PHOTO a coller ici

FICHE INSCRIPTION SAISON 2016-2017
A remplir lisiblement en Majuscules -Merci-
NOM :
Prénom :
Adresse :
PHOTO
a coller ici
Tel fixe :
Tel portable :
Entourer les cases correspondants: MMS SMS
E-mail :
Date de naissance :
Profession :
Numéro de passeport KM :
Montant de votre cotisation: ..............€
Chèque
Liquide
Coupon sport,chèque vacance
Montant du bon de commande:................€
PIECES à JOINDRE:
-Certificat médical autorisant la pratique du KRAV MAGA et BALINTAWAK
-La ou les demande(s) de licence 2016/2017
-Fiche inscription
-Chèque inscription ordre SD45 (Tous les chèques si vous payez en deux ou trois fois, retrait le 28 de chaque mois)
-Deux photos identité ( dont une a collé sur la fiche inscription)
-Une enveloppe avec tous les documents cités au-dessus, à remettre à votre prof où a envoyé à l'adresse SD45, 33 lot Les
Grandes Bruyères 45260 MONTEREAU
TENUE : BAS DE SURVETEMENT NOIR, TEESHIRT BLANC, CHAUSSURES DE SPORT SOUPLES ET
PROPRES RESERVEES A LA PRATIQUE
MATERIEL:COQUILLE INTEGRALE, PROTEGES TIBIAS, GANTS DE BOXE,
POUR LES MINEURS:
DATE:……………
Par la présente nous autorisons, notre fils…………………, notre fille
………………………….. à pratiquer les disciplines proposées dans le club SD45
SIGNATURE DES PARENTS
CODE MORAL DE LA F-E-K-M- R.D
Adhérent de la FEKM-RD, je m'engage à respecter la charte de conduite suivante et ferai preuve:
-d' honnêteté
-de non-agressivité
-d' humilité
-de respect des règlements de nos statuts, de notre règlement intérieur, des instructeurs et des partenaires.
En outre, je m'engage à n’utiliser les techniques de Krav Maga que pendant les cours ou dans le seul but de
défendre mon intégrité physique ainsi que celle de mes proches.
Je devrai également contribuer à instaurer un climat d'amitié, de simplicité et de convivialité.
SIGNATURE
Grille tarifaire
Annuelle
*Licence et passeport compris
Licence compris
Licence et passeport compris
(pour le cours du mardi)
Entourer votre tarif
*Forfait annuelle (ex: 159+9+33=200€)
Début septembre à fin juin
Nouveaux adhérents: krav-maga et Balintawak
krav maga seul:
Balintawak seul:
290,00 €
200,00 €
120,00 €
Anciens adhérents: krav-maga et Balintawak
krav maga seul:
Balintawak seul:
270,00 €
190,00 €
110,00 €
Étudiants,familles,chômeur,force de l'ordre,O2
krav-maga et Balintawak:
krav maga seul:
Balintawak seul:
250,00 €
175,00 €
100,00 €
Membre O2 (justificatif à fournir)
100,00 €
Début Janvier à fin juin
Licence et passeport compris
Licence et passeport compris
(pour le cours du mardi)
Forfait 3 mois
1 moi
Carte de 6 cours
(valable une année)
forfait 3 cartes
Stage féminin
Nouveaux adhérents: krav-maga et Balintawak
krav maga seul:
Balintawak seul:
200,00 €
150,00 €
90,00 €
Étudiants,familles,chômeur,force de l'ordre,O2
krav-maga et Balintawak:
krav maga seul:
Balintawak seul:
180,00 €
140,00 €
80,00 €
Membre O2 (justificatif à fournir)
85,00 €
avec licence pour une année
115,00 €
66,00 €
première carte
deuxième cartes
troisième cartes
quatrième cartes
cinquième cartes
66,00 €
40,00 €
30,00€
20,00€
10,00€
avec licence pour une année
133,00€
Forfait de 5 stages (avec licence)
60,00 €
Stage a l'unité (avec décharge)
15,00€
20 Novembre 2016
22 Janvier 2017
5 Mars 2017
14 Mai 2017
25Juin 2017
J'ai pris connaissance du règlement intérieur* dont je m'engage à
respecter.
SIGNATURE
*Le règlement intérieur est affiché à la salle Jean Corbin et sur le site internet « www.self-defense-loiret.fr »
dans la rubrique « infos pratique »
Petit questionnaire, (destiné à nous aider)
cocher la case correspondant (plusieurs réponses possibles)
Comment avez-vous connu notre club:
–
–
–
–
–
–
–
Facebook..........................................................
site internet FEKM...........................................
Flyers................................................................
Bouche à oreille...............................................
self-defense-loiret.fr..............................................
Autre (à préciser)..................................................
Quels sont vos projets au sein du club:
–
–
–
–
–
–
Passer des grades..............................................
Entretien maintenir la forme...........................
Devenir aide moniteur dans un premier temps.
savoir me défendre............................................
Autres (à préciser).................................................
Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne (rayer en cas de refus à
exploiter ces clichés, l'image sera floutée*)
Je soussigné(e) :
demeurant :
Autorise le club de SD45 à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies ou
vidéos me représentant, qu’ils exploitent ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins
publicitaires.
Les photographies et vidéos sont susceptibles d’être reproduites sur les supports suivants :
-
Publication dans une revue, ouvrage ou journal
Publication pour une publicité
Présentation au public lors d’exposition
Site internet et Facebook
Fait à
, le
Signature
*Veuillez prévenir le photographe du club quand il prend les photos.
DEMANDE DE LICENCE
PAR INTERNET
2016-2017
➢ Merci d’écrire en MAJUSCULES d’imprimerie et au stylo à bille - A CONSERVER 3 ANS PAR LE CLUB
➢ Club
RENOUVELLEMENT DE LICENCE
En cas de modifications concernant des
changements ou corrections d’adresse,
de code style, de date de naissance,
etc., veuillez cocher la case ci-contre et
indiquer ces modifications dans la ou les
rubrique(s) « nouveau licencié ».
ADRESSE MAIL INDISPENSABLE
Veillez à vérifier ou à inscrire votre adresse
mail pour recevoir votre attestation de
licence dès l’enregistrement par votre Club.
Si vous avez déjà été licencié(e) indiquez ici votre n° de licence
Les informations relatives à la notice d’assurance et aux garanties complémentaires sont consultables sur : www.ffkarate.fr
➢ Adresse e-mail du licencié indispensable pour recevoir l’attestation de licence (IMPORTANT : écrire lisiblement EN MAJUSCULE)
@
➢ NOUVEAU LICENCIÉ DANS LE CLUB (ou modifications pour les renouvellements) : M
NOM
Important ! Veillez à indiquer très lisiblement votre date de naissance car elle
conditionne votre catégorie d’âge : poussin, pupille, benjamin, …, sénior.
Date de naissance : jour/mois/année
N°
Mme
Prénom
Rue, Bd, Avenue, Cours, etc.
Nom de la voie
Appartement, Étage, Escalier, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …
Code postal
Lieu-dit
Téléphone 1
Téléphone 2
Commune
Code style (voir au verso)
➢ LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE
• Adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA.
• Régler la somme de 36 € TTC (licence : 35,25 € TTC et assurance : 0,75 € TTC).
• Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à
la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».
Date :
Signature de l’adhérent :
(ou du représentant légal)
• Refuser d’adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA ; dans ce cas, le soussigné reconnait
avoir été informé des risques encourus par la pratique du Karaté et des Disciplines associées.
• En conséquence, ne pas régler avec la licence la somme de 0,75 € de l’assurance, mais régler finalement la somme de 35,25 € TTC.
• Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à
la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».
Date :
Signature de l’adhérent :
(ou du représentant légal)
LES DISCIPLINES FÉDÉRALES ET STYLES
KARATÉ DO
style
Full Contact
Gojo Ryu
Karaté Contact
Kempo
Kyokushinkaï
Okinawa Shorin-Ryu
Shito Ryu
Shorinji Ryu
Shotokaï
Shotokan
Shukokaï
Uechi Ryu
Wado Ryu
Autre style de karaté-do
KARATÉ JUTSU
style
Bâton Self-défense Body Karaté Genbudo Karaté Défense
Kobudo Nanbudo
Nihon Taï-Jitsu Nunchaku Shidokan Shindokaï Shinkido
Shorinji Kempo Taï-Do Taï-Jitsu
Taï Kyoku Ken
Takeda Budo
Tokitsu Ryu Toreikan Budo Wadokan Autre style/discipline de karaté-jutsu code
KFC
GOJU
KTAC
KEMPO
KYOK
OKI
SHIT
SHORI
SHOK
SHOT
SHUK
UECH
WADO
KARA
code
AITO
BODY
GEN
KDEF
KOBU
NANB
TAI
NUNC
SHID
SHKA
KIDO
SKEM
TD
TAI
TKY
TAKE
TOKI
TORE
WKAN
KAJT
DISCIPLINES ASSOCIÉES
style
Arts Martiaux du Sud-Est Asiatique
Arts Martiaux Vietnamiens
Krav Maga
Pencak Silat
Yoseikan Budo
Wushu (Arts Martiaux Chinois)
Qi-Gong
Autre style ou discipline associée
HANDI FFKDA
Tous styles
code
AMSA
AMV
KRAV
SILA
YOS
WUSHU
QGNG
ASS
INFORMATIONS
VALIDITÉ DE LA LICENCE
La validité de la licence ne pourra être prise en compte que si elle est dûment
signée par l’adhérent ou par son représentant légal. Conformément à l’art. 412 du
Réglement Intérieur de la FFKDA, la licence n’est valable qu’après enregistrement
informatique par la fédération. Tout titulaire d’une licence fédérale s’engage à respecter les Statuts et Règlements de la FFKDA (textes officiels disponibles sur le site
www.ffkarate.fr, rubrique « Juridique »).
CERTIFICAT MÉDICAL
En application des articles L.231-2 et suivants du code du sport, en cas de souscription d’une licence sportive, le soussigné certifie avoir produit un certificat
médical attestant de l’absence de contre indication à la pratique du karaté et des
disciplines associées. Ce certificat médical doit être établi au plus tôt 60 jours
avant le début de la saison.
LOI DU 6 JUILLET 1978
« INFORMATIQUE ET LIBERTÉS »
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font
l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la FFKDA. En application de la loi du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à :
[email protected]
Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la FFKDA ou de ses partenaires.
SI vous ne le souhaitez pas, il suffit de nous écrire en nous indiquant vos nom,
prénom et adresse.
ASSURANCES ET GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
Les garanties sont consultables sur le site www.ffkarate.fr, rubrique
« assurances » ou sur demande écrite auprès de la FFKDA. La notice
d’assurance et le bulletin SPORTMUT FFKDA sont lus par l’adhérent avant la
signature de la demande de licence.
3 Responsabilité civile : l’établissement de la présente licence permet à son
titulaire de bénéficier des conditions de l’assurance responsabilité civile souscrites
par la FFKDA auprès de ALLIANZ par l’intermédiaire de MDS Conseil.
3 Accident corporel : la FFKDA met en garde le licencié contre les dommages
corporels dont il peut être victime à l’occasion de la pratique du karaté ou d’une
des disciplines associées. Elle attire son attention sur l’intérêt qu’il a à souscrire
une assurance « accident corporel ». L’établissement de la licence permet à son
titulaire de bénéficier, s’il le souhaite, des conditions d’assurance « accident corporel » souscrite par la FFKDA auprès de la Mutuelle des Sportifs. Le soussigné
reconnaît avoir été informé des risques encourus par la pratique du karaté et
d’une des disciplines associées pouvant porter atteinte à son intégrité physique.
Le soussigné déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des garanties telles
qu’indiquées dans la notice d’assurances.
La FFKDA informe le licencié que le prix de la garantie de base « accident corporel »
s’élève à 0,75 €ttc quel que soit l’âge.
3 Options complémentaires : Le soussigné déclare avoir été informé, dans la
HANDI
notice d’assurances, des possibilités d’extension complémentaires des garanties
de base qu’il peut souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs.
Le bulletin d’adhésion aux garanties complémentaires SPORTMUT FFKDA est
également téléchargeable sur le site www.ffkarate.fr rubrique « assurances ».
EN CAS DE SINISTRE
Le licencié peut procéder à la déclaration d’accident en ligne sur le site www.
ffkarate.fr ou télécharger le formulaire « déclaration d’accident » sur ce site et
l’adresser à la Mutuelle des Sportifs.
N° à composer en cas de rapatriement nécessité par un accident ou une maladie grave :
Tél : +33 1 45 16 65 70 ; Fax : +33 1 45 16 63 92 ; télex : 261 531
3 Mutuelle des Sportifs
2/4 rue Louis David – 75 782 Paris Cedex 16
Tél : 01 53 04 86 19 – Fax : 01 53 04 86 87
Mail : [email protected]
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du code de la
Mutualité. Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n°422 801 910.
N° ORIAS FFKDA : 1005 4869