fiche d`inscription - Centre équestre Le Portail Vert

CLUB HIPPIQUE DU PORTAIL VERT
FICHE D’INSCRIPTION
A remplir en MAJUSCULES SVP et à remettre à l’accueil accompagnée du règlement de l’inscription et de la
licence.
NOM : …………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : . . / . . / . . . .
SEXE :
F
M
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : …………………………………………………
COMMUNE : …………………………………………………
NIVEAU :
GALOP 4
GALOP 5
GALOP 6
GALOP 7
DEBUTANT
GALOP 1
GALOP 2
GALOP 3
N° DE LICENCE : ………………………………………
PROFESSION DES PARENTS :
PERE : …………………………………………………………………………………….
MERE : …………………………………………………………………………………..
N° DE TELEPHONE :
PERE : Domicile : ………………………………………………………………….
Travail : ……………………………………………………………………..
Portable : ………………………………………………………………….
MERE Domicile : ………………………………………………………………….
Travail : ……………………………………………………………………..
Portable : ………………………………………………………………….
PERSO : Domicile : …………………………………………………………………
Travail : ……………………………………………………………………..
Portable : ………………………………………………………………….
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISATION DE LA PERSONNE RESPONSABLE :
Je, soussigné(e) NOM …………………………………………….. PRENOM …………………………………………….., agissant en tant
que père, mère, tuteur, responsable légal de l’enfant désigné ci-dessus, l’autorise à pratiquer l’équitation au
Club Hippique du Portail Vert à Lavérune (34880).
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur général affiché et en particulier être informé(e)
que toute heure de monte prévue et non décommandée 24 heures à l’avance sera facturée.
Fait à Lavérune, le . . / . . / . . . .
Signature :
EARL CLUB HIPPIQUE DU PORTAIL VERT – ANCIENNE ROUTE DE MONTPELLIER – 34880 LAVERUNE
TEL : 04 67 27 52 10