FICHE D`INSCRIPTION AUX COURS DE DANSE CLASSIQUE
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FICHE D`INSCRIPTION AUX COURS DE DANSE CLASSIQUE
VILLE DE Réservé à l’administration Centre Culturel Pablo Picasso 54700 BLENOD LES PONT A MOUSSON Déposé le : ………………… Enregistré le : ……………… Radié le : ………………………. FICHE D’INSCRIPTION AUX COURS DE DANSE CLASSIQUE CENTRE CULTUREL PABLO-PICASSO Square Jean Jaurès ELEVE NOM et PRENOM : ……………………………….…………………………… 54700 BLENOD LES PONT A MOUSSON www.blenod.fr Contacts Mme Catherine SCHARFF Tél. : 03 83 83 20 17 Courriel : [email protected] Mme Laurence PAWLOWSKI Tél. : 03 83 83 20 16 Courriel : [email protected] Date de naissance : ………………………………………..………………… Adresse : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… C. P. : ……………………… VILLE : …………………………………………… ………………………………………………..…………………………………………. COORDONNEES DES DEUX PARENTS (Obligatoire) Responsable payeur à contacter Père* CURSUS ANTERIEUR PHOTO DE L’ENFANT Mère*(* cochez la case correspondante ) NOM : ………………………………………………………………………………………………...………… L’élève a-t-il déjà suivi des cours de danse classique ? …………………………………. PRENOM : …………………………………………………………..………………………………………… A quel endroit ? ………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………...…………………………………………. …………………………………………………………………………...…………………………………………. C P : …………………. VILLE : ………………………………………………….…………………………. Avec quel professeur ? ………………………………………………………………………………… Depuis quand ? …………………………………………………………………………………………… Tél. fixe : 03/….../….../….../….../ Tél. portable : 06/….../...…/…../...… E-mail : ………………………………………………….……………………………………………………… Tél. lieu de travail : ...…/….../….../….../…... AUTORISATION PARENTALE Personne à prévenir en cas d’accident (autre que le responsable) M. / Mme : …………………………………………………………..……………………………………….. NOM : …………………………………………………………….……………………………………………… PRENOM : ……………………………………………………...……………………………………………… Adresse : ……………………………………………………….………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….……………………………. C P : …………….………. VILLE : ………………………………...………………………………………. Tél. fixe : 03/….../….../….../….../ Tél. portable : 06/….../...…/…../...… La commune de Blénod lés Pont - à - Mousson réalise tout au long de l’année, la promotion de ses activités par le biais du journal municipal, de son site Internet , de plaquettes ou encore d’affiches. Dans ce cadre, votre enfant peut être amené à être photographié. C’est pourquoi, nous sollicitons votre autorisation pour la diffusion de ces images. Je soussigné : Mme/M. : ………………………………………………………………………………… Représentant légal de l’enfant : ………………………………..………………………………… AUTORISE la commune de Blénod lés Pont à Mousson à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre pédagogique et non commercial de la promotion de ses animations (journal municipal, site Internet, plaquettes, affiches). E-mail : ………………………………………………………………….……………………………………… Tél. lieu de travail : ...…/….../….../….../…... Personne à prévenir en cas d’accident (autre que le responsable) M. / Mme : …………………………………………………..……………………………………………….. Tél. fixe : 03/….../….../...…/….../ Tél. portable : 06/….../….../...…/...… Date et signature du représentant légal Précédé de la mention « Lu et approuvé »