Fiche d`inscription danse moderne.pub \(Lecture seule\)

VILLE DE
Réservé à l’administration
Centre Culturel Pablo Picasso
54700 BLENOD LES PONT A MOUSSON
Déposé le : …………………
Enregistré le : ………………
Radié le : ……………………….
FICHE D’INSCRIPTION AUX COURS DE DANSE MODERNE
CENTRE CULTUREL PABLO-PICASSO
ELEVE
Square Jean Jaurès
NOM et PRENOM : ……………………………….……………………………
54700 BLENOD LES PONT A MOUSSON
www.blenod-les-pam.com
Contacts
Mme Catherine SCHARFF
Tél. : 03 83 83 20 17
Courriel : [email protected]
Mme Laurence PAWLOWSKI
Tél. : 03 83 83 20 16
Courriel : [email protected]
Date de naissance : ………………………………………..…………………
Adresse : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
C. P. : ……………………… VILLE : ……………………………………………
………………………………………………..………………………………………….
COORDONNEES DES DEUX PARENTS
(Obligatoire)
NOM : ………………………………………………………………………………………………...…………
PRENOM : …………………………………………………………..…………………………………………
CURSUS ANTERIEUR
PHOTO
DE
L’ENFANT
L’élève a-t-il déjà suivi des cours de danse moderne ? ………………………………….
Adresse : …………………………………………………………...………………………………………….
A quel endroit ? …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...………………………………………….
Avec quel professeur ? …………………………………………………………………………………
C P : …………………. VILLE : ………………………………………………….………………………….
Depuis quand ? ……………………………………………………………………………………………
Tél. fixe : 03/….../….../….../….../ Tél. portable : 06/….../...…/…../...…
E-mail : ………………………………………………….………………………………………………………
Tél. lieu de travail : ...…/….../….../….../…...
Personne à prévenir en cas d’accident (autre que le responsable)
AUTORISATION PARENTALE
M. / Mme : …………………………………………………………..………………………………………..
Tél. fixe : 03/….../….../...…/….../ Tél. portable : 06/….../….../...…/...…
NOM : …………………………………………………………….………………………………………………
PRENOM : ……………………………………………………...………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………….……………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…………………………….
C P : …………….………. VILLE : ………………………………...……………………………………….
Tél. fixe : 03/….../….../….../….../ Tél. portable : 06/….../...…/…../...…
La commune de Blénod lés Pont - à - Mousson réalise tout au long de l’année, la
promotion de ses activités par le biais du journal municipal, de son site Internet ,
de plaquettes ou encore d’affiches. Dans ce cadre, votre enfant peut être amené à
être photographié. C’est pourquoi, nous sollicitons votre autorisation pour la diffusion de ces images.
Je soussigné : Mme/M. : …………………………………………………………………………………
Représentant légal de l’enfant : ………………………………..…………………………………
AUTORISE la commune de Blénod lés Pont à Mousson à utiliser l’image
de mon enfant dans le cadre pédagogique et non commercial de la promotion de ses animations (journal municipal, site Internet, plaquettes,
affiches).
E-mail : ………………………………………………………………….………………………………………
Tél. lieu de travail : ...…/….../….../….../…...
Personne à prévenir en cas d’accident (autre que le responsable)
M. / Mme : …………………………………………………..………………………………………………..
Tél. fixe : 03/….../….../...…/….../ Tél. portable : 06/….../….../...…/...…
Date et signature du représentant légal
Précédé de la mention « Lu et approuvé »