Demande de Licence Cavalière

Société d'Encouragement pour l'Amélioration des Races
de Chevaux de Galop en France
Siège social: 46 Place Abel Gance - 92655 BOULOGNE CEDEX
SERVICE DES LICENCES
Téléphone : 01.49.10.21.27 – Télécopieur : 01.49.10.21.45
Internet : www.france-galop.com – E-mail : [email protected]
Madame, Mademoiselle,
Comme suite à votre demande d'autorisation de monter en courses publiques, je vous prie de bien vouloir
nous adresser les pièces suivantes destinées à la constitution de votre dossier:
- Formulaire de demande de constitution de dossier.
- Une demande d'autorisation de monter en courses publiques adressée à Messieurs les Commissaires de
France Galop, dans laquelle vous résumerez votre expérience dans le domaine hippique (Lettre de
motivation).
- Photocopie de votre carte d'identité.
- Un certificat médical attestant votre aptitude physique à monter en course (liste des médecins agréés, cijointe).
- Une autorisation parentale (si vous êtes mineure).
- Un certificat de scolarité ou une attestation d'employeur.
- L’attestation ci-jointe complétée par une personne notoirement connue du monde des Courses.
- L’attestation ci-jointe complétée par une cavalière ou un gentleman-rider (titulaire d’une licence depuis cinq
ans).
- Une attestation ci-jointe complétée par un entraîneur (Public ou Particulier uniquement) pour lequel vous
montez à l'exercice.
- Une attestation d'assurance "accidents de course" indiquant que vous-même et votre responsabilité civile
sont couverts pour les risques encourus aussi bien en courses publiques qu'à l'entraînement (cette assurance
pouvant être souscrite par l'intermédiaire du Club des Gentlemen-riders et des Cavalières, Hippodrome de
Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien, 92210 SAINT-CLOUD - Tél : 01.47.71.01.15.
- Une photographie format identité (avec mention de votre nom au verso).
- Un chèque de 120 € TTC à l'ordre de France Galop (88,20 € correspondant aux frais de constitution de
dossier + 31,80 € correspondant aux frais administratifs annuels).
Vous trouverez enfin les informations relatives au stage obligatoire de contrôle des aptitudes techniques,
organisé par le Club des Gentlemen-riders et des Cavalières.
Je vous prie d’agréer, Madame, Mademoiselle, mes salutations distinguées.
Guilène THIMON
Société d'Encouragement pour l'Amélioration des Races
de Chevaux de Galop en France
Siège social: 46 Place Abel Gance - 92655 BOULOGNE CEDEX
SERVICE DES LICENCES
Mme THIMON - Téléphone : 01.49.10.21.27 – Télécopieur : 01.49.10.21.45
Internet : www.france-galop.com – E-mail : [email protected]
DEMANDE DE CONSTITUTION D'UN DOSSIER DE:
CAVALIERE
Madame, Mademoiselle,
Nom: ..................................................................................................... .....................................................................................................
Prénoms: .....................................................................................................................................................................................................
Née le : ........................................................... à : ......................................................................................................................................
Fille de ............................................................................................. et de : ...............................................................................................
Nationalité: ..................................................................................................................................................................................................
Adresse: .....................................................................................................................................................................................................
Code postal: ............................ Ville : ....................................................................... Pays: ...................................................................
Téléphone: ............................................... Portable .................................................... Email: ...................................................................
Célibataire
Nom : ...............................................................................
Situation
Mariée le: ........................................................
de
Régime matrimonial: ......................................
famille (1)
Nombre d'enfants: ...........................................
Prénom : ..........................................................................
Conjoint(e)
:
Né(e) le: ...........................................................................
à: ......................................................................................
Veuve
Divorcée le: ....................................................
Nationalité: .....................................................................
Statut fiscal en France : Résident - non-résident (1)
Profession de l'intéressée : ..........................................................................................................................................................................
Nom et adresse de l'entreprise : ...................................................................................................................................................................
Nature de l'activité de l'entreprise: .............................................................................................................................................................
Profession du conjoint: ................................................................................................................................................................................
Nom et adresse de l'entreprise: ....................................................................................................................................................................
Nature de l'activité de l'entreprise: .............................................................................................................................................................
Fait à ............................................... le: ...............................................
Signature:
Joindre un chèque de 120 € TTC établi à l'ordre de FRANCE GALOP pour frais de dossier et de licence
DEMANDE DE LICENCE DE CAVALIERE
ATTESTATION DE MONTE A L’EXERCICE
Je soussigné(e) ………………………………...…………………………………………………..…….…..…….
Entraîneur PUBLIC / PARTICULIER (*) depuis …………………………………………………..…………………
Certifie que Madame, Mademoiselle………………………………………..…………….…………..……………
a les qualités nécessaires pour obtenir une licence de CAVALIERE.
En effet, je la connais depuis …………………………………..……………………….………………
car elle monte chez moi à titre d’amateur

Tous les jours (*)

Plusieurs fois par semaine (*)

Une fois par semaine (*)
AVIS TECHNIQUE
Comportement de l’intéressé en tant qu’amateur …………...…………………………….………………..…………
…………………………………………………………………………………...…………………………………………...
……………………………………………………………………………………...………………………………………...
Avis sur la manière de monter …………………………………………………..……………..……………...……
……………………………………………………………………………....……………………………………………......
………………………………………………………………………………………...……………………………………...
Connaissance du Code des Courses …………………………………………..……………………………..………
……………………………………………………………...………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...………………………………………………………...
Vous engagez vous à la faire monter en courses les chevaux de votre entraînement ……………………………………
Fait à ………………………………………………………….. le ………………………………………………
Signature:
(*) à l’exclusion des Permis d’Entraîner et Autorisation d’Entraînement
ATTESTATION DE PARRAINAGE
Je soussigné ………………………………………..……………………...…………..………………………………
Fonction/Qualité........ …..……………………………………………………………………………………...
…..…………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………
Reconnais que Madame, Mademoiselle,
…..…………………………………………………………………………………………………………………
possède les qualités nécessaires pour monter en courses publiques.
J’estime que cette personne peut défendre régulièrement les chances des chevaux qui lui seraient confiés.
J’estime également que sa pratique de l’équitation de course, ainsi que sa connaissance des règlements doivent lui
permettre de monter en courses publiques en garantissant dans toute la mesure sa propre sécurité et celle des autres
concurrents.
Je me porte en outre garant de son honorabilité et de sa qualité d’amateur.
En foi de quoi, je parraine sa candidature pour l’obtention de sa licence de Cavalière.
- Observations :
…..…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à ………………………………………………………….. le ………………………………………
Signature:
(*) rayer la mention inutile
ATTESTATION DE PARRAINAGE
Je soussigné (e)...……………………..…………………………………………………………………………….
titulaire d’une licence de Cavalière / Gentleman-rider (*) depuis ....………………….…………………..……………
Reconnais que Madame, Mademoiselle,
…..…………………………………………………………………………………………………………………
possède les qualités nécessaires pour monter en courses publiques.
J’estime que cette personne peut défendre régulièrement les chances des chevaux qui lui seraient confiés.
J’estime également que sa pratique de l’équitation de course, ainsi que sa connaissance des règlements doivent lui
permettre de monter en courses publiques en garantissant dans toute la mesure sa propre sécurité et celle des autres
concurrents.
Je me porte en outre garant de son honorabilité et de sa qualité d’amateur.
En foi de quoi, je parraine sa candidature pour l’obtention de sa licence de Cavalière.
- Observations :
…..…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à ………………………………………………………….. le ………………………………………
Signature:
(*) rayer la mention inutile
ATTESTATION D’ASSURANCE
Je soussigné : ……………………………………………………………………………………
Représentant la Compagnie d’Assurances ……………………………………………………...
Certifie que Mme, Mlle. .………………………….……………...…………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
est couverte pour sa pratique de l’équitation, contre tous les risques encourus, en France et à
l’étranger, tant à l’entraînement de chevaux de courses, qu’en courses publiques de chevaux

D’une part, par une assurance individuelle accident,

D’autre part, par une assurance responsabilité civile
par un contrat N° ………………………………………. souscrit le : ……………...…………..
auprès de notre Compagnie et valable du ……………….……….. au …..………….………….
Fait à …………………………………………………… le ……………………………………
Signature et cachet de la Compagnie d’Assurance,
Service des Comptes Professionnels
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE
Personne physique
Tel : 01 49 10 21 61
Fax : 01 49 10 22 79
e-mail : [email protected]
(1)  Madame
 Mademoiselle
Nom : …………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………….……………….
Née le : ………………………...…………………………..
A : ……………………………………………….……………..….
Née (2) : …………………………………………………….
Nationalité : …………………………………………...………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………………….
Ville : ………………………………………………………………..
Pays :…………………………………………………………..
Email :………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………………
Fax : …………………………………………………………
Prénom du conjoint : ……………………………………
Statut fiscal en France (1) :
 Résident
T.V.A. (1) :
 Non-résident
(1)  UE  Hors UE
 Assujetti (3)
 Non-assujetti.
Fait à :
Le :
Signature :
(1) cocher la case correspondante, (2) pour les femmes mariées, (3) joindre l’attestation correspondante.
A remplir si vous avez déjà un numéro de compte à
France Galop.
Compte N°:
c
Conformément à la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, dite « Informatique et Libertés », vous disposez à tout moment d’un
droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Ce droit de rectification pourra être exercé par courrier à
l’adresse suivante : France Galop – Service des Licences – 46 place Abel Gance – 92655 Boulogne cedex.
Société d'Encouragement pour l'Amélioration des Races
de Chevaux de Galop en France
Siège social : 46 Place Abel Gance - 92655 BOULOGNE CEDEX
SERVICE DES LICENCES
TELEPHONE : 01.49.10.21.27 - Télécopieur
: 01.49.10.21.45
Internet : www.france-galop.com – E-mail : [email protected]
Madame, Mademoiselle,
Dans un souci de conformité avec la loi "informatique et liberté", FRANCE GALOP vous rappelle que vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification sur toute information personnelle nominative vous concernant
contenue dans ses fichiers informatiques.
Il vous est notamment possible de demander que vos coordonnées (adresse), ne soient en aucun cas
communiquées à des tiers.
Si tel est le cas, merci de retourner ce document dûment complété à l'adresse suivante:
FRANCE GALOP
Service des Licences
46, place Abel Gance
92655 Boulogne Cedex
N° de compte
C
Je soussignée ________________________________________________, demande que mes coordonnées
gérées par votre système d'information soient strictement réservées aux échanges de courriers en provenance
de FRANCE GALOP.
Fait à ……………………...........…………………………. Le …….............…………………………
Signature:
Saint Cloud, Juillet 2016
Madame, Mademoiselle,
La demande d’autorisation de monter en qualité de Gentleman-rider ou de Cavalière que vous avez
déposée auprès de Messieurs les Commissaires de France Galop implique, par décision du Comité de
France Galop du 25.05.1994, votre participation au stage de contrôle des aptitudes techniques organisé
par le Club des Gentlemen-riders et des Cavalières.
A l’issue de ce stage (programme type ci-joint), une commission de contrôle est chargée de donner un
avis favorable ou non qui sera transmis aux autorités de France Galop, seules habilitées à délivrer la
licence.
Pour le prochain stage qui a lieu les 13, 14 et 15 octobre 2016, vous devez vous munir :
- d’une tenue de ville : tailleur, veste, cravate pour les garçons (ni jean, ni baskets)
- d’une tenue d’entraînement : casque, bottines, cravache
- d’un bloc note et de stylos.
Vous devez également fournir une attestation d’assurance en cours de validité, obligatoire pour la
pratique de la monte en course : Individuelle Accident et Responsabilité Civile.
Vous pouvez souscrire un contrat d’assurance par l’intermédiaire du Club des Gentlemen Riders et des
Cavalières en adhérant au Club, cette assurance-groupe étant réservée à ses membres.
Les frais d’inscription et de participation s’élèvent à 250 € et comprennent :

l’hébergement,

les déjeuners de jeudi et vendredi

les dîners de jeudi et vendredi au restaurant,
Les transports aller-retour pour vous rendre au lieu du stage restent à votre charge.
Merci d’adresser le dossier au plus tard le 15 septembre 2016 à
FRANCE GALOP, Service des Licences
46 place Abel Gance – 92655 Boulogne Cedex
accompagné d’un chèque de 250 € à l’ordre du Club des Gentlemen Riders et des Cavalières
L’enregistrement de votre candidature sera définitif à réception de votre dossier complet
En attendant de vous rencontrer, nous vous prions de croire en l’expression de nos salutations les
meilleures.
Le Secrétariat
Club des Gentlemen-riders et des Cavalières de France
Hippodrome de Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien - 92210 Saint-Cloud
Tél : 01.47.71.01.15 - Fax 01.47.01.16 - [email protected]
www.clubgrc.fr
PHOTO
D’IDENTITE
(Obligatoire)
Stage d’obtention de la 1 ère licence
Jeudi 13, vendredi 14 et samedi 15 octobre 2016
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Mme 
Mlle 
Nom : __________________________________ Prénom : ________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Ville
_______________________________________ Code postal _____________________
Tél dom. :
___
Tél bur. : _______________________________
Mobile : _____________________________
Fax : _______________________________
Adresse courriel : _____________________________@________________________________
Profession ou niveau d’études : ____________________________________________________
Nom de l’entraîneur public habituel : ______________________________________________
Date de naissance : _______________Age : _______ Poids (*) : _______ Taille : _________
Disposerez-vous d’une voiture pendant le stage ?

oui

non
Si oui, préciser le nombre de places :
(*) Poids minimum auquel vous pouvez monter en courses
Club des Gentlemen-riders et des Cavalières de France
Hippodrome de Saint-Cloud, 1 rue du Camp Canadien - 92210 Saint-Cloud
Tél 01.47.71.01.15 - Fax 01.47.71.01.16 - [email protected]
www.clubgrc.fr