainsi des résultats concrets sur l’opinion de nos publics
et en extrayons des axes d’amélioration du service attendu.
En 2003, ces enquêtes ont placé
la Caisse de Boulogne Sur Mer
François Jannin
François Jannin
dans les 12 premières Caisses du réseau formé par les
122 Caisses Primaires de
France. Elles sont la preuve
du travail déjà accompli : un
délai de remboursement réduit à moins de 5 jours avec
Vitale, un temps d’attente de
moins de 5 mn pour 80 %
des assurés qui se rendent
dans nos accueils, un temps
d’attente de moins de 30 secondes pour 98 % des appels téléphoniques, un site internet
www.cpam-boulogne.fr qui offre
des services en ligne de plus en
plus nombreux, une lutte contante
contre la précarité et l’exclusion
sociale au travers, par exemple,
de notre travail commun au sein
de la Maison de la Solidarité… tels
sont quelques domaines sur lesquels nous avons porté nos efforts.
Aujourd’hui, en 2004, l’obtention
de la certification est une reconnaissance de la volonté du personnel de la Caisse de Boulogne
d'offrir un service de qualité.
C'est également l'engagement
pour l'Organisme de vouloir sans
cesse s'améliorer, d'être à
l'écoute de ses publics et notamment des plus défavorisés.
Bernard LAMARRE
Directeur de la C.P.A.M.
Pour contacter
le réseau "Précarité",
téléphonez au
03.21.87.71.27
Directeur de la publication :
Bernard LAMARRE
Rédaction et mise en page :
service COMMUNICATION
47, bd Mariette
62321 BOULOGNE/MER CEDEX
tél. 03.21.87.70.26
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Editorial ................................... 1
Inauguration :
La Maison de la Solidarité ....... 2
En bref .................................. 2-3
Le Bilan Bucco-Dentaire :
préserver le capital sourire
de votre enfant ........................ 4
A propos... des mots ............... 4
En bref...
COMMENT L’ASSURANCE MALADIE EST-ELLE FINANCEE ?
L’Assurance Maladie est financée
à 62 % par les cotisations sociales (employeur et salarié), à 36 %
par la C.S.G. (Contribution Sociale
Généralisée) et à 2 % par des taxes
associées à des consommations à
risque (alcool, tabac...).
CONTRIBUTION SALARIALE
400 euros par mois, c’est le total
moyen des cotisations et contributions à l’assurance maladie obligatoire pour un salaire net moyen de
1740 euros.
A QUOI SERVENT LES COTISATIONS ?
Sur 100 euros de cotisations, 90 €
sont consacrés aux soins et indemnités journalières, 5 € à la solidarité
avec d’autres régimes d’assurance
maladie, 4 € à la gestion des remboursements et des avis médicaux
et 1 € aux actions de prévention.
LES REMBOURSEMENTS DE
SOINS
Sur 90 euros consacrés aux remboursements de soins, 40 € vont à
l’hospitalisation, 14 € aux médicaments, 12 € aux consultations, 7 €
aux analyses, transports et prothèses, 6 € aux indemnités journalières et 3 € aux soins infirmiers, à la
kinésithérapie...
COMBIEN COÛTE LA SANTE ?
290 euros, c’est le coût moyen annuel des achats de médicaments par
assuré.
QUELQUES DEPENSES DE
SANTE
• Le suivi et les soins d’une grossesse : 4500 € (moyenne entre les
grossesses pathologiques ou non)
• Une entorse du genou avec rupture du ligament croisé : 600 à 4200
€ (selon la gravité)
• Un séjour de 5 jours en réanimation : 7900 €
• Le traitement d’un malade diabétique : 3900 € par an (pendant de
nombreuses années)
• Le traitement d’une maladie cancéreuse : 24000 €...
DEPISTAGE DE LA SURDITE A LA
NAISSANCE
La Caisse Nationale d’Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés et
la Direction Générale de la Santé
vont mettre en place une expérimentation dans quelques sites pilotes. La mise en oeuvre du dépistage systématique de la surdité du
nourrisson sera réalisée par l’Association Française Des Handicaps de
l’Enfant (AFDPHE) en collaboration
avec les ORL (expérimentation sur
2 ans).
-2-
Inauguration
LA Maison de la Solidarité
un outil pour la cohésion sociale
L’action de l’Assurance Maladie est fondée sur le principe de la solidarité nationale. La lutte
contre la précarité et l’exclusion sociale entre dans ses missions. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Boulogne-sur-Mer a toujours exprimé sa volonté de lutter contre l’exclusion et
la précarité. L’expérience qu’elle a acquise depuis 1997 par la mise en place d’un réseau de
partenaires institutionnels et associatifs a, tout naturellement, encouragé le Conseil d’Administration de la CPAM à intensifier son action nécessitée par le contexte économique et social de sa
circonscription en créant une Maison de la Solidarité. Comment est elle organisée ? Comment
fonctionne-t-elle ? Comment devient-on partenaire ? Comment utiliser son site "Internet" ? L'inauguration de la Maison de la Solidarité de Beaurainville, en avril dernier, est l'occasion de rappeler
quelques informations essentielles et de vous encourager à vous engager à ses côtés.
La douceur des
rayons d’un pâle
soleil d’avril apportait une légère
chaleur sur les
nombreuses personnalités du
monde politique,
économique et
social du Pays
des 7 vallées qui
honoraient de leur
présence l’ouverture de la «Maison de la Solidarité»
à
BEAURAINVILLE,
le 29 avril. Jean-Claude
DARQUE, Conseiller Général et
Président de l’Agence de développement du
Pays des 7 vallées,
Daniel
RIVENEZ, Président du Comité de
Pilotage et du
Conseil d’Administration et Bernard LAMARRE,
Directeur de la
CPAM,
accueillaient à cette
occasion MarieFrançoise
LECAILLON,
Sous-Préfète de
l’arrondissement
de Montreuil-surMer, Léonce DEPREZ, Député du Pas-de-Calais,
Ghislain TETARD, Conseiller Général, Maire de Beaurainville et
Mohamed ABDELATIF, Président de l’URCAM.
Cette première chaleur printanière se manifestait également
dans les propos tenus par les uns
et les autres. Jean-Claude
DARQUE qui, après avoir présenté le Pays des 7 vallées et les
valeurs sociales qui s’y rattachent, s’est réjoui de voir se
mutualiser
les bonnes
volontés qui
vont
travailler ensemble pour
orienter, vers
le bon interlocuteur, les
personnes
en situation
de précarité
et d’exclusion. Dans
son allocuJ-C DARQUE tion, Daniel
RIVENEZ a
rappelé la démarche de la CPAM
et le rôle joué par la "Maison de
la Solidarité" dans l’exercice des
droits les
plus fondamentaux de
l’homme.
Cela implique de s’intéresser à
tous les aspects
de
l’homme de
manière à ce
qu’il soit respecté dans
sa dignité.
Léonce DEPREZ a déclaré : «ce
qui se fait ici,
D RIVENEZ
c’est bien et
j’y apporte mon concours. C’est
l’expression d’une volonté d’harmoniser toutes les mesures qui
existent en faveur des publics les
plus fragiles». Enfin, Mariefrançoise LECAILLON, SousPréfète, a remercié la CPAM de
Boulogne-sur-Mer de cette initiative et a salué «le travail effectué
par la Maison de la solidarité qui
évite de laisser sur le bord de la
route nos concitoyens les plus en
difficultés».
L DESPREZ
QU’EST CE QUE LA MAISON DE
LA SOLIDARITE ?
Elle est conçue comme un organe déconcentré sur l’ensemble de la circonscription de la
Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de Boulogne-sur-Mer.
Elle offre au plus grand nombre
possible de partenaires, qui
œuvrent dans le domaine social
ou humanitaire, la possibilité de
"mutualiser" leurs actions pour
mieux lutter contre la précarité et
l’exclusion. Toute personne en situation difficile est accueillie, informée de ses droits et orientée
vers le ou les bons interlocuteurs,
pour un accompagnement social.
M-F. LECAILLON
En bref...
Le site des 7 vallées à BEAURAINVILLE
Toute association ayant vocation
sociale ou humaine ou tout établissement sanitaire et social ou
institution peut intégrer la Maison
de la Solidarité et tenir une permanence ou mettre à disposition
des informations pour présenter
son domaine de compétence et
sa mission, ainsi que les coordonnées d’une personne
référente que l’agent d’accueil de
la Maison de la Solidarité ou les
prestataires pourront joindre au
besoin.
de 12 membres (élus, administrateurs, représentants des porteurs et partenaires). Il est présidé par un co-porteur pour une
durée de deux ans et règle, par
ses délibérations, les questions
administratives, financières et le
fonctionnement de la Maison de
la Solidarité.
SON ORGANISATION
La Caisse Primaire d’Assurance
Maladie est à l’initiative de la
création de la Maison de la Solidarité et s’est associée la participation de trois co-porteurs :
l’Agence du Pays des 7 vallées,
SON FONCTIONNEMENT
Chaque co-porteur met gratuitement, à la disposition de la Maison de la Solidarité, un local pour
accueillir les publics fragilisés et
un agent d’accueil. Le site est
doté d’outils de communication
moderne : micro-ordinateur connecté sur internet, imprimante, ligne téléphonique, télécopie. Ils
permettent à la personne chargée de l’accueil de remplir sa
mission d’information et d’orientation pour traiter dans sa globalité le cas personnel de son interlocuteur.
la ville de Berck et le G.P.V. de la
ville de Boulogne-sur-Mer.
Elle est organisée autour de trois
instances : un module de coordination local qui réunit les partenaires pour animer le site, analyser les difficultés sociales rencontrées et définir de nouvelles
orientations ; un secrétariat permanent qui examine les problèmes de fonctionnement des sites et propose des améliorations
; enfin, le comité de pilotage qui
est l’organe décisionnel composé
DEVENIR PARTENAIRE
Etre partenaire de la Maison de
la Solidarité, c’est s’engager à
prendre les contacts utiles avec
les autres partenaires pour apporter, dans les meilleurs délais,
une aide globale à la personne
en situation de précarité ou qui
présente un risque de
précarisation. Il ne s’agit pas de
répondre pour les autres partenaires mais d’aider, de conseiller
dans la formulation d’une demande et de mettre à disposition
La Maison de la Solidarité est
ouverte du lundi au samedi afin
de répondre aux besoins des
usagers.
les principaux imprimés. Ce partenariat se conclue par la signature d’une convention avec l’un
des sites de la Maison de la Solidarité.
LE SITE INTERNET
www.maison-solidarité.net est
l’adresse du site internet qui est
alimenté régulièrement par les
partenaires. C’est un outil de travail moderne, sécurisé, indispensable à tous sur l’ensemble
des sites. Il est réservé aux partenaires conventionnés. Accessible 24h/24 et 7 jours/7, il présente les informations nécessaires sur les domaines de compétence et d’actualité des partenaires. La Caisse Primaire
d’Assurance Maladie de Boulogne-sur-Mer en assure l’hébergement.
Implantée en zone rurale et urbaine, la Maison de la Solidarité est le
symbole
d ’ u n
maillage entre toutes
les institutions et associations
qui concourent à la
lutte contre
la précarité
et l’exclusion. La diversité des
problèmes
exposés demande la
participation
de partenaires nombreux et divers. En
aucun cas, elle ne se substitue
à une association ou à une institution en particulier.
contacts
Guy MERLOT
CPAM
Boulogne S/Mer
03.21.87.70.36
André LOUF
CPAM
Boulogne S/Mer
03.21.87.70.00
poste 7276
L'AIDE A LA MUTUALISATION NOUVEAUX MONTANTS
La Caisse Primaire propose une
aide financière aux assurés dont les
ressources dépassent de peu le plafond en vigueur pour la CMU Complémentaire (barême mensuel :
638,45 € pour une personne seule).
Cette aide annuelle a été revalorisée le 4 mai dernier : 150 € pour
une personne seule, 134,5 € pour
la 2ème personne du foyer, âgée de
18 ans et plus, 75 € pour la 2ème
personne âgée de moins de 18 ans
et enfin, 75 € par personne supplémentaire.
CARTE EUROPEENNE D’ASSURANCE MALADIE
Vous envisagez d’effectuer un déplacement dans un pays d’Europe?
Pensez à vous procurer la Carte
Européenne d’Assurance Maladie.
Disponible à partir de juin 2004, elle
remplace l’ancien formulaire E111
(et E110, E119, E128). Valable un
an, elle permet d’accéder aux soins
qui pourraient s’avérer nécessaires
durant votre séjour. Elle est individuelle : chaque membre de la famille doit avoir la sienne (y compris
les enfants).
LA PRESTATION DE RETOUR
D'HOSPITALISATION
L’action Sanitaire et Sociale de la
Caisse Régionale d’Assurance Maladie Nord-Picardie a mis en place
une mesure d’aide pour les personnes âgées, la "PRH" (Prestation de
Retour d’Hospitalisation). C’est une
aide urgente et temporaire liée à la
sortie d’hospitalisation. Sa durée est
de 3 mois maximum par année civile. Elle concerne les personnes
âgées de 55 ans minimum, titulaires, à titre principal, d’une pension
du régime général de sécurité sociale, ne bénéficiant ni de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie, ni
de l’Allocation Compensatrice ou de
la majoration pour Tierce Personne
ni de tout autre prestation d’aide à
domicile. Les ressources doivent
être inférieures à un plafond fixé par
la Caisse Nationale d’Assurance
Vieillesse (1700 € pour une personne
seule - 2550 € pour un couple).
La participation de la personne âgée
s’élève à 20% des dépenses engagées et la CRAM contribue à hauteur de 1310 € par personne prise
en charge au titre de cette prestation.
Renseignements auprès des services sociaux du C.H.Duchenne de
Boulogne-sur-Mer et du Service
Social de la Caisse Régionale d'Assurance Maladie.
Contact : Service Social
6 boulevard Beaucerf - B.P. 219
62321 BOULOGNE S/MER CEDEX
Tél. 03.21.87.71.93
-3-
LE BILAN BUCCO-DENTAIRE,
préserver le capital sourire
de votre enfant
L’Assurance Maladie invite les jeunes qui fêtent leur anniversaire de 13 à 18
ans à bénéficier chaque année d’un examen de prévention bucco-dentaire
gratuit.L’objectif est de faciliter l’accès des jeunes aux soins dentaires, d’améliorer leur état de santé bucco-dentaire et de leur donner l’habitude de consulter
régulièrement un dentiste.
Crédit photo Imageshop
Le BBD comprend un examen
bucco-dentaire, des radios si nécessaire, et des conseils d’hygiène et de prévention. Sauf cas
d’urgence, il n’est pas dispensé
de soins à cette occasion. En revanche, si l’examen bucco-dentaire en révèle la nécessité, le chirurgien dentiste établit un programme de soins qui, s’ils sont
effectués dans les 6 mois suivant
le BBD, seront remboursés à
100 % par l’Assurance Maladie
(sauf les traitements d’orthopédie dento-faciale et les prothèses
dentaires).
MODALITÉS PRATIQUES
Au cours du mois précédant la date
d’anniversaire de l’adolescent concerné, les parents reçoivent un
courrier de l’Assurance Maladie qui
les informe des modalités du BBD,
accompagné d’un jeu d’étiquettes.
Dans les 3 mois qui suivent la date
de son anniversaire, l’adolescent se
rend chez le chirurgien dentiste de
son choix, exerçant en libéral ou
dans un centre de santé, pour effectuer le BBD.
Lors de l’examen bucco-dentaire,
l’adolescent remet au chirurgien
dentiste le jeu d’étiquettes reçu
dans le courrier de l’Assurance Maladie. Il n’a rien à payer : le chirur-
gien dentiste sera réglé directement
par l’Assurance Maladie.
Soins dentaires consécutifs au BBD
Si l’examen bucco-dentaire en révèle la nécessité, le chirurgien
dentiste établit un programme de
soins dentaires.
Ces soins dentaires seront remboursés à 100 % par l’Assurance
Maladie si :
- il s’agit de soins conservateurs
(détartrage, plombage), de soins
chirurgicaux (extractions), d’actes radiologiques, à l’exclusion
des traitements d’orthopédie
dento-faciale (ODF) et des prothèses dentaires
- ils sont effectués dans les 6
mois qui suivent le BBD ; passé
ce délai, ils seront remboursés
dans les conditions habituelles.
Formalités
Contrairement à l’examen buccodentaire proprement dit, les soins
dentaires consécutifs au BBD ne
font pas l’objet d’une dispense de
frais. Ils sont à régler au chirurgien dentiste et à faire rembourser par l’Assurance Maladie.
Les français méconnaissent l’organisation du système de soins, de ses mécanismes et de son langage. C’est
ce qui ressort d’une enquête nationale du Credoc, réalisée en partenariat avec l’Institut National de la Consommation. Il est vrai que le langage de l’Assurance Maladie n’est pas simple et que de nombreux termes utilisés
couramment n’ont pas la même signification pour tous. Pour vous rafraîchir la mémoire ou vous éclairer, voici
les définitions de quelques concepts les plus usuels de l’Assurance Maladie :
CONVENTION
Contrat passé entre l’Assurance
Maladie et les représentants de
chacune des professions de santé
exerçant en libéral, avec les centres de santé et les établissements
thermaux. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et
notamment le tarif que peut percevoir un soignant pour ses actes
ainsi que les avantages que ce contrat lui apporte (exemple : sa formation continue ou le financement de près
des 2/3 de ses cotisations sociales par
l’Assurance Maladie). Ce tarif sert de
base au calcul du remboursement.
-4-
La
Caisse
Primaire
d'Assurance
Maladie
La convention fixe les actions à mener pour améliorer la qualité des
soins.
SECTEUR 1 ET SECTEUR 2
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en deux
secteurs.
En secteur 1, le médecin pratique
les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement par
l’Assurance Maladie. Il n’est pas
autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière du patient.
En secteur 2, il pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à
dépasser le tarif officiel. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
REGULATION
Toute action qui concourt à faire
mieux fonctionner le système de
soins, en permettant d'assurer
l'accès de tous à des soins de
qualité au meilleur coût. Cela
dans le cadre d'un budget donné.
Par exemple :
. diffusion des bonnes pratiques médicales,
. signature d'accords de bon usage
des soins,
. campagnes de prévention,
. formation des médecins, par exemple sur la prescription des médicaments génériques ou sur le bon usage
des antibiotiques,
. contrôle des pratiques et des prescriptions.
TIERS PAYANT COORDONNE
L'Assurance Maladie paye sa part
directement au professionnel de
santé, la complémentaire la sienne
et l'assuré ne paye rien. C'est la
vraie facilité de paiement.
ouverts du mardi au vendredi sans interruption de 7 h 45 à 17 h et le samedi de 7 h 45 à 12 h
Siège - 47 boulevard Mariette - 62200 BOULOGNE SUR MER
Centre de Beaucerf - 6 boulevard Beaucerf - 62200 BOULOGNE SUR MER
Centre d'Outreau - boulevard Raymond Splingard - 62230 OUTREAU
Centre de la Liane - rue Mirabeau - 62360 PONT DE BRIQUES ST ETIENNE AU MONT
Centre de Montreuil - rue Denis Lambin - 62170 MONTREUIL
( 0 820 904 195
- conçu et réalisé par le service COMMUNICATION de la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de BOULOGNE SUR MER - 06/04
A PROPOS...
des mots