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Tél /Fax gbTx;zsz
[email protected] r
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399 297 975 0001
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FICHE D'INSCRIPTION ENFANT - JEUNE
ANNEE SCOLAIRE 2OIO. 2OII
Inscription : 75€ incluant la licence fédérale + !ç 1"'msis de çou!s,
Le règlement, la photo et le certificat médical doivent être joints à cette fiche. Merci
NOM de loenfant :
PRENOM:
Date de naissance :
AGE:
ADRESSE
Email
:
:
Téléphone du père
Téléphone portable du père
:
NOM du parent responsable de I'enfant
ADRESSE si différente de celle de I'enfant
Profession du père
Depuis quand
:
:
:
:
Profession de la mère
Mon enfant a déjà pratiqué l'équitatioo
OUI:
:
Téléphone portable de la mère
Téléphone de la mère :
Si
Fille /Garçon
,******ï**t(*rt:t***.ï,r*
:
:
(Rayer Ia menrion inutite)
quel est son niveau:
Galop obtenu en quelle année
:
dans le club
:
No de licence :
Je souhaite que mon enfant particine à des:
-
cours hebdomadaires d'équitation
au centre aéré pendant les vacances scolaires
PONY GAMES (inférieur à Galop 4) :
CONCOURS CLUB (A partir de Galop 4)
ANIMATIONS le dimanche matin
STAGES pendant les vacances scolaires
Comment avez-nous connu EOUIRUN
- Autre (précisez) :
?: Ami,
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
jour
:
NON
NON
NON
NON
NON
presse, site intemet, Google, FFE, en concours
(entourez la réponse)
J'ai pris connaissance du règlement întérieur du Poney Club EQUIRUN et I'accepte sans réseme.
J'accepte que des photos de mon enfant soient gracieusement publiées sur les siles ù'EQUIRUN.
Nom Prénom, Date et Signature
EQInR.LIN 37 ALL-EE MONTAIGNAÇ91427 ETANG SALE - TIF :0262.26.5?.52
euuirun.rctrniirniorance.fr - riirrr.cuuirun-Èentrc-eLtucslrc-rerrnion.com