Analyse du surcoût structurel lié à la prise en

Transcription

Analyse du surcoût structurel lié à la
prise en charge d’activités non
programmées
VOLET Admissions non programmées
Revue de la littérature – Synthèse et Fiches de
lecture
Mai 2010
SANESCO
Jean-Yves GUEDJ
Antoine SAAB
Tel : 06 80 11 76 53
SOMMAIRE
1
CONTEXTE..................................................................................................... 3
2
BIBLIOGRAPHIE ETUDIEE ................................................................................ 3
3
SYNTHESE ..................................................................................................... 8
Definition(s) du non programme................................................................................... 8
Méthodologie de la recherche bibliographique .................................................................. 9
Typologie des flux non programmés etudiés .................................................................... 9
Les facteurs de “surcoût” liés aux admissions non programmées ...........................................10
Surcoûts évitables et surcoûts structurels ........................................................................12
4
FICHES DE LECTURE ..................................................................................... 13
Analyse comptable de l'activité d'un service de chirurgie digestive: l'activité d'urgence est fortement
déficitaire. Quelles conséquences pour les patients? ...........................................................13
Uncertain demand, the structure of hospital costs, and the cost of empty hospital beds ................15
Stochastic demand, production responses and hospital costs ................................................17
Dynamics of bed use in accomodating emergency admissions: stochastic simulation model ...........18
The Financial Burden of Emergency Department Congestion and Hospital Crowding for Chest Pain
Patients Awaiting Admission ......................................................................................20
A Cost Analysis of Nonelective Coronary Artery Bypass Graft Surgery ...................................22
Urgency, disposition and age groups: a casemix model for emergency medicine ........................24
The Effect of Hospital Occupancy on ED Length of Stay and Patient Disposition ........................25
Public/Privé l’impossible convergence : Conditions d’une concurrence loyale ...........................27
Mission d’appui sur la convergence tarifaire public : Rapport IGAS ........................................29
The effect of increasing operating room capacity on day-of-surgery cancellation ........................31
Impact de la programmation des activités sur leur coût de pris en charge .................................34
Managing uncertainty in orthopaedic trauma theatres ........................................................36
Payments by results: German lessons? ...........................................................................39
Activity-based payments and reforms of the English hospital payment system ..........................41
L’organisation de l’aval des urgences : état des lieux et propositions .......................................43
Robustesse ENC et des classifications et convergence inter sectorielle .....................................47
Specialty and full-service hospitals: a comparative cost analysis ............................................49
Hospital output forecasts and the cost of empty beds ........................................................50
Within-year variation in hospital utilization and its implications for hospital costs. .....................51
Hospital cost differences and payment by results ..............................................................52
Analyse du surcoût structurel lié à la prise en charge d’activités non programmées – Volet Admissions non
programmées
© 2010 SANESCO – Public Conseil.
Page 2
1 CONTEXTE
La direction générale de l’offre de soins (DGOS) du Ministère de la Santé et des
Sports a confié à la société SANESCO, cabinet d’études et de conseil spécialisé dans le
domaine sanitaire et médico-social, une mission d’étude portant sur l’évaluation du surcoût
éventuel lié à la prise en charge non programmée des patients.
La première étape de cette mission est la réalisation d’une revue de la littérature
française et internationale sur le sujet. Ce document présente synthétiquement les résultats
de cette revue.
2 BIBLIOGRAPHIE ETUDIEE
Auteur
Burdy G.
Hillier DF
Yoon SZ
Or Zeynep
De Pouvourville G.
Bond M.
Fischer W.
Carey K.
Sharma R.
Sujet
Financial analysis of a department of
general surgery in a French hospital.
The new "fee-for-service"
reimbursement system results in a
high deficit for emergency care
The effect of hospital bed occupancy
on throughput in the pediatric
emergency department.
The effect of increasing operating
room capacity on day-of-surgery
cancellation.
Les écarts des coûts hospitaliers
sont-ils justifiables ? Réflexions sur
une convergence tarifaire entre les
secteurs public et privé en France
Exploitation seconde de la base de
l'étude nationale des coûts (ENC)
Urgency, disposition and age
groups: a casemix model for
emergency medicine
Notfallvergütung im Krankenhaus:
Patientenklassifikationssysteme und
Notfallpauschalen bei DRGbasierter Vergütung von stationären
Behandlungen
Specialty and full-service hospitals:
a comparative cost analysis
Short-term fluctuations in hospital
demand: implications for admission,
discharge, and discriminatory
Année de
Parution
Journal
Pays
2009
J Chir (Paris)
2009
Ann Emerg Med. USA
2009
Anaesth
Intensive Care.
Corée du
Sud
2009
IRDES
France
2009
Dossier
Solidarité et
Santé
France
2009
Emergency
Medicine
Australie
2009
France
Suisse
2008
Health Serv Res
USA
2008
Rand J Econ
USA
programmées
Page 3
behavior
NHS
The Hospital Element of
Unscheduled Care in Wales
2008
NHS
UK
BMA
Payment by results: briefing note
2008
BMA
UK
Garrigues B.
Robustesse 'ENC' et des
classifications et convergence inter
sectorielle
2008
CIHI
The cost odf hospital stays: why
costs vary
2008
McConnell KJ
The financing of hospital-based
emergency departments.
2007
J Health Care
Finance.
USA
Jorgensen DJ.
Fiscal analysis of emergency
admissions for chronic back pain: a
pilot study from a Maine hospital.
2007
Pain Med.
USA
Malcomson J.M.
Hospital Cost Differences and
Payment by Results
2007
Health
Economics,Policy USA
and Law
2007
CHE Research
Paper 30
2007
Health
Economics,Policy UK
and Law
2007
AAWC
USA
2007
NHS
UK
Street A.
Ellis R.P
AAWC
NHS
Higginson I.
Berlinguet et al.
Braun
Steffen W.
Philippe D.
Violette
Aballea P.
Introducing Activity-Based
Financing: a Review of Experience
in Australia, Denmark, Norway and
Sweden
Activity-based payments and
reforms of the English hospital
payment system
Changes to Medicare Hospital
Payment 2007-2008
Commissionning a new delivery
model for unscheduled care in
London
Payment by results: a guide for
emergency physicians
Case-Mix Analysis Across Patient
Populations and Boundaries. A
Refined Classification System
Designed Specifically for
International Use
Helvetisierung SwissDRG. Resultate
zur Grouper-Performance.
Unhelpful Incentives in Hospital
Emergency Departments
A Cost Analysis of Nonelective
Coronary Artery Bypass Graft
Surgery
Rapport N. 2006 009 de l'IGAS sur la
convergence tarifaire
2007
2007
2007
2007
Journal
d'Economie
Médicale
Canadian
Institute for
Health
Information
Emergency
Medicine
http://solutions.
3m.com/3MCont
entRetrievalAPI/
BlobServlet?asset
Id=118060651448
4&assetType=M
MM_Image&blo
bAttribute=Imag
eFile
SwissDRG
Forum,Basel 2007
Dtsch Arztebl
2007
France
Canada
UK
UK
Suisse
Allemagn
e
2006
Journal of
Cardiac Surgery
Canada
2006
IGAS
France
programmées
Page 4
De Pouvourville G.
Les conditions d’une concurrence
loyale entre le secteur public et privé
2006
Cochran JK
Stochastic bed balancing of an
obstetrics hospital
2006
Nisand G.
Williams AE
Greenswald L.
Impacts de la programmation des
activités sur leur coût de prise en
charge
Cost of scheduled and unscheduled
asthma management in seven
European Union countries
Specialty versus Community
Hospitals: referrals, quality and
community benefits
European Hospital
and Healthcare
DRGs as a financing tool
Federation.
The financial burden of emergency
department congestion and hospital
Bayley MD
crowding for chest pain patients
awaiting admission.
Making profits and providing care:
Horwitz J.
Comparing Non-profit, for Profit
and Government Hospitals
A final adjustment for staff
Jeang A
allocation under environmental
uncertainty
Uncertainty, Real Options, and Cost
Kallapur S
Behavior: Evidence from
Washington State Hospitals
2006
Revue
Hospitalière de
France
Health Care
Management
Science
La revue
hospitalière de
France
France
USA
France
2006
Eur Respir Rev
Europe
2006
Health Affairs
USA
2006
HOPE
Europe
2005
Ann Emerg Med. USA
2005
Health Affairs
USA
2005
Journal of
Medical Systems
USA
2005
Journal of
Accounting
Research
International
Journal of
Medical
Informatics
USA
Nguyen J
A simple method to optimize
hospital beds capacity
2005
Dunn C.
Payment by results: German results?
2005
CIPFA Spectrum
UK
2005
Ann. Vasc. Surg.
UK
2005
SFMU
France
2004
Health Econ.
Espagne
2004
Journal of Health
USA
Economics
Elective versus ruptured abdominal
aortic aneurysm repair: a 1-year
cost-effectiveness analysis
L'organisation de l'aval des
SFMU
urgences: état des lieux et
propositions
Excess capacity and expense
Rodríguez-Alvarez preference behaviour in National
A.
Health Systems: an application to
the Spanish public hospitals.
Within-year variation in hospital
Baker LC
utilization and its implications for
hospital costs
Cota M.
Bowers J
Managing uncertainty in
orthopaedic trauma theatres
2004
Smet M
Multi-product Costs and Standby
2004
European
Journal of
Operational
Research
Applied
France
USA
Belgique
programmées
Page 5
Dormont B.
Forster AJ
Hughes D.
Averill et al.
Matsuda S.
Ishikawa K.
Forster A.
Capacity Derived from Queuing
Theory: The Case of Belgian
Hospitals
The sources of hospital cost
variability
The effect of hospital occupancy on
emergency department length of
stay and patient disposition.
Stochastic demand, production
responses and hospital costs.
All Patient Refined Diagnosis
Related Groups (APR-DRGs)
Version 20.0. Methodology
Overview
The Japanese Case-Mix Project:
Diagnosis Procedure Combinations
(DPC)
New Prospective Payment System in
Japan
The Effect of Hospital Occupancy on
Emergency Department Length of
Stay and Patient Disposition
Economics
2004
Health Econ
France
2003
Acad Emerg
Med.
Canada
2003
J Health Econ.
UK
2003
2003
2003
2003
Bowers J
Concentration and the Variability of
Orthopaedic Demand
2002
Kristensen P.
Status on the Development and Use
of Casemix in Denmark
2001
Benoit et al.
Bagia J.S
Bagust A.
Magnussen J
Rydman R J
Balachandran BV
USA
Proceedings of
the 19th PCS/E
International
Case Mix
Japon
Conference,Wash
ington
2003
Am J HealthJapon
Syst-Pharm 2005
ACAD EMERG
MED
Canada
The Journal of
the Operational
USA
Research Society
Proceedings of
the 17th PCS/E
InternationalWor Denmark
king Conference,
Brugge 2001
Developing CostWeights with
Casemix
Limited Cost Data. Experiences
2000
Canada
Quarterly
Using Canadian Cost Data
The cost of elective and emergency
ANZ under
Journaland
of over the age of 80
The cost of elective and emergency repair of aaa in patients
repair of aaa in patients under and
1999
Australie
Surgerya 1-year cost-effectiveness analysis
Elective versus ruptured abdominal aortic aneurysm repair:
over the age of 80
Dynamics of bed use in
accommodating emergency
1999
BMJ
UK
admissions: stochastic simulation
model
International
The Impact of Market Environment
Journal of the
on Excess Capacity and the Cost of
1999
USA
Economics of
an Empty Hospital Bed
Business
Emergency department observation
unit versus hospital inpatient care
for a chronic asthmatic population: a
1998
Medical Care
USA
randomized trial of health status
outcome and cost
Capacity planning with demand
1997
The Engineering USA
programmées
Page 6
Carey. K
Keeler TE
Rosko M.
Gaynor M
Bordás et al.
Hancock WM
Smith. D
Pauly MV
Lave JR
Friedman B
Joskow PL
uncertainty
A Panel Data Design for Estimation
of Hospital Cost Functions
Hospital Costs and Excess Bed
Capacity: A Statistical Analysis
Understanding variations in
hospital costs: An economics
perspective
Uncertain demand, the structure of
hospital costs, and the cost of empty
hospital beds.
Refining the Hungarian Health Care
System Using Classification System
Productivity and staffing of hospital
units with uncertainty in the
demand for service.
Predicting nonelective
hospitalization: A model based on
risk factors associated with diabetes
mellitus
Hospital output forecasts and the
cost of empty hospital beds
Hospital Cost Functions
Cost Functions for a Service Firm
with Variable Quality and Stochastic
Demand: The Case of Hospitals
The Effects of Competition and
Regulation on Hospital Bed Supply
and the Reservation Quality of the
Hospital
Economist
1997
1996
1996
USA
The Review of
Economics and
Statistics
Annals of
Operations
Research
USA
USA
1995
J Health Econ.
1995
Proceedings of
the 11th PCS/E
InternationalWor Hongrie
king Conference,
Oslo 1995
1988
IIE transactions
1987
1986
1984
1981
1980
USA
USA
USA
Health Serv Res
Annual Review
of Public Health
The Review of
Economics and
Statistics
The Bell Journal
of Economics
USA
USA
USA
USA
programmées
Page 7
3 SYNTHESE
DEFINITION(S) DU NON PROGRAMME
La revue de la littérature montre l’absence d’une définition consensuelle pour les admissions
non programmées. En effet, outre la variation selon les pays et les systèmes de soins, cette
notion varie selon que le point de vue adopté soit celui du patient, de l’effecteur ou du
régulateur.
Voici quelques exemples de définitions recueillies avec leurs sources :
–
Une admission urgente, non prédictible et à court terme à cause d’un besoin
clinique (NHS Data Model and Dictionnary, Royaume-Uni)
–
Soins non programmés (Règlementation Française)
•
Soins non programmés urgents : organisation en réponse à la demande
d'un patient qui, après régulation, est estimée pour des raisons
diagnostiques ou thérapeutiques, relevant d'une intervention dans les
plus brefs délais (= « immédiat » dans le texte réglementaire) et/ou
pouvant nécessiter à priori d'un certain niveau de matériel, de
compétences spécifiques, de structures spécifiques d'urgence.
•
Soins non programmés non urgents : organisation en réponse à la
demande d'un patient qui, après régulation, est estimée relever de
l'intervention du système de soins dans un délai maximal de 12 h.
–
Une entrée urgente est une entrée du patient à l’hôpital avec un traitement
nécessaire dans les 12 h (Avis d’expert, France)
–
Une admission pour des soins jugés nécessaires par le clinicien et qui ne
peuvent pas attendre plus que 24 heures. (Hospital Access Program Waiting
Lists Working Group /National Health Data Committee, Australie)
programmées
Page 8
METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
La recherche bibliographique a été construite autour des bases de données PUBMED,
COCHRANE, IDEAS et JSTOR en utilisant la combinaison suivante des mots clés pour le
titre des articles:
(Uncertain OR Uncertainty OR Unscheduled OR Scheduling OR Stochastic OR Non-elective OR
Surge OR Emergency OR Disaster OR Demand OR Capacity OR Preparedness OR Empty OR
Peak ) AND (Hospital OR Healthcare OR Surgery OR Beds ) AND ( Effect OR Incidence OR
Surcharge OR Overcharge OR Burden OR Additionnal OR Cost OR Finance OR Financing OR
Budget OR Reimbursement OR Subsidizing OR Compensation OR Rate OR Price OR Fee OR Feefor-service OR Change OR Analysis OR Outbreak)
Un filtrage a ensuite été appliqué pour sélectionner les articles en Anglais, Français,
Allemand et Espagnol qui ont été publiés après 1995.
A cette première liste ont été ajoutés ponctuellement des articles jugés intéressants et trouvés
dans la bibliographie de la première liste d’articles.
TYPOLOGIE DES FLUX NON PROGRAMMES ETUDIES
Les admissions non programmées qui ont été étudiées au niveau des articles lus concernent
surtout les admissions via le service des urgences et les admissions directes de filières
“chaudes” comme l’IDM. Il est donc nécessaire de compléter dans le futur cette revue par
des études qui concernent les autres types de flux non programmés décrits ci-dessous.
-
Adressages vers le service des urgences
(direct ou via un transport médicalisé)
-
Adressage par un médecin généraliste et
admission directe sans rdv dans un
service d’hospitalisation
-
Adressage par le SAMU/Centre 15 et
admission directe en réanimation (ex:
polytraumatisme)
-
Filières avec notion de perte de chance
(IDM/AVC…)
-
Transfert des hôpitaux de proximité
-
Flux non-programmés internes
programmées
Page 9
LES FACTEURS DE “SURCOUT” LIES AUX ADMISSIONS NON PROGRAMMEES
Un grand nombre d’articles lus met en évidence l’existence d’un surcoût des admissions
dites « urgentes » par rapport aux prises en charges programmées. Plus globalement, un
surcoût lié à l’incertitude de la demande est identifié (Birdy et al., Chen et al., Violette et al.,
Bagia et al., Cota et al., Hughes et al, Carey et al., Smet et al., Lovell et al., Pauly et al. ).
Les facteurs explicatifs rencontrés pour ce surcoût sont les suivants:
•
Le passage par le service des urgences (Birdy et al., Nisand et al., Bagia et al., Cota et
al. ) :Il s’agit essentiellement de l’excédent de journées d’hospitalisation lié au passage
par le service des urgences et à la non programmation de l’arrivée, et donc du coût
supplémentaire par GHS et le manque à gagner potentiel. L’excédent de journées ne
semble pas être généré par le temps d’attente aux urgences (Bayley et al.) mais plutôt
par le processus de pré-hospitalisation dans les services de soins.
•
Le coût supplémentaire des actes et des examens (Birdy et al., Violette et al.) : les
examens diagnostiques effectués à la demande du service des urgences et ensuite des
services de soins (y compris les examens redondants) présentent un coût
supplémentaire par rapport à une intervention programmée où les examens auraient
été réalisés en externe et avec une logique d’optimisation du nombre des examens .
•
Le surcoût lié aux mauvaises pratiques organisationnelles (Forster et al., Hancock et
al., référentiels de la NHS et de la SFMU sur la gestion de l’aval des urgences…) : Il
existe un nombre de pratiques organisationnelles qui ont une influence importante
sur le coût du séjour. Ces pratiques concernent notamment l’organisation du staff
durant la journée et durant les heures de permanence des soins, l’organisation du
recours aux plateaux techniques, la gestion des lits d’aval, la coordination avec l’offre
de médecine de premier recours, etc.
•
Le temps de coordination (Farsi et al.) : le coût moyen d’un séjour augmente avec le
nombre d’unités médicales dans un hôpital (débat hôpitaux spécialisés/ hôpitaux
généralistes) à cause notamment du temps de coordination et de l’effort
organisationnel subséquent.
•
Les conditions non optimales de fonctionnement (Friedman et al.) : Dans un
contexte d’urgence, le coût marginal d’une admission est presque égal à son coût
moyen, alors que pour une admission programmée, le coût marginal serait proche de
35% du coût moyen.
•
La variabilité de la demande (Baker et al., Smet et al., Sharma et al.): Les hôpitaux
connaissent mal et prévoient mal les demandes élastiques de soins en dehors de
certains hôpitaux spécialisés dépassant une taille en lits et en plateaux techniques (ex:
programmées
Page 10
les « trauma centers » mutualisés dans une agglomération). L’augmentation de la
variance de l’utilisation induit une augmentation des dépenses et des coûts mais à un
niveau plutôt modeste. Cette difficulté à prévoir les variations des demandes de soins
a des conséquences sur la gestion des personnels: surcoût lié à la masse salariale.
•
L’effet taille (Bowers et al.) : La taille de l’établissement, et notamment des services
les plus concernés par l’activité non programmée peut générer des économies ou des
déséconomies d’échelle.
•
L’effet gamme : la mission de certains établissements pourrait leur imposer de
prendre en charge un certain nombre de GHM et les choix reliés à la gamme de ces
GHM, occasionnant ainsi des variations de coûts intra-GHM avec d’autres
établissements et notamment pour les cas lourds. Il est à noter cependant que les
résultats trouvés dans la littérature sur ce point sont divergents.
•
La diminution de la qualité des séjours programmés à cause de la prise en charge
des flux non programmés (Bagust et al., Kanter et al., Foster et al.) : Les fluctuations
de la demande au service des urgences impactent l’aptitude de l’hôpital à maintenir
ses activités programmées. Au-delà d’un taux d’occupation critique des lits (proche
de 90%), la réponse effective de l’hôpital à une demande de soins urgente et de
qualité est remise en cause, et la durée d’attente aux urgences risque d’augmenter
sensiblement. La désorganisation engendrée serait à moyen terme (2 semaines
approximativement).
•
L’environnement
concurrentiel
et
la
situation
géographique
de
l’établissement (Joskow et al., Magnussen et al.): L’existence d’une situation de
concurrence sur un territoire de l’hôpital a tendance à augmenter les coûts des
hospitalisations non programmées à cause de la redondance des entrées dans le
système de soins et la non atteinte d’effets de volume. Cependant, à l’autre extrême,
des situations d’isolement géographique de certains établissements qui ont une
mission de service public peut aussi influer négativement sur les coûts.
programmées
Page 11
Certaines études (Birdy et al., Violette et al., Cota et al.) ont essayé de chiffrer les surcoûts
d’une admission non programmée et/ou passant par les urgences. Les centres de coûts les
plus affectés ont été le « nursing » (à cause de l’excédent de journées du séjour) et les
actes/diagnostics supplémentaires.
La figure ci-dessous illustre les différences temporelles entre une admission programmée et
une admission non programmée passant par les urgences, avec les centres de coûts les plus
affectés et leur place temporelle dans le séjour.
SURCOUTS EVITABLES ET SURCOUTS STRUCTURELS
Les facteurs de surcoûts identifiés peuvent être divisés en deux groupes :
o Les facteurs de surcoût maitrisables
o Les facteurs de surcoût non maitrisables
La maitrise de ces facteurs dépend certes de contraintes spécifiques à l’hôpital et de son
environnement. Cependant, nous avons trouvé dans la littérature de nombreux articles sur
les leviers organisationnels et stratégiques existants et permettant de réduire ou de maitriser
ces facteurs de surcoût. (Balachandran et al., Bowers et al., Cochran et al., Hancock et al.,
Jeang et al., Nguyen et al., Smith et al., Steffen et al., rapports de la NHS au Royaume Uni sur
la gestion du non programmé, rapport de la SFMU sur l’organisation de l’aval des urgences,
etc.)
programmées
Page 12
4 FICHES DE LECTURE
ANALYSE
COMPTABLE
DE
L'ACTIVITE
D'UN
SERVICE
L'ACTIVITE D'URGENCE EST FORTEMENT DEFICITAIRE.
DE
CHIRURGIE
QUELLES
DIGESTIVE:
CONSEQUENCES POUR
LES PATIENTS?
Auteur : Burdy G.
Pays : France
Année : 2009
Champ de l'étude (discipline, population…) : la chirurgie digestive
Problématique étudiée : pertinence des tarifs pour les séjours provenant des urgences
Méthode ou modèle utilisé :
Il s’agit d’une étude rétrospective sur l’année 2006 de l’activité du service de chirurgie digestive au
sein de l’Hôpital Foch à Suresnes.
Calcul des recettes:
extrapolation 100% T2A des GHS, en enlevant la partie relative au FAU des urgences et en ajoutant à
chaque GHS une quote-part de l'ensemble des recettes des actes externes, consultations, médicament
et MIGAC, au prorata du nombre de journées du GHM. Pour les journées dans le services et codées
sous d'autres GHM, les recettes sont redistribuées au service au prorata du nombre de journées.
Calcul des coûts:
En dehors des coûts de bloc, d'anesthésie et d'endoscopie, l'ensemble des autres coûts générés est
distribué par GHM au prorata du nombre de journées/GHM
Les coûts du bloc, d'anesthésie et d'endoscopie sont répartis sur les GHM selon un indice qui se
rapproche de l'indice de coût relatif (ICR), pour tenir compte de la consommation en actes de chaque
GHM.
Facteurs explicatifs
Le nombre de journées supplémentaires induites par le passage par les urgences (préparation du
patient, examens supplémentaires, la gestion de la sortie) semblent expliquer le côut supplémentaire
constaté pour les patients admis à travers le service des urgences.
Résultats obtenus
L'activité de chirurgie digestive provenant des urgences semble engendrer la majeure partie (82%) du
déficit du service. L'article indique que le seuil de rentabilité en nombre de journées/GHM est en
dessous de la DMS nationale et celle de l'établissement et que de ce fait il y'a un défaut au niveau de la
rémunération de l'activité des urgences digestives.
programmées
Page 13
Commentaires
Le travail comporte certains biais liés au calcul des coûts et des recettes.
Certains ne remettent pas en cause forcément les conclusions de l'étude:
- Le calcul des recettes des journées passées dans le services et codées dans d'autres GHM
-La méthode de distribution des côuts par GHM en dehors des coûts d'utilisation du bloc, de
l'anesthésie et des endoscopies
Un autre biais est plus discutable:
- la répartition des recettes des actes par GHM ne distingue pas entre les GHM lourds (qui sont
vraisemblablement assez fréquents pour les patients provenant des urgences) et les GHM légers
programmées
Page 14
UNCERTAIN
DEMAND, THE STRUCTURE OF HOSPITAL COSTS, AND THE COST OF EMPTY
HOSPITAL BEDS
Auteur : Gaynor M.
Pays : USA
Année : 1993
Champ de l'étude (discipline, population…) : offre de soins
Problématique étudiée : modélisation de la fonction de coût hospitalière et calcul du coût des lits
vides
Une fonction de coût (type translog) pour un hôpital gérant une incertitude de la demande est utilisée.
Modification d'un modèle par Duncan (1990) et Friedman & Pauly (1981).
Cette fonction a été
alimentée par des données de 5000 établissements américains entre 1983 et 1987.
Variables incluses dans le calcul des coûts:
- Admissions
- Incertitude sur les admissions
- Consultations externes
- Taux d'occupation
- Nbre de lits
- Niveau de salaires
- Indice de casemix
- Type juridique de l'établissement
- Variable indiquant si l'hôpital a des missions d'enseignement
Résultats obtenus
Le coût de la surcapacité des hôpitaux est une problématique qui a émergé de nouveau au début des
années 1990 aux USA, surtout après le constat d'une chute des taux d'occupation des lits. Le calcul du
coût de cette surcapacité était nécessaire et cet article donne des éléments de réponses à ce sujet.
L'importance de cet article réside dans le fait qu'il a intégré l'incertitude de la demande dans la
fonction de coût d'un hôpital. Ainsi, la condition de fonctionnement de l'hôpital était qu'il puisse à
tout moment maintenir le taux de rejet inférieur à une certaine valeur α. Les paramètres de la
fonctions sont alimentées par les données de plus de 5000 hôpitaux américains entre 1983 et 1987. Les
résultats montrent que l'incertitude a des effets importants sur le coûts d'un hôpital et que de ce fait il
s'agit d'un facteur qui doit être présent dans les fonctions de coût. Cette fonction a été utilisée pour
calculer le coût d'un lit vide. Il s'agit de rapporter les coûts fixes de l'hôpital sur le nombre de lits. Le
résultat donne 61 395 $ par lit vide en 1987. Un calcul plus poussé montre que diminuer globalement
de 1% le nombre de lits des hôpitaux pouvait diminuer les coûts de 0,5%.
Commentaires
programmées
Page 15
Cet article pourrait être intéressant pour la modélisation des coûts liés aux incertitudes de la demande
et à la gestion des crises. Dans sa méthode de calcul du coût des lits vide, l'auteur a rapporté les coûts
fixes sur le nombre total de lits. Ainsi il n'a pas intégré le manque à gagner de l'hôpital. Ceci est
pourtant un paramètre important qui conditionnerait les recettes d'un hôpital dans le cas de gestion
de crises, d'autant plus dans un système 100% T2A.
programmées
Page 16
STOCHASTIC DEMAND, PRODUCTION RESPONSES AND HOSPITAL COSTS
Auteur : Hughes D. ; McGuire A.
Revue : Journal of Health Economics
Pays : Royaume-Uni
Année : 2003
Champ de l'étude (discipline, population…) : Hospitalisation
Problématique étudiée
Comparaison de coûts entre une hospitalisation prévisible et une hospitalisation d’urgence.
L’idée est de trouver un compromis entre le coût d’inutilisation d’une certaine capacité assurant ainsi
la possible prise en charge d’une demande aléatoire et le coût d’une utilisation maximale de la
capacité d’un hôpital obligeant de refuser des patients.
C’est ainsi que chaque hôpital décide de conserver inoccupée une partie de ses lits afin de pouvoir
prendre en charge une demande non programmée le cas échéant, quitte à devoir mettre en place des
listes d’attentes pour ses demandes programmées.
Méthode ou modèle utilisé
Il a été utilisé un modèle de coût variable sur une base empirique autour d’une étude menée auprès de
148 établissements dépendants de la NHS entre 1993 et 1995.
Il s’agit d’étudier sur un modèle à court terme comment et à quel coût un hôpital utilise ses capacités
(par définition fixes) pour prendre en charge une demande aléatoire urgente.
Les coûts variables d’un hôpital par patient admis sont spécifiés en fonction de différents critères :
patient programmé ou admis en urgence, statut et taille de l’établissement, etc. En parallèle une
estimation du niveau d’utilisation des ressources de l’hôpital y est associée au taux d’occupation de
l’établissement à et à la durée de séjour. Ces coûts sont ensuite conditionnés à une estimation de la
demande aléatoire possible ainsi qu’à la probabilité que l’hôpital soit plein.
L’estimation de la demande aléatoire possible est obtenue via un modèle confrontant sur les dernières
années les demandes urgentes mensuelles qui avait été estimées et celles étant véritablement
survenues.
Résultats obtenus
Il ressort du modèle les grandes conclusions suivantes :
•
•
Plus le risque d’une demande urgente est fort, plus la prise en charge d’une telle demande va
coûter à l’hôpital.
Il ressort également que le coût d’une hospitalisation prévisible représente 45% environ du
coût d’une hospitalisation d’urgence.
o Coût marginal d’une admission non programmée : 1744 £
o Coût marginal d’une admission programmée : 823 £
programmées
Page 17
DYNAMICS
OF BED USE IN ACCOMODATING EMERGENCY ADMISSIONS: STOCHASTIC
SIMULATION MODEL
Auteur : Adrian Bagust, Michael Place, John W Psnett
Revue : PMJ
Pays : Angleterre
Année : 1999
Champ de l'étude (discipline, population…) : organisation du service d’urgence, taux d’occupation
des lits, efficience, masse critique,…,
Quelles sont les conséquences de l’activité non programmé sur la gestion de la structure hospitalière ?
Les auteurs ont ancré leur étude sur les cadre d’analyse des modèles stochastiques afin d’incorporer
l’incertitude et les phénomènes aléatoires dans leur raisonnement.
Dans un propos introductif, les auteurs précisent que les gestionnaires hospitalier ont jusqu’à très
récemment été incité à accroître les taux d’occupation et à diminuer parallèlement leur capacité
d’accueil en lits ; dans un objectif d’efficience. Le contexte général pointé par ailleurs l’incapacité,
parfois, des établissements de soins à répondre à la demande de soins des malades alors même que
des lits étaient disponibles.
Les auteurs précisent qu’une analyse systémique et prospective a été menée en Ecosse sur les
fluctuations du service des urgences ; et la description de la part du programmé et du non programmé
au sein de l’hôpital. Des statistiques sont précisées concernant l’impact de la hausse de la
fréquentation des urgences sur la part respective potentiellement attribuables au non programmé.
Il en ressort que les variations quotidiennes de la fréquentation des urgences peuvent impacter la
qualité et l’efficience de la prise en charge.
Les indicateurs privilégiés dans l’analyse sont :
•
•
Le nombre de patients qui ne peuvent pas être pris en charge du fait d’une pénurie de lits.
Le nombre de jours dans l’année où un patient qui nécessitait une pris en charge immédiate
n’a pu être accepté.
Résultats obtenus
Un des constats de l’analyse est que les fluctuations de la demande au service des urgences impactent
l’aptitude de l’hôpital à maintenir ses activités programmées mais sans impact sur le taux
d’occupation des lits consacrés au non programmé.
Un niveau de risque est identifié permettant de définir un taux d’occupation optimal. Au-delà de ce
seuil, la zone critique (au-delà de 85%) est atteinte est la capacité de l’hôpital à répondre efficacement
et en qualité aux besoins du malade est remise en cause. Un point de non retour (90%) est également
programmées
Page 18
évoqué qui identifie les conséquences notamment les conséquences à long terme sur la structure
hospitalière.
Taux d’occupation du parc lits et places
<85% - 90%>
Déstabilisation de
l’organisation
Zone critique
L’atteinte de cette zone critique engendre une désorganisation au sein de l’hôpital qui nécessite en
moyenne entre 14 et 16 jours pour retrouver son niveau initial de programmation de ses activités.
Il est même précisé qu’un hôpital qui présente un taux d’occupation de 85% et qui est confronté à une
rupture de lits pendant 4 jours, verra son organisation perturbée jusqu’à 8 semaines.
Répondre aux problèmes de la fréquentation des urgences ne peut-être efficace que dans une logique
de long-terme ; une action ponctuelle qui ne serait pas reconduite à l’avenir n’atteindrait l’effet
escompté.
Les interventions recommandées pour limiter la hausse continue de la fréquentation des urgences
sont :
Filtrer les admissions
Développer les alternatives à l’hospitalisation
Un meilleur management des ressources existantes
Améliorer le turnover des lits
Réduire la demande aux services des urgences se traduit comme une augmentation de la capacité
d’accueil de l’hôpital.
Ainsi, une baisse de 1% de la demande retarderait d’un an l’atteinte du palier 85%. Par ailleurs une
diminution de 1% pendant 3 ans permettrait de retarder le franchissement du palier 90% de 3 ans.
« Facilitating early discharge » , au sens d’un meilleur turnover des lit aurait un impact certain la
capacités d’accueil de l’hôpital et réduirait de plus les DMS.
Dans le cas d’hôpitaux coopérant les uns avec les autres, il est précisé qu’une action collective aura un
impact significatif. Inversement, pour plusieurs hôpitaux, proche géographiquement et au maximum
de leur capacité d’accueil, la déstabilisation de l’un se répercutera sur l’organisation des autres, « effet
contagion ».
Les auteurs concluent qu’un hôpital doit disposer de lits vacants pour être en mesure de répondre à
la volatilité des fréquentations aux urgences. Dans le cas contraire l’efficience de l’organisation est
remis en cause et un risque réel sur la qualité de pris en charge est souligné.
programmées
Page 19
THE FINANCIAL BURDEN
OF
EMERGENCY DEPARTMENT CONGESTION
AND
HOSPITAL
CROWDING FOR CHEST PAIN PATIENTS AWAITING ADMISSION
Auteur : Bayley M.
Pays : USA
Année : 2005
Champ de l'étude (discipline, population…) : la cardiologie
Problématique étudiée : mesure du surcoût d’un séjour allongé aux urgences de patients ressentant
des douleurs thoraciques
Il s’agit d’une étude prospective sur une cohorte de tous les patients âgés de plus de 24 ans souffrant
de douleurs thoraciques et admis dans un lit de surveillance télémétrique dans un hôpital
universitaire urbain (Hôpital Universitaire de Pennsylvanie) pendant une durée de 12 mois (Oct. 1999Sept. 2000). Population étudiée : 825 patients.
Variables de mesure :
Risque d’un syndrome coronarien aigu : Acute Cardiac Ischemia-Time Insensitive Predictive Instrument
et le Goldman risk score
Risque d’une comorbidité : Charlson Comorbidity Index
Recettes: les recettes ont été évaluées deux ans après l’étude, lorsque l’hôpital avait reçu plus que 99%
de ses recettes prédites, et calculé par patient.
Temps d’attente aux urgences : temps entre le début du tri et le temps ou le patient quitte le service des
urgences vers les services d’hospitalisation.
Variables de sortie calculées :
Coût moyen d’une admission « retardée » : calcul fait en respectant les variables suivantes : âge, sexe,
risque de syndrome coronarien aigu, risque de comorbidité.
Deux sortes de coûts sont calculés :
•
•
Les coûts réels engendrés par le patient au niveau des divers centres de coût
Le coût d’opportunité (manque à gagner en matière de recrutement de patients)
engendré par les heures d’attentes en plus (le temps d’attente normal étant
considéré inférieur ou égal à 3h)
Résultats obtenus
Le Temps d’attente aux Urgences n’est pas corrélé aux variables suivantes :
• Age
• Ethnicité
• Revenus
• Service d’admission
• Facteurs de risque cardiologique et de comorbidité
• La Durée de Séjour à l’hôpital
• Résultat clinique
Le Temps d’attente aux Urgences est corrélé aux variables suivantes :
•
Jour de la semaine
programmées
Page 20
Le coût hospitalier moyen induit par les patients « retardés » aux urgences n’est pas significativement
différent de celui des autres patients. Même remarque pour les recettes induites. Seul le coût
d’opportunité a été significativement plus élevé, avoisinant 204$ par patient « retardé ». Ce chiffre
multiplié par le volume des patients de ce type donne un manque à gagner de 168,000$ par an pour
l’hôpital. Un calcul approximatif pour le volume total des urgences donne un chiffre de manque à
gagner de 1,74 millions de $ par an.
Les recettes potentielles de la prise en charge de nouveaux patients est le facteur de surcoût majeur
identifié dans cette étude
Commentaires
Le travail comporte certains biais :
- l’étude n’a pas pris en compte les revenus potentiels de patients de même catégorie qui sont partis
sans consulter et les patients qui ont été redirigés vers d’autres services d’urgence à cause des durées
d’attente, ce qui globalement sous-estime le résultat du manque à gagner calculé.
programmées
Page 21
A COST ANALYSIS OF NONELECTIVE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY
Auteur : Violette P.
Pays : Canada
Année : 2006
Champ de l'étude (discipline, population…) : la chirurgie cardiaque
Problématique étudiée : mesure des facteurs de surcoût d’une chirurgie de pontage coronarien non
programmée par rapport à une chirurgie de pontage coronarien programmée
Les recettes et les coûts de traitement de 1613 patients consécutifs opérés pour pontage coronarien ont
été calculés dans trois hôpitaux aux Etats-Unis. 1071 patients ont été opérés en mode non programmé
et 542 en mode programmé. Les hôpitaux participants ont chacun utilisé le même système de
comptabilité analytique pour fournir les données cliniques et les coûts associés aux patients. Les coûts
totaux,
les
coûts
directs
et
les
coûts
indirects
ont
été
ainsi
examinés.
Résultats obtenus
En comparaison aux patients programmés, les patients non programmés avaient en moyenne le même
âge (66,4 ans contre 67,0 années, respectivement), mais étaient plus susceptibles d'être des femmes
(32,7% vs 24,0%, p = 0,0003) et avaient des durées moyennes de séjour (DMS) plus longues que les
patients programmés (9,7 ± 0,2 jours vs 6,6 ± 0,3 jours, p <0,0001).
La différence de DMS chez les patients non programmés a été principalement attribuée à une plus
longue durée de séjour préopératoire plus longue (2,6 ± 0,08 jours vs 0,4 ± 0,05 jours). Les coûts de
traitement non-ajustés étaient de 38% plus élevés chez les patients non programmés (25,111 $ ± 550 $
vs 18445 $ ± $ 752, p <0,0001).
Après contrôle des différences démographiques et cliniques, le surcoût chez les patients non
programmés a été ramené à 33%.
La différence de coût entre les patients non programmés et programmés a encore été réduite à 16%
après prise en compte des taux d'angiographie préopératoire et d'intervention coronarienne
percutanée (ICP), puis à 14% après ajustement pour l'utilisation d'un stimulateur cardiaque ou une
pompe à ballonnet, et à 7% après ajustement pour la durée de séjour préopératoire.*
Ainsi le surcoût observé chez les patients non programmés est largement dû aux différences de durée
de séjour pré-opératoire, à l'angiographie, et à l’ICP. Cet écart reflète l'augmentation des coûts non
chirurgicaux chez les les patients subissant un pontage coronarien non programmé au détriment des
coûts chirurgicaux.
Commentaires
programmées
Page 22
Le travail comporte certains biais :
•
•
•
La méthode de calcul des coûts n’a pas pris en compte les honoraires des médecins
Les coûts après la sortie n’ont pas été pris en compte, ce qui aurait peut être encore agrandi la
différence de coûts entre les deux modes opératoires
Des différences de codage pourraient exister entre les établissements, ce qui affecterait la
répartition des coûts entre coûts directs et coûts indirects
programmées
Page 23
URGENCY,
DISPOSITION AND AGE GROUPS: A CASEMIX MODEL FOR EMERGENCY
MEDICINE
Auteur : Bond M.
Pays : Australie
Année : 1998
Champ de l'étude (discipline, population…) : les urgences
Problématique étudiée : élaboration d’un système de casemix pour une meilleure rémunération des
services des urgences. Trois systèmes sont testés pour leur finesse dans la prédiction des coûts :
l’UDG, l’URG et l’UDAG.
Il s’agit d’une analyse prospective du recrutement des urgences du Flinders Medical Center entre le 1er
Novembre 1995 et le 31 Mars 1996. Les données concernant les coûts des ressources médicales et
humaines ont été relevés.
Une étude univariée entre le coût total et chacun des paramètres du système de casemix a été faite
pour chacun des systèmes UDG (Urgency and Disposition Groups), URG (Urgency Related Groups)
et UDAG (Urgency, Disposition and Age Groups).
Résultats obtenus
Le système URG a un potentiel important de prédiction des coûts (55,3% des coûts prédits), mais il
s’agit d’un système complexe à construire et qui n’est pas d’une grande pertinence médicale. Le
système UDG a aussi un bon potentiel de prédiction des coûts (43,9% des coûts prédits), tout en étant
plus facile à construire et médicalement pertinent. La meilleure performance était celle de l’UDAG
avec 51,23% des coûts prédits et une simplicité de construction combinée à une pertinence médicale.
De ce fait, l’article préconise l’utilisation de ce dernier système pour la rémunération de l’activité des
services d’urgence en Australie.
Une partie des coûts non assumés au niveau des GHM pourrait provenir d’une consommation de
soins et d’actes aux urgences (ou commandées par les urgences), et de ce fait un affinement du
financement des urgences pourrait être une solution à ce genre d’inéquité entre les séjours
programmés et non programmés. Le système Australien montre un outil intéressant pour le
financement des urgences.
programmées
Page 24
THE EFFECT OF HOSPITAL OCCUPANCY ON EMERGENCY DEPARTMENT LENGTH OF STAY
AND PATIENT DISPOSITION
Auteur: Alan J. Foster ; Ian Stiell, George Wells
Revue: ACAD EMERG MED
Pays: Etats-Unis
Année : 2003
Champ de l'étude (discipline, population…) : services des urgences, durée de séjour, taux
d’occupation, capacité d’accueil,
Les services des urgences sont de plus en plus engorgés. Ce phénomène est commun à de nombreux
pays et hôpitaux impactant par ailleurs la satisfaction des patients et la qualité de la prise en charge.
Les auteurs cherchent à démontrer :
•
Dans un premier temps que le taux d’occupation de l’hôpital est fonction de la durée de séjour
au service des urgences ;
• Dans un second temps, la corrélation entre le taux d’occupation et le taux d’admission
patients.
Ces relations permettraient de mettre en évidence que la décision d’accepter ou non un patient
pourrait être contraint pat la disponibilité en lits.
L’étude a été menée dans un CHU composé de 500 lits et couvrant un bassin de recrutement d’un
million de patients. 55 000 visites annuelles sont observées.
L’étude a été effectuée entre avril 1993 et juin 1999.
Le modèle élaborée s’appuie sur deux variables :
•
•
Un indicateur de mesure d’admission des patients au sein des différents services
Et l’âge moyen des patients
Les indicateurs de résultats utilisés sont :
•
•
La durée de passage aux urgences pour les patients admis dans un service
L’impact du taux d’occupation sur l’activité des consultations spécialistes et le volume
d’admission patients.
Résultats obtenus
programmées
Page 25
Le taux d’occupation moyen de l’établissement était de 89,7%. Chaque jour, en moyenne, 155 patients
étaient admis au service des urgences. 21% ont été directement pris en charge par un praticien
hospitalier et 19% ont finalement été admis.
Il a été constaté que la durée de séjour aux urgences augmenté de 18 mn en moyenne lorsque le taux
d’occupation atteignait 95%.
De manière plus générale, il est précisé que le la durée de séjour aux urgences augmente lorsque le
taux d’occupation dépasse le seuil critique de 90%.
Les auteurs ont mis en avant qu’accroître la capacité d’accueil de l’hôpital augmente la durée de
passage aux urgences. L’une des pistes avancées pour réduire l’engorgement aux urgences est de
maîtriser le taux d’occupation de l’établissement. A ce sujet, ils évoquent l’idée d’augmenter
ponctuellement le nombre de lits au sein de l’hôpital lorsque le taux d’occupation s’approche
dangereusement de 90%.
Commentaires
L’intérêt de l’article réside principalement dans le choix de la méthodologie mise en place. Les auteurs
ont utilisé un modèle de régression linéaire et mis en œuvre une démarche scientifique irréprochable.
Cependant, les résultats obtenus semblent évidents ; la plus-value du travail réalisée est donc
difficilement perceptible
Le seul point à retenir est l’évocation d’un seuil critique de 90% pour le taux d’occupation. Au-delà
l’activité de l’établissement s’en trouve bouleversée. Le temps d’attente aux services des urgences
augmentent inextricablement.
programmées
Page 26
PUBLIC/PRIVE
L’IMPOSSIBLE
CONVERGENCE
: CONDITIONS
D’UNE
CONCURRENCE
LOYALE
Auteur : Gérard de Pouvourville
Revue : revue hospitalière de France
Pays : France
Année : 2009
Champ de l'étude (discipline, population…) : convergence tarifaire, coût de production, qualité de
prise en charge, concurrence,…,
Dans cet article, l’auteur adopte tout d’abord un point de vue macro de la régulation des
établissements de soins selon leur nature juridique. L’assurance Maladie a ainsi intérêt à rechercher la
convergence tarifaire des prestations des établissements pour un GHM donné. Le cadre de référence
est l’avènement d’un marché concurrentiel qui amènerait les hôpitaux à diminuer leur coût de
production tout en améliorant la qualité de leur service. L’efficience de leur prestation s’en trouverait
donc accrue. Cela permettrait par ailleurs de mettre fin à des situations de rentes dans lesquelles
certains hôpitaux semblent s’être installés amenant à un coût moyen de production bien au-delà de la
médiane des coûts constatés tout en rationnant le volume d’activité réalisé.
Constat :
Bien que les établissements publics et privés produisent tous les deux des soins ; leur portefeuille
d’activité diffère, du fait des missions spécifiques attribuées aux établissements publics et dans une
moindre mesure aux établissements privés à but non lucratif. Les hôpitaux publics, contrairement aux
établissements privés, sont tenus de réaliser des missions obligatoires :
• Les missions d’enseignements
• La permanence des soins
Et par ailleurs prennent en charge prioritairement les populations dites précaires et sont généralement
retenus par les tutelles pour mettre en place des actions d’éducation thérapeutique. Alors que les
hôpitaux privés ont davantage tendance à sélectionner leur patient et se concentrer sur une gamme
d’activité réduite, potentiellement plus rémunératrice qu’une couverture large des activités réalisées.
Pour toutes ces raisons, on identifie des disparités de coût de production des soins et un écart parfois
criant s’agissant d’un acte comparable. Des interrogations légitimes apparaissent, s’agissant
notamment d’un différentiel de productivité entre établissements ou encore de l’existence de coûts
indirectes propres aux hôpitaux publics qui impacteraient l’ensemble de l’organisation.
Il est également précisé que selon la nature de l’établissement, public ou privé, le cadre réglementaire
qui s’impose varie de manière considérable. Les hôpitaux publics évoluent ainsi dans un
environnement très procédural aux marges de manœuvre limitées. Alors que les établissements
privés sont davantage libres de leur gestion et fonctionnement.
Une interrogation est soulevée, à savoir dans le cas d’un processus de convergence tarifaire qui verrait
la création d’un tarif unique, basé sur le coût moyen des établissements publics et privés, comment
seraient alors affectés les surplus d’exploitation du secteur privé ?
programmées
Page 27
Sachant que pour les établissements publics, un bénéfice est utilisé pour améliorer la capacité de
production de l’hôpital ; une clinique est libre d’utiliser cette manne financière supplémentaire comme
elle l’entend. Une hausse de la rémunération du personnel ou des actionnaires est fortement
envisageable au détriment du développement d’activités nouvelles (médecine), moins rémunératrices
mais utiles pour la population.
L’enjeu de la convergence tarifaire implique de s’interroger quant au périmètre des coûts et du
contenu des tarifs opposables au secteur privé. La question e l’inclusion des honoraires des médecins
dans le tarif GHM est évoquée. A ce sujet, est avancée la possibilité de transférer directement aux
cliniques le soin de reverser aux médecins la part de rémunération qui leur reviendrait dans le tarif
d’un GHM. Par ailleurs, cette logique de concurrence par les coûts amène à se poser la question de
l’externalisation croissante des activités médico-technique, cette tendance apporte-t-elle une réelle
plus-value en termes d’efficience Quid de la qualité et réactivité de telles décisions ?
Enfin, les actes pratiqués par GHM peuvent également variés significativement selon la nature de
l’établissement ; le degré de gravité, le profil socio-économique du patient et par conséquent le poids
moyen du cas traité différent profondément. S’engager vers la convergence tarifaire nécessiterait de
réduire ces disparités.
L’auteur précise qu’une concurrence par les coûts n’a pas de sens si elle ne s’accompagne pas d’une
différenciation de la qualité des soins offerts. A ce sujet, il est important de noter qu’un hôpital peut
effectivement produire un soin à un coût élevé, par rapport au tarif constaté, mais cet écart s’explique
principalement par le choix d’un traitement coûteux, aux effets thérapeutiques supérieurs. Le risque
serait que la concurrence par les coûts incite les hôpitaux à s’aligner vers le bas et à produire un soin
de qualité inférieure mais à un coût moindre.
La recherche de l’efficience nécessite également de s’engager dans une réflexion transversale de
l’organisation de l’offre de soins. Une régulation optimale de l’amont et de l’aval est à rechercher afin
d’éviter les hospitalisations injustifiées et inadéquates.
La convergence tarifaire au secteur hospitalier implique de prendre des mesures adaptées à la
spécificité du « marché santé ». L’Etat se doit par conséquent d’encadrer précisément cette
transformation de l’organisation du paysage hospitalier, au risque d’une concurrence incontrôlée
remettant en cause les principe de continuité des soins et de qualité et sécurité de la prise en charge
patient.
programmées
Page 28
MISSION D’APPUI SUR LA CONVERGENCE TARIFAIRE PUBLIC : RAPPORT IGAS
Auteur : Pierre Aballea, Pierre-louis Bras et Stéphanie Seydoux
Pays : Fance
Année : 2006
Problématique étudiée :
La nature des coûts des activités des établissements hospitaliers prublics et privés. L’objectif est ici
d’ientifier si l’écart de coûts constaté résulte du fait de facteurs exogènes ou endogènes à
l’établissement.
Il s’agit de s’assurer que les tarifs rémunérent des prestations homogènes et d’inciter les
établissements à déployer des modes de gestion adéquat et efficient.
Dans le cas de surcoûts constatés entre un établissement public ou privé du fait de facteurs exogènes ;
des modes de compensation seront à envisager. Selon l’impact du facteur sur les activités de l’hôpital
et ces GHS, pourrait être proposé ; soit une tarification particulière de certains GHS, soit l’attribution
d’une enveloppe financière à l’établissement afin de corriger ces disparités qui couvrent une part
importante de son activité.
La mission évoque par ailleurs des facteurs de surcoûts potentiels :
•
•
•
•
•
•
•
Les écarts de rémunération des personnels médical et non médical
La gravité des cas traités
Le profil socio-économique de la patientèle
Le taux de programmation des interventions
Les effets taille et gamme d’activité
Les pratiques différentes d’externalisation et de co-traitance des examens médico-techniques
lors du séjour
Et la permanence des soins
Préconisations :
Les auteurs recommandent de réaliser des étude spécifiques sur les facteurs générateurs de surcoûts ;
et d’élaborer des études de type monographie afin d’dentifier les causes organisationnelles qui
expliquent en partie ce surcoût et celles qui proviennent de caracétristqiues intrasèques aux facteurs et
qui sont par conséquent « irréductibles ».
Enseignements :
S’agissant de la différence effet taille et gamme entre établissements public et privés. Les auteurs
expliquent que la revue de littérature ne permet pas d’identifier un impact significatif quant au coût
global de la prise en charge. Spécialiser son case-mix sur quelques activités ou au contraire développer
programmées
Page 29
une offre de soins polyvalente comprnant un nombre important de GHM n’aurait que très peu
d’influence sur le coût de production des activités.
L’impact du non-programmé sur la fonction de coût de l’établissement apparaît pour les auteurs
comme l’un des facteurs déterminant d’un éventuel surcoût. A ce jour, les informations détenues sur
les conséquences de la non-programmation comme inducteur de coûts supplémentaires sont limitées.
Une étude a été réalisée sur un établissement et ne porte que sur 60% de son portefeuille d’activité.
Les auteurs recommandent vivement la conduite d’études compémentaires et plus ciblées sur un
échantillon d’établissements publics et privès afin d’expliquer dans le détail la structure des coûts
selon la nature de l’hôpital. L’obejctif est d’identifier l’impact financier et organisationnel de la nonprogrammation afin d’appréhender les charges « irréductibles » de celles qui au contraire peuvent être
maîtrisées.
programmées
Page 30
THE
EFFECT OF INCREASING OPERATING ROOM CAPACITY ON DAY-OF-SURGERY
CANCELLATION
Auteur : S-Z Yoon, H.W Lee, S.I Lee
Revue : Anesthesia and intensice care
Pays : Etas-Unis
Année : 2009
Champ de l'étude (discipline, population…) : CHU, bloc opératoire, actes programmés et non
programmés, organisation des services
L’impact d’une augmentation du nombre de salles d’opération sur la capacité de l’établissement à
diminuer la fréquence de la déprogrammation des interventions chirurgicales.
L’étude a été réalisée dans un hôpital universitaire disposant de 600 lits. Il est important de préciser
que cet établissement ne possède ni un espace en chirurgie ambulatoire dédiée, ni un service
ambulatoire dans lequel serait effectué des évaluations pré-opératoires. Cette étude prend en compte
90 % des patients ayant subi une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale. Ces
patients sont dont donc arrivés à l’hôpital un jour avant la date effective de l’opération et y sont restés
au moins un jour par la suite. Les 10% restant comprennent donc les patients dont la date de sortie et
similaire à la date d’entrée à l’hôpital.
La stratégie mise en avant par l’établissement était basée sur le fait que :
Construire deux nouveaux blocs opératoires devrait lui permettre d’améliorer la circulation des patients
au bloc et par conséquent d’accroître le volume de recette attendu. Cette action s’effectue à personnels
constants.
L’étude a été menée en deux temps :
•
•
Pendant 100 jours, à partir de juillet 2003, avant l’extension de la capacité d’accueil des blocs
opératoires
ET à partir de juillet 2004, pendant 100 jours, après la construction des nouvelles salles
d’opération.
Les périodes de comparaison sont similaires afin de se prémunir d’éventuelles disparités liées aux
variations saisonnières.
Les auteurs de l’étude ont classifié les déterminants d’une annulation en 6 catégories :
1. Des problèmes organisationnels à l’échelle du service
• Engorgement du service
• Erreur de programmation de l’activité chirurgicale
• Chirurgiens indisponibles
programmées
Page 31
2.
3.
4.
5.
6.
• Autres facteurs
Des problèmes médicaux pour le patient
Le refus du patient
Une préparation inadéquate
Un planning surchargé
Autres raisons
Résultats obtenus
De manière générale, les résultats mettent en évidence qu’accroitre la capacité d’accueil du bloc
opératoire (+ 2 salles) a effectivement augmenté le volume d’activité réalisée de 13,5% mais
parallèlement le taux d’annulation n’a pas diminué comme il l’avait été initialement envisagé. Celui-ci
est passé de 20,5% à 23,8%. Soit une hausse de 15%.
Avant la construction des deux nouvelles salles opératoires, les principales raisons d’une annulation
était :
•
•
•
Des problèmes d’organisation interne aux services
Des problèmes médicaux pour les patients
Après l’extension du bloc opératoire, les déterminants avancés sont :
•
•
•
Des problèmes d’organisation interne aux services
Des problèmes médicaux pour les patients
La comparaison des deux périodes pointe des différences significatives s’agissant de l’impact des
différents facteurs sur l’annulation des actes programmés, notamment en ce qui concerne les
problématiques organisationnelles, le refus des patients et la surcharge des plannings.
Pour les deux périodes d’études, le facteur prédominant des problématiques organisationnelles dans
la déprogrammation des interventions chirurgicales était l’engorgement des services. Avec
notamment un hausse de 300%, entre l’avant et l’après, du volume d’intervention déprogrammée du
fait de l’engorgement des services.
Commentaires
Les résultats de l’étude montre qu’accroître le programme capacitaire du bloc opératoire n’influe pas
sur la capacité de l’hôpital à réduire le taux de déprogrammation des interventions ; et que bien au
contraire, du fait d’un effet « d’engorgement » au sein des services, celui-ci est amené à croître.
Parmi les options envisageables pour améliorer l’organisation interne d’un service et se prémunir
notamment des « effets d’étranglement », est proposé de :
•
•
Réduire la durée moyenne de séjours ;
Accroître le nombre d’interventions pratiquées en ambulatoire, car une part significative des
interventions chirurgicales réalisées en hospitalisation complète pourraient être prise en
charge en ambulatoire ;
programmées
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A cet effet, les auteurs soulignent les résultats d’une étude qui ont démontré qu’une hausse de
l’activité chirurgie ambulatoire a permis de réduire de 15% le taux d’occupation des lits en
chirurgie et d’augmenter par ailleurs de 12% le volume d’activité réalisée.
•
Mettre en place un protocole de suivi pré-opératoire en ambulatoire permettrait de réduire
significativement les problèmes médicaux rencontrés par le patient et qui entraînent une
déprogrammation de l’opération.
De plus, anticiper en N-1 les problèmes médicaux patients permettrait d’affecter le lit ainsi
programmé à une intervention qui n’aurait pas été possible du fait de l’engorgement du
service (puisque mon patient est localisé dans le service ambulatoire en N-1).
Cette approche permet de lisser le flux de patient au bloc opératoire et a un effet équivalent à
une augmentation de la capacité d’accueil au bloc.
•
Optimiser l’organisation du bloc opératoire. Une étude suisse a montré que disposer d’un
responsable de la programmation au bloc permettait d’accroître le volume d’activité réalisées
et par conséquent le chiffre d’affaire globale.
En conclusion, il apparaît qu’accroître le nombre de salles d’opération ne permet pas de réduire en
retour le taux de déprogrammation des opérations et induit par ailleurs de nouvelles complications,
notamment administratives.
De cette étude, il ressort qu’une réduction des actes déprogrammés impliquerait de mettre en place un
suivi pré-opératoire des bilans réalisés au sein d’un service ambulatoire dédié. Ainsi, le patient qui
aurait des résultats remettant en cause l’opération programmé n’emboliserait pas inutilement un lit en
chirurgie ; ce dernier serait ainsi attribué à un patient ayant effectivement besoin d’une opération.
Accroître la capacité d’accueil au bloc opératoire ne produira des effets positifs sur le taux de
déprogrammation des activités que si en amont une réflexion a été menée quant à l’organisation
optimale du circuit patient au sein de l’hôpital. Par ailleurs, une connaissance fine de la capacité
maximale d’accueil de chaque service permettrait d’éviter les situations de « goulots d’étranglement »
qui désorganisent la programmation des interventions.
programmées
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IMPACT DE LA PROGRAMMATION DES ACTIVITES SUR LEUR COUT DE PRIS EN CHARGE
Auteur: Gabriel Nisand, Noëlle Biron, Marc Penaud, Norbert Roeslin
Revue: Lettre info Santé
Pays: France
Année : 2007
Champ de l'étude (discipline, population…) : services des urgences, durée de séjour, taux
d’occupation, capacité d’accueil,
A l’aune de la réforme de la convergence tarifaire public/privé, les auteurs s’interrogent quant aux
déterminants de la fonction de coût des établissements hospitaliers selon leur statut juridique. Ils
pointent ainsi des disparités importantes de charges entre structures publique et privée en lien avec la
nature et l’ampleur des missions qui leur sont attribuées.
Des pistes de réflexion sont avancées afin de proposer un mode de financement adapté à la réalité des
coûts subis par les hôpitaux.
Les auteurs s’appuient sur une étude réalisée en 2003 sur les données transmises par les Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg au titre de l’Etude Nationale de Coût.
Afin de déterminer la variabilité des coûts de prise en charge des patients selon leur mode d’entrée ;
les auteurs ont analysé :
•
Les séjours ayant fait l’objet d’une pré-admission sont considérés comme résultant d‘une prise
en charge programmée ;
•
Et les séjours qui ont nécessité une hospitalisation immédiate, non-programmée, suite à un
passage aux services d’accueil et d’urgence.
Sur le plan médical, les auteurs avancent les facteurs qui leur semblent responsables pour partie des
disparités de coûts ainsi constatés :
•
Les différences de nature du recrutement des patients qui peuvent conduire à une
segmentation des activités en ne retenant que celles qui leur assurent une marge conséquente
de profits. Cette logique de sélection des patients pratiquée par certains hôpitaux les
amènerait également à limiter les séjours lourds et complexes ainsi que les patients âgés et
précaires dont la prise en charge s’avère très variable d’un malade à l’autre.
•
Les obligations réglementaires de maintien de services qui nécessitent un dimensionnement
adapté des services et personnels pour assurer une prise en charge permanente des patients
sur le territoire.
•
La possibilité de planifier l’hospitalisation et ainsi d’optimiser les coûts de prise en charge.
programmées
Page 34
•
Le niveau d’externalisation des activités médico-techniques est enfin évoqué comme élément
de minimisation des coûts de production.
Résultats obtenus
Un établissement qui doit faire face à un afflux quotidien d’activités non programmées se doit de
dimensionner son organisation au maximum de la variabilité constatée de ces entrées quotidiennes
non planifiées.
Il en résulte le plus souvent des effets d’engorgement de services qui viennent impacter l’organisation
des activités correctement programmées et qui requièrent un certain temps avant d’être corrigé. Ces
perturbations engendrent par ailleurs des surcoûts et des pertes significatives de recettes.
Commentaires
Les auteurs constatent que pour une pathologie équivalente le coût de production de l’acte médical
programmé est bien inférieur (de l’ordre de 63%) à celui identifié dans le cas d’une prise en charge en
non-programmée. Compte tenu des contraintes propres à chaque établissement et territoire, les
auteurs soulignent le danger associé à la fixation d’un taux uniforme de programmation des activités à
accomplir indifféremment par l’ensemble des hôpitaux.
Il est également souligné que les données recueillies ne permettent pas d’expliquer les différences de
coûts constatés ; des pistes sont néanmoins évoquées, comme le type de population pris en charge et
la durée moyenne de séjour. Afin d’identifier les déterminants de ces surcoûts et corriger les écarts
ainsi observés ou ajuster les tarifs si les disparités relèvent de facteurs extérieurs à l’établissement, les
auteurs proposent de réaliser une étude plus vaste inter-établissement basée sur l’ENCC.
programmées
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MANAGING UNCERTAINTY IN ORTHOPAEDIC TRAUMA THEATRES
Auteur: John Bowers, Gillian Mould
Date: 2002
Review: European Journal of operational research
Pays: United Kingdom
Problématique
Cet article traite des problèmes spécifiques liés à la prise en charge de patients au sein d’un service de
traumatologie. Cette activité clinique doit faire face à une forte variabilité de la demande, notamment
dans des situations de crise, qui impacte profondément son organisation habituelle, et de manière plus
générale la programmation des activités de l’ensemble de l’établissement.
Les auteurs souhaitent ainsi comprendre et identifier les facteurs à l’origine des écueils
organisationnels rencontrés au niveau de l’établissement. Comment des problèmes localisés au niveau
d’un service peuvent par la suite se propager à l’ensemble de la structure. L’idée est de proposer in
fine une méthode managériale qui permettrait de prendre en compte les problèmes d’incertitude
dans le pilotage et l’organisation des services hospitaliers.
Au sein d’un hôpital, le service de traumatologie est confronté à un flux de patient très volatile et
difficilement prévisible. Il s’agit donc d’un marqueur idéal des problèmes d’incertitudes pointés
précédemment. Les conséquences opérationnelles de cette forte variabilité de la demande sont :
•
•
•
Une sous-utilisation des capacités de production ;
Des difficultés de programmation prévisionnelle de l’activité attendue et des ressources
humaines et matérielles nécessaires ;
Et l’apparition soudaine et difficilement maîtrisable de flux de patients aux urgences qui
mobilisent les ressources internes du service de traumato et conduisent inévitablement à la
formation de « goulots d’étranglement » au sein du département qui se finissent par se
répandre à l’ensemble de l’établissement.
L’enjeu est ici de proposer un schéma d’organisation qui permettrait à la fois d’optimiser l’utilisation
de ressources rares tout en prenant en considération l’impact de la variabilité de la demande dans la
programmation des interventions afin de se prémunir des éventuels effets d’engorgement.
Méthodologie
L’étude porte sur un hôpital disposant d’un bassin de recrutement de l’ordre de 400 000 patients et un
service des urgences qui accueille, chaque année, 3000 patients nécessitant une prise en charge
traumatologique. Les praticiens hospitaliers qui assurent les soins de traumatologie aux urgences
réalise par ailleurs des interventions programmées d’orthopédie.
programmées
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Il existe donc un risque qu’un patient planifié pour une intervention orthopédique voit son opération
annulée car le praticien a été appelé car le chirurgien doit répondre prioritairement aux situations
d’urgence.
L’arrivée incertaine de patients aux urgences requérant une prise en charge traumatologique a été
reproduite sur une période de 100 ans afin d’obtenir la distribution des fréquences de recours à des
soins de traumatologie. On constate ainsi, au cours de l’année, qu’aucune demande spécifique en
traumatologie n’a été enregistrée pour 7% des jours, soit 25,5 jours.
Les auteurs s’intéressent par la suite aux effets potentiels de la programmation d’activité
traumatologique sur 3 indicateurs :
•
•
•
La durée moyenne des débordements journaliers (nombre de mn ou d’heures au-delà de
temps initialement imparti) ;
Le nombre de fois où le service ne respecte pas la planification initiale des activités (cela
implique le plus souvent l’annulation des interventions programmées) ;
Le taux d’occupation des blocs opératoires dédiés aux activités de traumatologie.
Résultats
Les auteurs mettent en évidence qu’un établissement, qui planifie quotidiennement 5 heures de prise
en charge en urgence de soins de traumatologique et 2 heures d’interventions programmées,
disposera d’un taux d’occupation de 55%, devra faire face en moyenne à un dépassement par semaine
des plages horaires initialement dédiées, et ce pour une durée de 1,6 heures.
Les auteurs rappellent que ces résultats sont une moyenne des observations constatées sur une
période de 100 ans. Cette approche cache néanmoins d’importantes disparités puisqu’elle
« minimise » les situations extrêmes, c’est-à-dire les journées où la variabilité de la demande est bien
supérieure à celle habituellement constatée, déprogrammant donc un volume significatif
d’interventions planifiées.
L’idée est donc d’identifier un mode d’organisation qui permettrait d’optimiser le taux d’occupation
des moyens de production du service afin de se prémunir des éventuels débordements, surcharges et
déprogrammations qui
nuisent à la qualité de l’offre hospitalière et impactent négativement la
satisfaction des patients.
Les auteurs expliquent par ailleurs que bénéficier d’une liste importante d’interventions programmées
permet d’allouer de manière pertinente et efficiente les temps disponibles pour des actes planifiés.
Si la procédure est chronologique « le premier inscrit sur la liste sera traité prioritairement », le taux
d’annulation sera plus élevé que dans le cas d’une procédure aléatoire où le critère de sélection
s’attacherait à sélectionner les patients à
traiter en fonction du temps de bloc effectivement
disponible.
programmées
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Un établissement qui réserve 2 heures par jour à la prise en charge des interventions programmées et
qui acceptent un taux d’annulation proche de 15% pourrait ainsi traiter 13% de la demande annuelle
de soins orthopédique au sein de l’établissement. Comme évoqué précédemment, ce schéma
organisationnel dépend du critère de sélection des patients inscrits sur la liste des activités
programmées.
programmées
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PAYMENTS BY RESULTS: GERMAN LESSONS?
Auteur: Colin Dunn, Suzanne Tracey
Date: 2005
Review: CIPFA Spectrum
Pays: Royaume Uni
Problématique
Cet article récolte à partir de la visite d’un hôpital en Allemagne par des responsables NHS, les
principaux enseignements sur l’implémentation de la tarification à l’activité en Allemagne en
comparaison à son équivalent, le « Payment by results » au Royaume-Uni. Les principales questions
que se posent les auteurs concernent aux risques financiers de l’implémentation de la tarification à
l’activité et comment ces risques ont été gérés ?
Résultats
L’Allemagne et le Royaume-Uni ont choisi tout les deux le financement à l’activité comme système de
financement des hôpitaux. Le motif principal de l’Allemagne était d’augmenter l’efficience et de
diminuer les coûts de son système hospitalier financé à la journée, alors que celui du Royaume-Uni
était d’améliorer la qualité et d’instaurer une plus grande liberté de choix dans un système déjà
économique.
Les conséquences attendues de l’implémentation de la tarification à l’activité étaient les suivantes :
•
•
En Allemagne, une réduction importante de l’offre de soins et une compétition accrue entre
les hôpitaux
Au Royaume-Uni, cette réforme couplée à l’implémentation du choix du patient et
l’encouragement du secteur privé va créer des pressions importantes pour l’amélioration de la
qualité des soins et l’efficience
Les risques identifiés pour ces réformes sont :
•
•
•
La transition aux tarifs HRG/G-DRG
Le changement des tarifs et des structures des tarifs
Les changements du volume d’activité
Réponses du modèle Allemand :
•
•
Pour les risques de transition, une implémentation graduelle a été prévue
Un organisme indépendant à but non lucratif (InEK) et géré par les Corps d’Assurance et
l’Association des Hôpitaux Allemands est responsable de décider des tarifs hospitaliers. Ces
derniers sont calculés sur la base des données de coûts soumises volontairement par 144 des
programmées
Page 39
•
•
•
•
2200 hôpitaux Allemands. Les hôpitaux peuvent proposer eux même de nouveaux DRG à
conditions que la variabilité de coût due au DRG ne se fait pas au détriment de plus de 50%
des hôpitaux.
Les modifications des prix des DRG (pour pallier à l’effet de l’inflation et autres facteurs
économiques affectants les côuts) est plus faible en Allemagne qu’au Royaume Uni, mais la
finesse de la segmentation DRG est plus importante en Allemagne.
Le facteur de correction régional varie peu entre les 16 régions Allemandes, et en tout cas
moins que le MFF (Market Forces Facteur) anglais.
Concernant la variation d’activité par rapport aux objectifs quantifiés, le système Allemand a
choisi de rémunérer marginalement et non pas au coût total. Cette solution permet de lisser
l’impact financier des variations d’activité et de protéger les payeurs d’un effet
d’augmentation importante de l’activité.
La visite d’un hôpital à but non lucratif (Maria Hilf à Mönchengladbach) a permis aux auteurs
de se rendre compte de l’importance critique de la disponibilité en interne des informations
détaillées du coût par DRG. En Allemagne, l’information nationale détaillée sur les coûts des
DRG est disponible en continu pour les hôpitaux. De ce fait ces derniers peuvent comparer au
fur et à mesure leurs coûts aux coûts nationaux et faire des corrections tout au long de l’année.
Au Royaume-Uni, les données de coûts ne sont pas aussi détaillées et elles ne sont disponibles
qu’à la fin de l’année, ce qui laisse peu de marge de manœuvre aux hôpitaux de corriger leurs
pratiques.
programmées
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ACTIVITY-BASED
PAYMENTS AND REFORMS OF THE
ENGLISH
HOSPITAL PAYMENT
SYSTEM
Auteur: Randall Ellis, Marian Vidal-Fernandez
Date: 2007
Review: Health Economics, Policy and Law
Pays: Royaume-Uni
Problématique
L’article est un commentaire critique sur l’article de Street A. et Maynard A. (“Activity based
financing in England: the need for continual refinement of payment by results”, publié dans la même
revue en 2007). L’article s’attarde aussi sur quelques notions supplémentaires: les incitateurs au
niveau des divers secteurs d’activité, la detection de la sévérité du patient, et la remuneration de la
qualité. L’article souligne aussi les leçons à tirer des experiences des USA, de l’Australie et de
l’Espagne.
Résultats
Jusqu’à la mise en place de la tarification à l’activité en 2004, le Royaume Uni ne détenait pas une base
de données des coûts des différentes activités hospitalières. Le payement par HRG (équivalent des
GHS français) tient en compte de la durée de séjour et du caractère programmé ou non pas du séjour.
Cependant, le prix ne dépend pas de la structure où le patient est pris en charge (par exemple: lits
d’hospitalisation complète vs. place de médicine ou de chirurgie ambulatoire). L’auteur pense que
payer un seul tarif pour ces deux types de prises en charge va inévitablement avantager une solution
et désavantager une autre et encourager le transfert de l’activité vers la structure la moins coûteuse.
Cependant ces deux modes de prise en charge vont rentrer en compétition directe avec les centres
spécialisés en ambulatoire et avec les cliniques des médecins et des chirurgiens? De ce fait, ce choix de
tarif unique crée –t-il les bons incitateurs?
Leçons des Etats-Unis:
Le financement par les DRG aux Etats-Unis a eu pour conséquence une spécialisation rapide des
structures de soins. Ainsi des centres de soins ambulatoires (les centres de soins ambulatoires des
hôpitaux implantés à l’extérieur de l’hôpital, et les centres de chirurgie ambulatoire privés) ont-ils vu
le jour pour bénéficier d’économies d’échelles. Il s’est avéré par la suite que les centres privés étaient
surpayés au dépend des centres d’ambulatoire hospitaliers et un affinement des tarifs par type de
structure a été fait. Une des causes principales de différences de coûts était la sévérité des patients.
Cependant l’auteur pense qu’une des limites de ce genre de solution est qu’il paye selon la
« procédure de soins » et non pas selon le « diagnostic et l’état du patient », ce qui est aussi le
problème des HRG anglais.
Leçons de l’Australie
programmées
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A la différence du Royaume-Uni, le système de santé Australien est décentralisé, et chaque état peut
choisir sa politique de financement de la santé. La majorité des états Australiens utilisent le système
AR-DRG pour le financement de l’activité des hôpitaux. Le raffinement des DRG a eu lieu comme
dans beaucoup d’autres pays et ceci pour des cause de réduction des coûts et de transparence du
financement.
Un effet relevé par certains auteurs était l’évitement de la part des hôpitaux australiens de prendre en
charge des patients sévères, afin de réduire les coûts et choisir les patients les plus « profitables » pour
un DRG donné.
Ce problème a été partiellement résolu par une stratégie de mise en place des tarifs à partir d’un
échantillon de coûts réels récoltés. Cependant cette solution n’est pas efficace pour limiter les coûts,
puisqu’elle n’encourage pas l’efficience et la diminution des coûts marginaux.
Leçons de la Catalogne en Espagne
Le système de santé Espagnol est décentralisé à l’instar du système Australien. La Catalogne a
effectué en 1993 une transition entre un système de dotation globale et un système de tarification à
l’activité. Un des résultats étaient que l’activité hospitalière a augmenté entre 1993 et 2000 avec un
facteur annuel de 4,1%, alors que l’augmentation annuelle des coûts a été juste de 1,8%.
L’introduction de la liberté de choix pour le patient en 2000 a amélioré les indicateurs de satisfaction
des patients, et a notamment fait diminuer de 27% les listes d’attentes entre 2001 et 2006.
Conclusions des auteurs
•
La paiement par des HRG moyens indépendants des structures de prises en charge va
encourager les acteurs de la santé à augmenter l’activité au niveau des structures les mieux
payées au détriment de structures plus adéquates, et du coup les coûts totaux pour le payeur
vont augmenter.
•
L’introduction de la tarification à l’activité va augmenter les coûts des structures hospitalières,
à cause du besoin de faire plus d’activité.
•
Une amélioration de la qualité est attendue à cause de la liberté de choix proposée au patient
et la compétitivité des hôpitaux
•
Idéalement la prochaine étape du système de financement doit être la valorisation et la
rémunération de la « qualité », cependant il s’agit d’une tâche difficile. Une revue de
l’expérience anglaise avec les généralistes peut être d’un grand enseignement.
programmées
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L’ORGANISATION DE L’AVAL DES URGENCES : ETAT DES LIEUX ET PROPOSITIONS
Auteur: Société Francophone de Médecine d’Urgence
Date: 2005
Pays: France
Problématique
Ce document a été réalisé par la SFMU en 2005 pour faire l’état des lieux et formuler des propositions
concrètes pour les questions reliées à la gestion de l’aval des urgences. Ce document est important
pour l’étude car il permet d’identifier les bonnes pratiques organisationnelles de la prise en charge du
non programmé qui doivent accompagner (voir conditionner) la rémunération de certains surcoûts.
Résultats
Les services d’urgences (SU) en France sont passés d’un rôle primordial de porte d’entrée à un rôle
essentiel de gestion de l’activité non programmée. Le vieillissement de la population et
l’augmentation de la demande de soins a augmenté l’engorgement de ces services et a rendu
important la gestion de l’aval des urgences avec les services de spécialité.
La commission des admissions et des consultations non programmées (CACNP) a été créée par la
circulaire du 16 avril 2003. Elle a pour rôle de garantir des solutions consensuelles garantissant la
fluidité de la prise en charge en aval du SU, que ce soit au sein de l’établissement ou en lien avec
d’autres établissements de santé.
En particulier, la CACNP doit mesurer l’activité non programmée en admission directe, sans
passage par le SU.
1-Méthodes actuelles d’admission et de transfert des malades en aval de l’acceuil des urgences :
La recherche des lits par le SU
Etat des lieux :
Le SU devrait connaitre la disponibilité des lits des services de soins de son établissement (circulaire
du 16 avril 2003, mais l’état des lieux montre que cet objectif n’est souvent pas réalisé à cause de
rétention d’information de la part des services de soins, de saturation des filières de soins et de
compétition entre activité programmée et non programmée)
Propositions :
•
la recherche des lits doit être faite précocement lors de la prise en charge des patients. La
fonction de coordonnateur de l’aval (médecin ou soignant) doit être identifiée et développée
à l’intérieur des SU
•
Le renseignement correct des bases d’information au sein de l’établissement avec l’aide des
nouvelles technologies d’information et de communication, et à terme la disponibilité des lits
dans le territoire sanitaire
•
La réservation centralisée des lits
o Etat des lieux : Certains hôpitaux ont mis en place une structure centralisée de gestion
des demandes d’hospitalisation programmées ou pas, comme à l’hôpital St. Joseph
programmées
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St. Luc (Lyon). Au SU, une infirmière référente place les malades en collaboration
avec cette structure. L’intérêt d’une telle structure est élevé pour les séjours
programmables mais moins pour les malades polypathologiques ou fragiles, dont la
durée de séjour peut être très variable, et donc peu maitrisable. Ce système réduit
l’effort de coordination du SU, mais il a quelques inconvénients : il ne fonctionne pas
la nuit, nécessite des adapatations pour les lits non libérés à temps et trouve certaines
résistances de la part des services de soins qui « perdent » contrôle sur leurs
admissions.
o Proposition : La solution de la gestion centralisée des lits suppose que des lits
« banalisé » (n’appartenant à personne) soient disponibles.
•
Les conventions avec les services spécialisés
o Etat des lieux : le SU et les services spécialisés établissent des contrats pour spécifier les
modalités d’hospitalisation et de mutation depuis les urgences des malades relevant
d’une prise en charge spécialisée.
o Propositions : une meilleure contractualisation et formalisation des relations entre le SU
et les services de spécialité. La mission de prise en charge des urgences par les pôles
cliniques doit être inscrite au niveau du Projet d’Etablissement. Les modalités de
prise en charge des malades ne relevant pas d’une prise en charge spécialisée doivent
être précisées également. L’évaluation par la CACNP du respect des protocoles est
nécessaire.
•
Inadéquation entre la pathologie du patient et le lit d’aval
o Etat des lieux : La pratique de l’hébergement concerne les patients hospitalisés dans
des lits vacants ne relevant pas d’une spécialité en relation avec leur problème de
santé. Le problème se pose d’autant plus pour les malades polypathologiques.
o Propositions : Cette procédure doit être validée par les instances de l’établissement.
Une fiche de transfert résumant la situation du malade et mentionnant les noms du
médecin hébergeur, du médecin responsable doit accompagner le transfert. Le
médecin responsable devrait s’engager à reprendre le patient sous 48h. Les
hébergements doivent être faits de préférence dans les services géographiquement
proches (d’un même pôle clinique). Les lits de l’UHCD doivent permettre de limiter
les hébergements.
•
Méthodes d’hospitalisation avec contrainte
o Etat des lieux :
L’impôt-lit : c’est la réservation systématique dans un service d’un nombre de
lits pour les patients des urgences. Ce procédé fonctionne mal en période de
forte activité dans les services.
La réquisition de lits : il s’agit de la déprogrammation d’un patient pour le
remplacé par un patient « urgent ». Il s’agit d’une mauvaise pratique qui ne
doit être que de façon exceptionnelle et après autorisation du directeur de
l’établissement ou de son représentant.
Le contrôle de l’occupation des lits : c’est la responsabilité de l’administration
de s’assurer que les lits des services sont occupés ou réservés pour des
admissions programmés.
programmées
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Les lits supplémentaires : c’est l’augmentation de la capacité d’hospitalisation
durant une période critique.
o
Propositions : toutes ces procédures doivent être validées et évaluées par les instances
de l’hôpital et doivent être utilisées avec parcimonie.
2-L’implication des spécialités dans l’organisation du contournement de l’accueil
Etat des lieux :
Plusieurs modes d’entrée pour les patients non programmés :
•
Passage par les urgences sur initiative du patient
•
Entrée directe dans les services de soins sur appel d’un médecin libéral ou d’un autre hôpital
•
Passage par les urgences via le centre 15/Sapeurs Pompiers
•
Passage par les urgences suite à un adressage par un médecin libéral
o
Ayant joint le service spécialisé
o
Sans ayant joint le service spécialisé
Propositions
•
Redimensionner les services (en nombre de lits de court séjour) en fonction des besoins
mesurés
•
Contourner l’accueil aux urgences pour certains types de patients :
o
Les malades en fin de vie, suivis en secteur hospitalier et dont le motif d’admission
aux urgences s’inscrit dans l’évolution terminale attendue d’une affection médicale
o
Les malades graves (CCMU 5 et éventuellement 4) dont l’évolution faite par
l’urgentiste et par le SMUR conclut au besoin d’une hospitalisation en réanimation ou
en soins intensifs
o
Les malades CCM3 (voire CCM2) pour lesquels le passage par les urgences n’est pas
nécessaire. Un système de recours téléphonique direct entre le praticien libéral et le
praticien de l’unité de soins de court séjour serait souhaitable.
o
Les patients concernés par les contrats-relais entre UPATOU et établissements sièges
de SU, ou de convention entre les SU départementaux et le CHU le plus proche
3-La place de la gériatrie aux Urgences
La participation active de gériatres et de professionnels de la gériatrie (soignants, travailleurs sociaux)
est susceptible d’apporter une amélioration significative dans la qualité des soins prodigués aux
personnes âgées accueillies aux urgences, et dans le fonctionnement des filières de prise en charge.
La présence d’Equipes Mobiles Gériatriques (EMG) doit être encouragée et renforcée, aux heures
ouvrables, notamment dans les UHCD
L’EMG doit être adossée à des unités de gériatrie aigue dont la création est inscrite dans le « Plan
Urgence ». Ces unités sont complémentaires des unités de médecine polyvalente dans lesquelles les
gériatres peuvent également s’impliquer en fonction des moyens disponibles dans chaque
établissement.
4-La place de la Médecine Polyvalente
La super spécialisation accrue des services de soins et la programmation et la difficulté d’accès à
l’offre d’aval crée une inadéquation de plus en plus grande avec la demande non programmée de
soins peu spécialisés et polypathologiques. D’où la grande nécessité d’ouvrir des lits de médecine à
vocation polyvalente et répondant presque exclusivement à la demande non programmée.
programmées
Page 45
Ces unités de médecine polyvalente doivent être :
•
Rattachées au Service des Urgences (SU)
•
Dimensionnées suivant la demande non spécialisée des SU
•
Affectées de ressources issues de filières cliniques différentes, mais qui exercent une fonction
commune : la prise en charge indifférenciée de tous les patients qui leur sont adressés
•
Alimentées exclusivement par le SU, sans aucune négociation entre l’accueil et l’unité
•
Tenues à un objectif de DMS de 7 jrs et à une séniorisation de l’activité
5-La prise en charge des Urgences Vitales
La prise en charge des urgences vitales est sous la responsabilité initiale des médecins urgentistes.
Outre l’activation de circuits courts pour des malades très ciblés et clairement identifiés à destination
des unités de réanimation et de soins intensifs, la création et la généralisation de Salles d’Acceuil des
Urgences Vitales est réglementaire.
6-L’hospitalisation des traumatisés
Dans chaque établissement doit exister une contractualisation entre les services concernés (notamment
l’orthopédie traumatologie) et le service des urgences visant à définir les rôles de chacun dans la prise
en charge des patients traumatisés. L’UHCD constitue un site d’accueil possible pour les patients
traumatisés.
6-La place de la médecine hospitalière libérale dans la prise en charge des malades de l’acceuil
Le possible recours à des structures d’hospitalisation non publiques (privées ou PSPH) est inscrit dans
la loi. Les conventions établies avec les établissements concernés doivent obéir à certaines règles :
•
La typologie des patients doit être adaptée à la fréquente spécialisation des établissements
receveurs
•
Les transferts doivent s’effectuer directement à partir du SU
•
Les établissements receveurs doivent être situés à proximité de l’hôpital et ne pas facturer un
surcoût pour le patient
•
Le transfert éventuel nécessite l’accord écrit du patient ou de ses représentants légaux.
•
L’évaluation des conventions est effectuée au moins annuellement
programmées
Page 46
ROBUSTESSE ENC ET DES CLASSIFICATIONS ET CONVERGENCE INTER SECTORIELLE
Auteur : Bernard Garrigues
Revue : Journal d’Economie Médicale
Pays : France
Année : 2008
Champ de l'étude (discipline, population…) : convergence tarifaire, coût de production, ENC
Problématique:
Cet article est une contribution de B. Garrigues à la réflexion autour de la convergence inter sectorielle
en éclairant les limites certains points non résolus au temps de rédaction de l’article et méritant d’être
approfondis avant qu’une convergence ait lieu.
Les points abordés sont :
•
Le périmètre de l’activité hospitalière mesurée
•
La variabilité des activités inter et intra GHM
•
Les caractéristiques des patients mal ou non prises en compte
Résultats :
Périmètre de l’activité hospitalière mesurée :
•
Certains éléments de la prise en charge (notamment actes de biologie ou d’imagerie) peuvent
être réalisés avant ou après le séjour, sans changement au niveau du GHM, ce qui crée une
source de variabilité au niveau de la rémunération d’un même GHM.
•
Etudes citées : Jean-Claude MOISDON en 2001/2002 au Centre de Recherche en Gestion de
l’Ecole des Mines
Champs de l’activité :
Les champs comparés Public/Privé sont différents. En effet, pour réaliser 80% de l’activité, les
cliniques privées ont besoin de moins de 60 GHM, alors que les Centres Hospitaliers ont besoin de 124
et les Centres Hospitaliers Régionaux de 200. Ceci traduit la concentration de l’offre du privé vs
l’offre généraliste du public.
D’autre part, les 50 GHM les moins lourds sont pris à 70% par le secteur privé commercial et les 50
GHM les plus lourds sont pris en charge à 71% par le secteur public.
Ainsi le champ objet d’une vraie convergence de tarifs public/privé semble être réduit et concentré
autour des GHM légers.
Variabilité intra GHM
La Part de Variance Expliquée (PVE) de référence a été mesurée par l’ATIH dans ses études
préparatoires à la version 11 de la classification GHM.
programmées
Page 47
Type
Public
Privé
Chirurgical (GHM en ‘C’)
27,8
37,2
Médical
16,1
20,0
Les caractéristiques des patients mal ou non prises en compte
•
La sévérité : la simulation préparatoire aux travaux de la V11 ont montré que l’introduction
de cette variable augmentait la PVE de 6,8% dans le secteur ex-DG et de 4,7% dans le secteur
ex-OQN. Par contre, les traitements multiples n’ont pas été pris en compte dans la V11, bien
que l’expérience allemande les ait bien intégrés dans les G-DRG.
•
La précarité : certaines études montrent que les patients « précaires » présentent une durée de
séjour 30% plus importante que celle des patients « non précaires ».
•
Le passage par les urgences : les études de Nisand, de Bagia et de Henry sont citées
•
L’âge : l’âge est un facteur de prolongation de la DMS. L’étude de Lang est citée.
•
La charge en soins : un centre de coût a été crée dans le système américain pour cette
variables
Autres caractéristiques :
•
Les coûts de structure : exemple maternité de niveau 3 prenant en charge des accouchements
normaux
•
Le coût des urgences sont regroupés dans le GHM. Ainsi les séjours programmés sont surévalués.
•
Le coût marginal : le coût des actes médico-techniques réalisés en urgences est plus élevé car
il y’a moins de possibilité d’optimisation économique dans une situation urgente
programmées
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SPECIALTY AND FULL-SERVICE HOSPITALS: A COMPARATIVE COST ANALYSIS
Auteurs: Carey et al.
Revue: Health research and educational trust
Année: 2008
Pays: USA (Etats du Texas, Californie, Arizona)
Problématique de l’article et lien avec le non programme
Plus un hôpital a une activité non programmée, incluant l’accueil des urgences, plus il doit assumer
une large gamme de segments d’activités. et cette dernière caractéristique est génératrice de surcoûts.
A partir de cette hypothèse, les auteurs de l’étude ont comparé les coûts d’hôpitaux spécialisés en
cardiologie, en orthopédie, en chirurgie avec des hôpitaux plus généralistes (« full range of services »).
Cette étude comparative des coûts en fonction du degré de spécialisation des établissements a été
menée dans trois états : Texas, Californie, Arizona.
Méthodes
Analyse des ‘Medicare costs reports’ de 1998 à 2004 pour les trois Etats précités. 975 établissements
généralistes (large gamme), 33 établissements spécialises en orthopédie et en chirurgie et 10 spécialisés
en cardiologie. Les hôpitaux spécialisés étaient pour la plupart propriété de médecins privés et
intervenants. Les zones d’attraction de ces établissements étaient étudiées à partir des critères du
‘Darmouth hospital referral regions’.
Une estimation de la fonction de coûts hospitaliers a été réalisée. Des critères de performance ont été
utilisés. L’analyse des données a été réalisée par ‘regression analysis’.
Résultats
Les hôpitaux spécialisés ne sont pas plus performants que les établissements généralistes assurant une
large gamme de prestations de santé, ce qui est le cas des principaux hôpitaux qui ont une importante
activité non programmée.
Le fait que les établissements spécialisés aient des médecins privés comme propriétaires n’est pas un
gage de performance dans cette étude.
programmées
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HOSPITAL OUTPUT FORECASTS
AND THE COST OF EMPTY BEDS
Auteurs: Pauly et Wilson
Revue: health service research.
Pays: USA
Année: 1986
Problématique et lien avec l’étude du non programmé
Les établissements de santé qui assument une part importante de leurs activités en non programmé
font face a des variations d’activité et leurs lits ne sont pas toujours occupés toute l’année. Parfois ces
activités non programmées entrainent une déprogrammation de certaines prestations prévues.
Le concept de lits vides a été analysé a partir d’une revue de la littérature, de même que les méthodes
de programmation des admissions (en comparant les admissions prévues et les admissions
constatées). Le coût marginal d’un lit non utilise a été étudié.
Les lits vides se divisent en deux catégories : ceux qui ont été prévus vides et ceux qui étaient prévus
occupés.
Il était possible, dans ce cadre, de réduire les coûts d’un hôpital en réduisant le nombre de lits
disponibles et non occupés. Des études préalables estimaient le coût d’un lit vide par an entre 21 000
dollars et 34 000 dollars, d’autres estimaient ces couts entre 61 000 et 72000 dollars… cet article avait
pour objectif de vérifier les résultats des études préalables et de préciser le montant de ces coûts.
Méthode
•
176 hôpitaux du Michigan sur 4 années fiscales consécutives
•
Source de données : BCBSM (Blue Cross and Blue Shield of Michigan)
•
Analyse observationnelle, distinction entre les coûts fixes et les coûts variables des lits vides,
prise en compte du case mix (DRG), des DMS et des TOM.
•
La variable dépendante étudiée est le coût du lit vide par admissions et par an
•
Les variables indépendantes sont : les admissions et les sorties prévues, la masse salariale et
les salaires moyens, la variation des couts pour certaines unités telles les soins critiques, les
DMS par DRG, les ventilations entre les activités externes et internes et les caractéristiques de
chaque établissement.
Résultats
4 modèles ont été identifiés. Les coûts des lits vides variaient entre 5000 et 10 000 dollars par an ce qui
est inferieur à ce qui était décrit dans des articles préliminaires.
Si on classait les 176 hôpitaux en fonction de leur taille capacitaire, pour les hôpitaux de plus de 300400 lits, les coûts des lits vides variaient entre 41 000 et 71 000 dollars.
En terme de planification hospitalière, il est préférable de réduire le nombre de grands hôpitaux plutôt
que de fermer les petits hôpitaux pour faire face a de grandes variations d’activités, dans la mesure ou
on contrôle la qualité des soins et les seuils quand ils existent.
Pour les hôpitaux, il faut améliorer les prévisions d’activités et de nombre moyen de lits vides par jour
de la semaine, par mois et par quadrimestre.
programmées
Page 50
WITHIN-YEAR
VARIATION IN HOSPITAL UTILIZATION AND ITS IMPLICATIONS FOR
HOSPITAL COSTS.
Auteur: Baker et al.
Revue: Journal of Health Economics
Année: 2004
Pays: USA
Problématique et lien avec le non programmé
Les établissements de santé qui ont une importante activité non programmée ont a répondre à de
grandes variations d’activité non prévisibles. Savoir si l’importance de ces variations (ou variance)
d’activités augmentent les coûts des hôpitaux est l’un des objectifs de l’étude. Un autre est de savoir si
les grands hôpitaux ( en nombre de lits) ont un coefficient de variation plus faible.
Méthode
•
Analyse des données hospitalières
en Californie entre Janvier 1983 et Décembre 1995
(Californian office of statewide health planning and development).
•
572 hopitaux en 1984 et 471 en 1995.
•
Analyse des variances
•
Etude des cas de fusions et des regroupements d’hôpitaux, pour augmenter leur taille et pour
réduire les variances.
Résultats
A chaque fois que la variance d’activité augmente de 1%, les couts augmentent de 15 400 dollars par
séjour. Cette augmentation des couts d’exploitation est modérée, et statistiquement significative.
programmées
Page 51
HOSPITAL COST DIFFERENCES AND PAYMENT BY RESULTS
Auteur: Malcomson JM.
Revue: health economics policy and law
Année: 2007
Pays: UK
Problématique et lien avec le non programmé
Depuis 2007, la Grande Bretagne
évalue
l’opportunité de financer les prestations de santé,
hospitalières et ambulatoires, en fonction des résultats sanitaires et économiques et du respect des
bonnes pratiques (rapport Street & Maynard, incluant une large revue de la littérature).
Dans notre étude sur les éventuels surcoûts du non programmé par rapport au programmé, il a paru
nécessaire de vérifier si les activités non programmées répondaient ou pas aux critères de bonnes
pratiques et si leur financement devait dépendre des résultats sanitaires et économiques.
Méthode
•
Analyse de la littérature et méta-analyse.
•
Les variables suivantes,
potentiellement explicatives de la variation des coûts, ont été
analysées : les fonctions de coûts du prestataire, les économies et les déséconomies d’échelle,
le case mix et les modes de management.
•
En dehors de ces variables, on compare pour chaque hôpital le coût marginal d’une activité
avec son coût moyen et on contrôle le respect des bonnes pratiques.
Résultats
Les critères de résultats sanitaires (les meilleures pratiques) et économiques (coût marginal/ coût
moyen) sont donc à considérer pour financer les prestations de santé.
A titre d’exemple si un hôpital n’atteint pas la taille critique et qu’il assure les meilleures pratiques, il
faut compenser la différence entre les coûts moyens et les coûts marginaux.
programmées
Page 52

Analyse du surcoût structurel lié à la prise en

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