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DOSSIER
Incontinence
Sujet âgé et troubles
neurologiques
L’incontinence est une priorité de santé publique
dont la prévalence fut longtemps sous-estimée
et méconnue. Les données épidémiologiques
disponibles concernent essentiellement
l’incontinence urinaire, l’incontinence anale
restant encore trop taboue pour pouvoir avoir une
estimation fiable de sa prévalence. Actuellement il
est admis, de façon consensuelle en France, que
20 % des femmes sont incontinentes urinaires, tous
âges confondus.
Concernant l’incontinence anale, on admet, que sa
prévalence est estimée à 10 % dans la population
tous âges confondus. On ignore cependant le
pourcentage d’incontinence à la fois urinaire et anale
si bien qu’il n’est pas actuellement possible d’établir
avec précision la prévalence de l’incontinence
anale. Compte tenu du tabou régnant autour de
cette pathologie on est en droit de penser que sa
prévalence est encore sous-estimée.
Une prévalence qui ne va qu’augmenter avec le
vieillissement de la population et la prévalence des
troubles neurologiques chez le patient âgé.
sommaire
PHYSIOPATHOLOGIE ET TYPOLOGIE
DE L’INCONTINENCE ............................................................. 16
DÉFINITIONS DE L’INCONTINENCE URINAIRE.................... 18
LES INCONTINENCES NEUROLOGIQUES ........................... 20
L’INCONTINENCE URINAIRE DU SUJET ÂGÉ ...................... 20
LES TRAITEMENTS PALLIATIFS ............................................ 23
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
DE LA MÉNOPAUSE (ET INCONTINENCE) ........................... 24
INCONTINENCE FÉCALE DU SUJET ÂGÉ ............................ 25
L’INCONTINENCE URINAIRE D’ORIGINE
NEUROLOGIQUE, LES VESSIES NEUROLOGIQUES .......... 26
INCONTINENCE ET MALADIE D’ALZHEIMER ...................... 29
INCONTINENCE ET HANDICAP ............................................ 30
INCONTINENCE ET RÉSEAU................................................. 32
R.M.
A lire sur le web
Auteurs et remerciements :
Rédaction : Dr Richard Matis, gynécologue-obstétricien périnéologie, Groupement Hospitalier de l’Institut Catholique de
Lille - Validation : Dr Martine Soudani, gériatre - Copyright ©
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DOSSIER
A lire sur le web
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Physiopathologie et Typologie de l’Incontinence
Physiologie de la miction
La continence urinaire et la miction, régulées par
le système nerveux central et périphérique,
nécessitent une vessie, des sphincters lisse et
strié et un plancher périnéal en bon état.
La continence lors du remplissage vésical, est
assurée par l’inhibition parasympathique de la
contraction du détrusor et l’activation orthosympathique de la contraction du sphincter lisse.
Lors de la miction la vidange vésicale est assurée
par la contraction du détrusor (récepteurs ` adrénergiques) concomitante du relâchement des
sphincters lisse (récepteurs _ adrénergiques) et
strié (volontaire). Le contrôle de la continence et
de la miction nécessite l’intégrité du système nerveux central et des nerfs périphériques.
cerveau. Le cerveau agit sur le fonctionnement de
la vessie par le système cholinergique. Jusqu’à un
certain volume, la vessie peut se remplir en adaptant sa capacité au volume d’urine, sans augmentation de la pression intra vésicale. Au-delà d’un
certain volume, la vessie distendue envoie un
signal au système nerveux central qui va commander les muscles de la vessie et des sphincters (C)
de l’urètre (D). Cette commande va générer la miction ou la retarder en fonction des circonstances.
Fonctionnement du sytème urinaire @ www.tena.fr
Appareil vésico-sphinctérien et son innervation.
La vessie recueille l’urine venant des uretères et
la retient entre deux mictions. Lors de la miction,
l’urine est évacuée par l’urètre. L’évacuation de
l’urine est contrôlée par des sphincters situés à la
base de la vessie et dans la paroi de l’urètre. Le
tonus de ces sphincters est habituellement suffisant pour éviter toute perte involontaire d’urine.
Au moment d’uriner, ces sphincters se relâchent
et l’urine peut donc passer dans l’urètre, alors
que le muscle de la vessie se contracte en même
temps pour évacuer l’urine. Une fois vidée, la
vessie se relâche et le sphincter se contracte
pour retenir l’urine et commencer un nouveau
remplissage.
L’urine produite par les reins (A) s’écoule dans la
vessie (B) par les uretères. Quand la vessie se remplit et atteint sa capacité maximale normale d’environ 300 ml, les nerfs situés dans la paroi de la
vessie envoient un signal à la moelle épinière et au
La miction, est le résultat d’une contraction du
muscle vésical (le détrusor) associée à une relaxation du sphincter urétral qui s’ouvre laissant s’écouler les urines par l’urètre. Cette commande est
automatique non contrôlée. Plus bas dans l’urètre,
juste au-dessous de la prostate, le sphincter externe
est contrôlé. C’est ce sphincter qui peut permettre
le blocage de la miction et « de se retenir ».
La continence, en particulier chez la femme, est
un mécanisme complexe qui résulte du fonctionnement coordonné par un ensemble d’éléments
qui sont les suivants :
Une vessie normale, de capacité
suffisante, avec une pression
suffisante pour fermer l’urètre, un
urètre en position normale avec une
résistance adéquate.
Cette force de résistance de l’urètre est due pour
moitié au sphincter lisse et pour moitié au sphincter strié de l’urètre moyen. La pression urétrale
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s’adapte normalement aux contraintes de pression abdominale (toux, effort...).
Physiologie de l’incontinence
urinaire
L’incontinence urinaire d’effort
Elle est souvent le fait d’une faiblesse du plancher
pelvien, avec une mobilité de l’urètre qui sort de
sa cavité secondairement à une augmentation de
la pression abdominale.
L’urètre perd alors sa capacité de rétention une
fois hors de l’enceinte manométrique abdominale, d’où la fuite urinaire lors des efforts. Le relâchement du plancher pelvien favorisé par l’âge et
la multiparité, favorise la mobilité de l’urètre, qui
n’est plus maintenu. Souvent sont associés des
troubles de la statique pelvienne tels que les prolapsus qui sont des chutes d’organes au travers
la fente urogénitale de la femme. La vessie, quand
elle n’est plus maintenue dans sa position anatomique au dessus du plancher pelvien, bombe
dans le vagin créant ce qu’on appelle une cystocèle. Lorsque le prolapsus intéresse le rectum qui
bombe au travers de la paroi postérieure du
vagin, on parle de rectocèle. L’hystérocèle ou
hystéroptose signifie la descente de l’utérus. On
parle d’urétroptose, lorsqu’il s’agit de l’urètre qui
descend.
Ce « defect » périnéal a souvent pour
origine le traumatisme obstétrical.
Ainsi les déchirures du périnée, les accouchements difficiles, les traumatismes du sphincter de
l’anus sont autant de causes de troubles de la
statique pelvienne et/ou d’incontinence. Parfois
cette incontinence peut être iatrogène à la suite
d’une hystérectomie, voire d’une cure de prolapsus qui peut démasquer une incontinence. Les
modifications hormonales de la ménopause favorisent par l’atrophie des tissus une diminution des
résistances de l’urètre et une incontinence.
Le mécanisme des fuites urinaires d’effort est
expliqué par la théorie dite de « l’enceinte de
pression ». Lorsque l’urètre descend hors de son
enceinte de pression, il n’est plus soumis à la
pression abdominale. Ainsi lorsque la transmission de la pression venant de l’abdomen ne se
répercute plus aussi bien sur l’urètre que sur la
vessie, il y a une différence de pressions en faveur
de la vessie.
L’instabilité vésicale
Dans l’instabilité vésicale avec ou sans fuite urinaire, on observe des anomalies de la contraction
du muscle de la vessie. La diminution de la capacité de remplissage se traduit par une pression
intra-vésicale qui augmente trop rapidement au
cours du remplissage.
Ce qu’on
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urinaire d’effort.
La fuite survient quand la pression intra-vésicale
dépasse celle du sphincter. L’instabilité du détrusor entraine des contractions involontaires (dites
désinhibées) qui génèrent des mictions impérieuses avec des fuites en jet. Cette instabilité
caractérisée pour les vessies de petite capacité,
peut à l’inverse survenir aussi en cas de vessie
distendue.
La distension vésicale
Elle est de plus en plus fréquente dans nos sociétés occidentales.
Les messages erronés sur les bienfaits de l’eau
pour la santé et la minceur, conduisent à une
consommation excessive de liquides qui, associée à une insuffisance mictionnelle, aboutit à une
« vessie distendue ».
Il s’agit le plus souvent de femmes
jeunes qui absorbent beaucoup
plus que les 1,5 litres de liquide
nécessaires et suffisants par jour.
Les apports liquidiens tout compris (boissons,
thé, café, soupe, tisane etc..) dépassent largement 2 litres par jour. Parallèlement ces femmes
n’urinent pas en conséquence, avec des écarts
entre deux mictions bien souvent supérieurs à 4
heures, alors qu’ils devraient être normalement
de 2 à 3 heures.
En remplissant de trop sans vider suffisamment
la vessie, celle-ci se distend et devient hypo-sensible, pouvant aboutir à l’extrême à une « vessie
claquée ». Celle-ci est source de fuites à l’effort
et/ou par impériosité et urgenturie. A l’effort car la
vessie claquée se laisse distendre par un remplissage excessif jusqu’à plus de 500 ml, sans perception de besoin d’uriner. La moindre pression
abdominale sur la vessie entraine alors un débordement et une fuite. L’instabilité est une conséquence possible de la vessie distendue dont les
fibres musculaires ne réagissent plus correctement. Lorsque le besoin survient sur une vessie
hypo-sensible, il s’accompagne de contractions
vésicales désinhibées et d’impériosité comme
avec les vessies instables. • •
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DOSSIER
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Définitions de l’incontinence urinaire
Les troubles mictionnels comprennent non seulement l’incontinence urinaire, mais aussi l’hyperactivité vésicale et la rétention urinaire chronique
qui sont des deux phénomènes qui peuvent parfois être accompagnés de fuites urinaires.
L’incontinence urinaire est définie comme étant
« toute perte involontaire d’urine » quelles que
soient les personnes concernées, hommes,
femmes, enfants, personnes âgées, circonstances et quantité...
Certains patients considèrent que des pertes urinaires de quelques gouttes sont normales et
pensent ne pas avoir de fuite et encore moins être
« incontinent ». Les fuites sont définies par de
l’urine quelle que soit la quantité qui ne se
retrouvent pas dans la cuvette des toilettes ! Si
l’urine est dans le slip, le linge, les draps, à coté
des toilettes (involontairement) on parle de fuite
et donc d’incontinence.
L’incontinence urinaire d’effort
Ce syndrome touche plus souvent les femmes au
moment de la maternité et de la ménopause. Mais toutes
les femmes, quel que soit leur âge, peuvent être concernées : 1 femme sur 4 est confrontée à une incontinence
urinaire à l’effort à un moment de sa vie et environ 40 %
des jeunes femmes rencontrent ce problème en faisant
du sport.
Source : © Mediabank SCA/TENA, D. Grünstein, DLKW
Cette incontinence à l’effort est caractérisée par
une fuite involontaire d’urine :
- non précédée d’une sensation de besoin
d’uriner,
- et qui survient à l’occasion d’un effort.
C’est l’augmentation de la pression abdominale
qui agit la pression vésicale sans se transmettre
suffisamment à l’urètre. La différence entre les
pressions vésicale et urétrale se fait aux dépends
de l’urètre qui ne parvient plus à retenir l’urine.
Ces « efforts » sont le plus
souvent dus à la toux, au rire, aux
éternuements, lors du port d’une
charge, du passage à la position
debout ou à l’occasion de toute
activité physique plus ou moins
importante.
L’incontinence urinaire peut être classée
en six catégories :
• l’incontinence urinaire d’effort ;
• l’incontinence urinaire par hyperactivité ou instabilité vésicale ;
• l’incontinence urinaire mixte associant l’incontinence d’effort
et l’instabilité vésicale ;
• l’incontinence urinaire par regorgement, dans le cadre de rétention
chronique incomplète d’urine ;
• l’incontinence sur vessie neurologique ;
• l’incontinence totale et l’incontinence par traumatisme.
Les efforts peuvent être modérés et ne pas être
considérés par le patient comme un effort. Ainsi
le changement de position pendant le sommeil
peut être un effort suffisant pour générer une
fuite. Cette incontinence est dite « passive » car
elle résulte uniquement d’une baisse des résistances urétrales sans contraction vésicale. La
fuite d’urine survient lorsque la pression abdominale s’élève au delà de la pression de clôture de
l’urètre. Ce type d’incontinence représente 50 %
des incontinences urinaires féminines.
Le diagnostic est avant tout clinique, reposant
sur l’interrogatoire en premier lieu : les fuites surviennent à l’effort. Il faut préciser quels sont les
efforts pouvant entrainer des fuites urinaires.
18 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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La manœuvre de Bonney
Elle consiste à maintenir l’urètre dans sa position
anatomique à l’aide des doigts lors d’un toucher
vaginal. Dans un premier temps on fait tousser la
patiente en observant le méat urétral. S’il y a des
fuites lors des efforts de toux, on fait la manœuvre
de Bonney. Pour cela on soutient l’urètre sans le
comprimer avec 2 doigts placés de part et
d’autre de l’urètre au niveau du col vésical à 2 ou
3 cm du méat urétral. On renouvelle dans cette
position les efforts de toux. Si les fuites disparaissent une fois l’urètre soutenu, on considère
la manœuvre de Bonney comme positive.
Le bilan urodynamique (BUD) peut mettre en
évidence un défaut de transmission entre la pression vésicale et urétrale lors des efforts
(sphinctérométrie).
L’incontinence urinaire
par hyperactivité vésicale
Elle est caractérisée par une perte involontaire
d’urine précédée par un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction qui ne
peut être contrôlée.
Le « syndrome
d’hyperactivité vésicale »
peut être avec :
• Urgenturie : envie d’uriner soudaine, impérieuse, irrépressible qui survient sans préambule
ou lors de stimulations. Principaux facteurs favorisant : contact avec le froid, contact avec l’eau,
bruit de l’eau s’écoulant, signe de la clé dans la
serrure (au moment de rentrer chez soi où en
mettant la clé dans la serrure survient une
urgenturie).
• Pollakiurie : Besoin d’uriner trop fréquent.
Normalement l’écart entre deux mictions (écart
inter-mictionnel) est de 2 à 3 heures durant la
journée et de 6 à 8 heures la nuit entre le coucher
et le lever. En cas de pollakiurie l’écart inter-mictionnel habituellement de 2 à 4 heures est diminué, parfois jusqu’à moins d’une heure. Cela se
traduit par des envies trop fréquentes d’aller uriner en urgence de jour (pollakiurie diurne) comme
de nuit (pollakiurie nocturne). Le patient gère tout
son quotidien en fonction de ses mictions, étudiant chaque déplacement en fonction des localisations des toilettes. A la longue la vie devient
tellement pénible, que le patient préfère se protéger et uriner dans une couche ou ne plus sortir
de chez lui. Les nuits sont marquées par 4 à
8 levers nocturnes entrainant des troubles du
sommeil puis de l’humeur. Ceci est valable pour
un apport hydrique normal de 1 à 1,5 litre par
24 heures tout compris.
Ce type d’incontinence « active » s’intègre dans
le « syndrome d’hyperactivité vésicale » qui est
caractérisé par la survenue d’un besoin mictionnel soudain et difficile, voire impossible à maîtriser défini par le terme « urgenturie ».
L’interrogatoire suffit souvent à évoquer ce
syndrome.
On peut l’objectiver par le calendrier
mictionnel et le bilan urodynamique,
qui met en évidence des contractions vésicales
lors du remplissage ou lors des tests de
stimulation.
Le plus souvent le syndrome d’hyperactivité vésicale est idiopathique. Cependant, il peut également être la conséquence d’une pathologie
neurologique du fonctionnement vésico-sphinctérien ou d’une distension vésicale (vessie
claquée).
L’incontinence urinaire mixte
C’est l’association d’une incontinence urinaire
d’effort et d’une hyperactivité vésicale. Les signes
cliniques et para-cliniques des 2 types d’incontinence, coexistent.
L’incontinence urinaire par regorgement lors
des mictions incomplètes en cas de rétention
chronique d’urine.
La rétention chronique d’urine, incomplète le plus
souvent peut être la conséquence d’un obstacle
sous-vésical chronique, comme l’hypertrophie
bénigne de la prostate, la sténose de l’urètre, ou
encore « l’effet pelote » d’une cystocèle. La principale cause de blocage de l’urètre étant l’adénome de la prostate, l’incontinence par
regorgement est donc plus fréquemment observée chez l’homme. • •
L’hypocontractilité vésicale
ou dyssynergie vésicosphinctérienne
• Elle se traduit par l’absence de relâchement
sphinctérien durant une contraction du détrusor en phase mictionnelle.
• La fuite par regorgement survient par simple
« trop plein » dû au blocage de l’urètre et/ou à
la faiblesse de contraction de la vessie.
• La vessie moins active ne peut plus se vider
complètement et finit par se distendre.
• La fuite d’urine survient quand la vessie est
pleine et que la pression vésicale devient
supérieure à la résistance du sphincter.
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Incontinences neurologiques
Certaines maladies du système nerveux central et périphérique perturbent la commande vésicale,
comme on peut l’observer dans la maladie de Parkinson, les neuropathies diabétiques, la sclérose
en plaque... La fonction vésico-sphinctérienne, étant très dépendante de son innervation,
elle est, de ce fait, particulièrement exposée aux atteintes neurologiques diverses. Que ce soit au
niveau cortical, médullaire, ou périphérique, les lésions neuronales sont susceptibles d’entrainer
une incontinence.
Topographie des lésions neurologiques
et symptômes urinaires
• Les hémiplégies ou les tumeurs du système nerveux central affectent plus souvent la commande volontaire de la miction, sans perturber l’automatisme ou la
coordination vésico-sphinctérienne.
• Les lésions médullaires en revanche conduisent vers la dyssynergie associant
simultanément contraction du sphincter et du détrusor.
• Les lésions dégénératives du système nerveux comme la sclérose en plaques
ou la maladie d’Alzheimer, s’accompagnent presque constamment de troubles
mictionnels divers.
• Enfin le syndrome de la queue de cheval ou les lésions des plexus périphériques se caractérisent par la disparition des réflexes vésico-sphinctériens ce
qui oblige le patient à pousser sur l’abdomen pour déclencher la miction.
Dans d’autres situations le patient est incapable
de contrôler ses mictions.
Les troubles cognitifs ou psychologiques, voire la
dépression sévère sont des causes d’incontinence
ou d’absence de continence comme on le voit parfois dans les démences.
Incontinence totale
Il faut éliminer avant tout les fuites par abouchement
ectopique de l’uretère ou par fistule (vésico-vaginale, urétéro-vaginale...).
Ces incontinences totales peuvent être dues aussi à
l’hyperactivité du muscle vésical, au prolapsus vésical et/ou génital, à la faiblesse du sphincter urétral,
à une malformation congénitale, à un traumatisme
de la moelle épinière, à une maladie des nerfs et des
muscles (sclérose en plaque, myopathies, poliomyélite, suites d’accident vasculaire cérébral).
Incontinence par traumatisme
Les lésions per-opératoires du sphincter chez
l’homme, après chirurgie prostatique ou remplacement vésical peuvent aussi être en cause dans
une incontinence totale. Un écoulement continu
d’urine peut survenir à la suite d’une lésion sphinctérienne survenue lors d’un traumatisme type
fracture du bassin ou d’un accouchement ou au
décours d’une intervention chirurgicale telle que
prostatectomie ou intervention pelvienne compliquée d’une fistule vésico-vaginale. • •
L’incontinence urinaire du sujet âgé
A lire sur le web
www.santelog.com/id3404
L’incontinence urinaire est fréquente chez les personnes âgées. Le coût médico-économique est
important, implique une prise en charge standardisée de qualité orientée vers le traitement curatif
et préventif. La prise en charge qui présente quelques particularités peut être médicamenteuse,
rééducative et psychologique, voire chirurgicale et palliative.
Définition de « la femme âgée »
Diagnostic
On réunit en effet sous ce vocable deux types de
patientes :
• la femme ménopausée ou en période
péri-ménopausique,
• la femme qualifiée « d’âgée fragilisée ».
En l’absence de définition standard, la fragilité peut
être définie, comme un état médico-social instable
rencontré à un moment donné de la vie d’une personne âgée (ANAES, 2003).
L’incontinence urinaire du sujet âgé peut être transitoire puis/ou chronique, organique et/ou
fonctionnelle.
• L’incontinence urinaire du sujet âgé peut être
L’incontinence urinaire transitoire
Elle est en rapport avec une circonstance
déclenchante.
La recherche de l’incontinence transitoire est particulièrement pertinente chez le sujet âgé, de nombreuses causes iatrogènes ou organiques, étant
susceptibles de déclencher une incontinence urinaire dans cette population. En l’absence de traitement adapté (de la cause) l’incontinence risque de
devenir définitive.
Les principales causes d’incontinence urinaires
transitoires sont :
- Immobilisation pour une pathologie ou lorsque les
toilettes ne sont pas accessibles.
- Iatrogènes : médicaments diurétiques, anticholinergiques, sédatifs, alpha adrénergiques, alpha
sympatholytiques, inhibiteurs calciques, etc.
Rappel épidémiologique
• La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge.
• Elle atteint environ 10 % des sujets âgés de 70 à 75 ans et un quart des sujets après
85 ans.
• Elle est estimée entre 50 et 70 % des sujets âgés vivants en institution.
• Sa fréquence est étroitement associée à la dépendance.
• Le vieillissement et la dépendance physique et/ou mentale sont les principaux facteurs favorisant la survenue d’une incontinence urinaire. Les sujets déments avérés
sont incontinents urinaires de façon permanente dans 90 % des cas.
• L’incontinence urinaire est due pour 43 % à l’impériosité, 26 % à l’effort et est mixte
dans 26 % des cas.
20 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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Chez la femme ménopausée ou en période péri-ménopausique, la prise en charge diffère peu de la prise en
charge de l’adulte plus jeune.
- Infection urinaire à l’origine d’une irritation vésicale
qui entraîne des contractions vésicales.
- Fécalome rectal responsable de contractions vésicales ou d’une rétention aiguë d’urine.
- Confusion mentale et ralentissement psycho-moteur.
L’incontinence urinaire chronique
Elle peut, chez le sujet âgé peut revêtir plusieurs
formes :
- L’incontinence urinaire fonctionnelle liée à des
pathologies altérant la mobilité et/ou le contrôle
neurologique (maladie de Parkinson, séquelles
d’hémiplégie, polyarthrose, démence…).
- Les mictions par regorgement dues à un obstacle
et/ou à une atonie du détrusor.
- L’instabilité vésicale ou impériosité mictionnelle,
conséquence de contractions prématurées du
détrusor.
- L’incontinence sphinctérienne ou incontinence
d’effort, due à une déficience périnéale lors des
efforts avec poussée abdominale : effort de toux,
rire, changement de position (notamment au premier lever le matin).
- L’incontinence urinaire mixte est l’association de
plusieurs mécanismes : instabilité vésicale et incontinence d’effort.
Incontinence urinaire chronique organique
L’incontinence organique rassemble les causes
liées aux atteintes du système vésico-sphinctérien
alors que l’incontinence fonctionnelle est liée aux
difficultés à uriner aux toilettes par un défaut d’accès : handicap physique, difficultés de communication, éloignement des toilettes, etc.
L’approche clinique du sujet âgé incontinent
urinaire
Elle comporte avant tout la recherche :
• d’une incontinence urinaire fonctionnelle (défaut
d’accès à la possibilité de réaliser une miction dans
de bonnes conditions).
• d’une incontinence urinaire transitoire (facteurs
aggravants ou précipitants : fécalome, infection urinaire, effets secondaires de médicaments, etc.)
Examen clinique
L’examen clinique du sujet âgé incontinent urinaire
présente quelques particularités :
Une évaluation gériatrique comprenant l’examen
neurologique, l’évaluation des compétences cogni-
tives et motrices et l’estimation des conséquences
psychologiques et sociales a une importance capitale surtout en cas de prise en charge invasive.
• L’examen physique associant la palpation et la
percussion de l’hypogastre à la recherche d’un
globe.
• Les caractéristiques de la miction évaluées par
une débimétrie : temps d’attente, efforts de poussée, puissance du jet, durée de la miction et volume.
• Chez la femme, l’examen du périnée recherche un
prolapsus et une atrophie vulvaire témoignant d’une
carence œstrogènique.
• Chez l’homme, le toucher rectal précise le tonus
sphinctérien anal et recherche un fécalome, et/ou un
adénome prostatique.
Examens complémentaires
Face au sujet âgé incontinent urinaire, il est parfois
nécessaire de,
• pratiquer des examens complémentaires (ECBU,
bilan urodynamique, imagerie urologique, échographie prostatique transrectale).
• mesurer le résidu post-mictionnel (RPM). Un
résidu nul ou faible est en faveur d’une vessie instable ou d’une incontinence sphinctérienne. A l’inverse un résidu important est en faveur d’une vessie
atone ou d’un obstacle urétral. L’évaluation de l’incontinence urinaire de la femme âgée est sensiblement identique à celle de la femme plus jeune à ceci
près qu’il faut systématiquement quantifier chez elle
le résidu post-mictionnel, et notamment si l’on envisage de prescrire un traitement anticholinergique.
Un résidu post-mictionnel significatif correspond
soit à 20 % du volume mictionnel émis naturellement ou à un résidu 100 à 150 ml.
Le Bilan Uro-Dynamique
Il est indiqué chez le sujet âgé en cas de :
• Incontinence urinaire récente,
• Traitement chirurgical,
• Incontinence urinaire mixte,
• Echec du traitement médicamenteux.
La coexistence d’une hypermobilité urétrale et d’une
instabilité vésicale est fréquente.
Le bilan urodynamique est indispensable, si un
geste chirurgical est envisagé,
>>>
Principales
caractéristiques
de la population
âgée fragile
• l’âge supérieur à 85 ans,
• la poly-médication,
• l’altération des fonctions
cognitives,
• la dépression,
• la dénutrition,
• les troubles
neurosensoriels,
• l’instabilité posturale,
• la sédentarité,
• la perte d’autonomie pour
les actes de la vie
quotidienne,
• l’isolement socio-familial.
L’incontinence urinaire de la population âgée
peut s’expliquer par plusieurs changements
physiologiques associés au vieillissement
• modifications anatomiques et physiologiques de l’appareil urinaire,
• augmentation des récepteurs parasympathiques qui entrainent l’instabilité
vésicale
• hypotonie musculaire lisse,
• diminution du tonus du détrusor et des sphincters secondaires à l’infiltration de fibres collagènes dans les faisceaux musculaires,
• altérations cognitives,
• baisse du contrôle sous-corticale du cerveau sur le détrusor - instabilité
vésicale,
• inversion du rythme nycthéméral de la diurèse,
• modifications du métabolisme,
• carence estrogènique entraînant des troubles trophiques musculaires et
des muqueuses, chez la femme âgée,
• diminution de la mobilité,
• augmentation de volume de la prostate, chez l’homme âgé.
santé log – Soin à domicile n° 34 – Septembre-octobre 2013
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DOSSIER
L’incontinence urinaire du sujet âgé
Type d’incontinence
Mécanisme
Causes
Impériosité mictionnelle
(vessie instable)
• inflammation chronique
• obstacle mictionnel
• lithiase, sonde vésicale
• adénome prostatique, sclérose
du col vésical, prolapsus
• démence
• tumeur
• contrôle neurologique altéré
• réduction capacité vésicale
Incontinence
sphinctérienne
(incontinence d’effort)
• troubles de la statique
perlvienne
• traumatisme sphinctérien
Miction par regorgement
• obstacle urétral
• atonie du détrusor
• carence œstrogénique
• accouchements dystociques
• prolapsus
• séquelles chirurgicales
d’adénomectomie
• adénome et cancer de prostate
• sclérose du col vésical
• sténose urétrale
• vessie “claquée”
• diabète
• médicaments
Principales causes de l’incontinence urinaire chronique organique
Prescription des anticholinergiques
chez le sujet âgé
• se fait à dose progressive avec une surveillance étroite particulièrement dans les premiers jours du traitement.
• doit être reconsidérée après 3 semaines de traitement où ils seront interrompus en
l’absence d’efficacité objectivée par le calendrier mictionnel.
>>>
car une compliance et une capacité vésicale fonctionnelle normales, sont 2 points importants qui permettent d’assurer le succès de la chirurgie.
CAT* et traitements de
l’incontinence urinaire du sujet
âgé
L’incontinence urinaire quel que soit son stade
mérite toujours une prise en charge active. L’erreur
thérapeutique est de recourir immédiatement aux
« couches » qui vont aggraver l’incontinence et la
rendre définitive. Le traitement de l’incontinence urinaire implique une approche multidisciplinaire associant les gériatres.
Il faut traiter en priorité l’incontinence fonctionnelle
et transitoire.
(*Conduite à tenir)
Le traitement de l’incontinence fonctionnelle repose
principalement sur l’adaptation optimale du malade
à son environnement :
• connaissance et repérage des lieux,
• moyens d’appel accessibles,
• vêtements commodes,
• disponibilité de l’entourage,
• adaptation de l’environnement aux possibilités du
patient.
3 principes
toujours
présents
1. chirurgie fonctionnelle,
2. ne pas aggraver les
lésions,
3. ne pas mettre en jeu le
pronostic vital.
Moyens thérapeutiques
Les règles hygiéno-diététiques et
comportementales
• Apport liquidiens : la quantité de liquides ingérés
ne doit pas dépasser 2 litres par 24 H.
• Calendrier mictionnel : renseigne sur la fréquence
mictionnelle, le nombre de fuites, et de protections.
• Les sondages itératifs sont parfois proposés en
cas d’incontinence urinaire avec rétention.
Traitements médicamenteux
Les anticholinergiques peuvent être proposés, mais
la dose initiale doit être diminuée de moitié par rapport à la dose initiale recommandée et augmentée
avec précaution jusqu’à obtention d’effet thérapeutique pour minimiser les effets indésirables du médicament. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles
cognitifs qu’ils peuvent déclencher ou aggraver, de
glaucome à angle fermé et d’obstacle cervico-prostatique patent ou latent où ils peuvent entraîner une
rétention vésicale aiguë.
Les cholinergiques (prostigmine) améliorent la
contraction du détrusor et sont indiqués dans les
atonies vésicales.
Les antagonistes alpha-adrénergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus sphinctérien alpha.
Ils sont indiqués dans :
• l’hypertonie urétrale associée à un adénome
prostatique.
• La dyssynergie vésicosphinctérienne.
Ces médicaments alpha-bloquants, souvent potentialisés par d’autres médicaments antihypertenseurs, exposent les malades au risque d’hypotension
orthostatique et donc de chute.
La kinésithérapie
* La rééducation périnéale en cas d’hypotonie urétrale et de tonus périnéal faible. Elle peut être associée à l’électrostimulation.
* Le biofeedback est indiqué dans la prise en charge
des inversions de commande.
L’efficacité de ces techniques doit toujours être
objectivement mesurée après 10 à 20 séances.
Le traitement chirurgical
En ce qui concerne les différentes techniques chirurgicales utilisées, ce sont théoriquement les mêmes
quel que soit l’âge. La voie d’abord peut être vaginale, abdominale, mixte ou cœlio-chirurgicale mais
la faible morbidité des interventions par voie vaginale
doit faire préférer cet abord chez la femme âgée.
A cet âge, plus que la restitution anatomique, c’est
l’amélioration de la qualité de vie que la chirurgie
doit viser : pour cette raison, l’aspect social et le statut fonctionnel doivent être évalués avec précision.
Les gestes associés sont souvent nécessaires
lorsque l’incontinence est associée à un trouble statique. Ils visent alors à reconstruire la statique, mais
chez la femme ménopausée, il faut ici encore privilégier la qualité de vie et le résultat fonctionnel plutôt
que de rechercher une reconstruction anatomique.
On sait qu’il est des prolapsus « providentiel » chez
la femme âgée qu’il faut se garder de corriger.
Les sondages vésicaux sont réservés aux rétentions vésicales. • •
Recommandations chez la
personne âgée fragilisée
• faire préalablement au traitement une évaluation des
fonctions cognitives et les surveiller sous traitement
• réaliser une échographie vésicale par voie sus-pubienne
pour éliminer un résidu post-mictionnel avant de prescrire
un anticholinergique
• diminuer la posologie initiale des anticholinergiques
22 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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DOSSIER
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Les traitements palliatifs
Les protections représentent la solution palliative habituelle. Elles garantissent la
qualité de vie des patients et permettent de réduire l’angoisse des fuites et des
odeurs. Elles doivent être adaptées au niveau d’incontinence du patient, à son
autonomie et à sa morphologie. Leur qualité est essentielle, tant pour le bien-être
du patient que pour une bonne gestion de l’incontinence pour l’établissement.
Des protections classées par
type et niveau d’incontinence
Les protections sont fréquemment classées en deux
grandes catégories liées principalement au type
d’incontinence et à la capacité d’absorption :
• Les petites protections anatomiques à capacité
d’absorption inférieure à 500 ml.
• Les protections pour incontinence modérée ou
lourde à capacité d’absorption de 500 ml à plus de
2 000 ml, comprenant les changes complets, les
protections avec ceinture, les grandes protections
anatomiques et les sous-vêtements absorbants.
Des protections à adapter aussi
au niveau d’autonomie du patient
Pour bien choisir la protection (type, niveau d’absorption et taille), il est donc nécessaire, au-delà de
la prise en compte de la morphologie du patient,
d’évaluer,
• son niveau d’incontinence,
• son besoin d’assistance,
• ses habitudes mictionnelles, à partir de l’établissement d’une grille mictionnelle.
Les différents types
de protection, en synthèse
• Fuites légères : il existe des protections anatomiques conçues spécifiquement pour les femmes ou les hommes.
Ces protections seront recommandées à
des personnes autonomes.
• Fuites urinaires modérrées : Si la personne est
autonome, on recommana
dera plutôt des protecd
ttions du type culotte
absorbante.
a
• Fuites urinaires modérées à lourdes :
Alors le choix se portera sur un change
complet, avec ou sans ceinture, adapté
aux personnes dépendantes.
• Des protections spécifiques pour les h
hommes ?
Il existe des protections spécifiquement conçues
pour les hommes qui s’adaptent parfaitement à
l’anatomie masculine.
• Des protections spécifiques pour les patients
atteints de troubles neurologiques ?
Les mêmes principes de choix de protection
s’appliquent aux patients atteints de troubles
neurologiques.
• La discrétion est un facteur important pour favoriser l’acceptation des produits.
• Dans le cas d’une incontinence modérée à lourde,
la culotte absorbante peut être assimilée à un sousvêtement classique et sera moins susceptible d’être
rejetée par la personne.
• Par ailleurs, un change complet avec ceinture,
moins couvrant sera aussi moins infantilisant.
Des protections, à quel coût ?
Source : TENA www.tena.fr
Le choix d’une protection fait partie
d’un plan de soin individualisé
Le plan de soin visera ainsi,
• à maintenir le plus longtemps la continence, chez
un patient continent à son entrée en établissement,
• à palier l’incontinence voire à restaurer la continence si possible, chez le résident incontinent.
Le coût direct des protections, évalué par jour et par
personne, et les coûts indirects associés (temps soignant, change du linge…) sont à prendre en compte
dans une bonne gestion de l’incontinence. Ainsi, le
choix d’une protection de moindre qualité, renouvelée plus souvent, entraînera un coût plus important
qu’une protection de bonne qualité. Le coût produit
qui représente actuellement moins de 1% du budget
d’un établissement, n’est donc pas le seul critère à
prendre en compte.
L’impact financier
indirect d’une
mauvaise gestion
de l’incontinence
est conséquent et très
souvent sous-estimé :
• Surconsommation de
produits
• Traitement des troubles
cutanés liés au port de
protections non adaptées
• Temps soignant pour des
changes superflus
• Gestion des fuites : change
du résident et du linge
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Traitement hormonal substitutif
de la ménopause (et incontinence)
© Catherine Yeulet - ThinkStockPhotos
Il est efficace dans la prévention périnéale et sphinctérienne. D’application locale
il est utilisé pour traiter la trophicité de la sphère uro-gynécologique.
L’incontinence
L’i
i
d
de lla ffemme â
âgée
é est souvent plus
l complexe
l
Indications
Trois circonstances sont à prendre en compte :
• Vessie instable
- Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques, biofeedback.
• Vessie atone et dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Cholinergiques, alpha-bloquants en complément si dyssynergie, sondages itératifs.
• Obstacle
- Alphabloquants, adénomectomie ou résection
endoscopique, dilatation urétrale.
- En cas d’obstacle prostatique avec résidu postmictionnel, le traitement chirurgical doit être
envisagé.
En conclusion, l’âge n’est pas un obstacle à la
chirurgie. Toutefois l’incontinence de la femme
âgée étant souvent plus complexe, la prise en
charge nécessite :
• un bilan soigneux doit permettre une sélection
rigoureuse des patients, avec notamment une évaluation des fonctions cognitives lors du bilan initial,
• la recherche d’un résidu post-mictionnel par
échographie pelvienne avant la prescription
d’un anticholinergique pour des symptômes
d’impériosité.
• le bilan urodynamique est d’autant plus indispensable que la femme est plus âgée,
• le traitement doit assurer la continence et améliorer la qualité de vie. L’impact social et le statut
fonctionnel sont prépondérants. Plus que la restitution anatomique, c’est l’amélioration de la
qualité de vie que le traitement doit viser.
La difficulté principale pour interpréter les résultats de la chirurgie est cependant le manque de
suivi à long terme avec des critères standardisés.
Le choix de l’attitude thérapeutique se trouve
considérablement modifié par les progrès de
l’anesthésie, les voies d’abord et le recul chirurgical des différentes techniques suffisant pour bannir certaines d’entre elles.
Ensuite, il existe aussi des
traitements palliatifs efficaces
qui vont permettre de préserver
la qualité de vie et assurer une
continence chez les patients pré ou
post-chirurgie ou en cas d’échec ou
d’impossibilité d’intervention.
24 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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Incontinence fécale du sujet âgé
Etiologies de l’incontinence
fécale chez les sujets âgés
• Incontinence fécale sans lésion périnéale :
- Diarrhée aiguë ou chronique : infectieuse, abus
de laxatifs, entérite et colite radiques, côlon
irritable.
- Constipation et obstruction rectale : fécalome,
néoplasie rectale.
- Neurologique : démence, séquelles d’AVC,
polyneuropathie, diabète, pathologies cérébrales
ou de la moelle épinière.
• Incontinence fécale associée à une atteinte
périnéale :
- Traumatique : séquelles de chirurgie anorectale,
traumatismes obstétricaux.
- Incontinence fécale neurogène idiopathique
(dénervation périnéale) : post-obstétricale, prolapsus rectal, syndrome du périnée descendant.
Clinique
L’anamnèse recherche des antécédents de constipation chronique, de chirurgie abdomino-pelvienne, de traumatismes obstétricaux et
d’incontinence urinaire. L’association avec une
incontinence urinaire est fréquente (90 % des
incontinences fécales) avec parfois des mécanismes physiopathologiques communs. L’examen
clinique recherche un prolapsus, évalue la tonicité
du sphincter anal et recherche un fécalome.
Les examens complémentaires seront discutés
selon les résultats de l’examen clinique et de
l’amnanèse : anuscopie, rectoscopie, coloscopie, défécographie, électromyographie, manométrie ano-rectale...
Le traitement de l’incontinence fécale du sujet
âgé est souvent difficile, les causes étant souvent
peu accessibles au traitement : atteinte neurogène, déficits cognitifs. La régularisation du transit est un préalable indispensable au traitement
de l’incontinence fécale chez un sujet âgé. Le
traitement basé sur les mesures comportementales nécessite une coopération étroite entre les
soignants ou l’entourage du malade.
L’association d’une constipation distale et d’une
incontinence fécale justifie l’emploi des laxatifs
utilisés par voie rectale (suppositoire de glycérine) combinés à des lavements évacuateurs et la
mise régulière des patients sur les toilettes (et
non au bassin au lit). La surveillance de la régularité de l’exonération et un toucher rectal pério-
dique détectent précocement une récidive de
fécalome chez les patients à risque comme les
malades alités, et les sujets déments...
Les mesures physiologiques
et électrophysiologiques
La musculation du périnée et du sphincter anal
externe peut être prescrite aux sujets valides,
sans atteinte cognitive patente en cas d’hypotonie anale sans rupture sphinctérienne ni atteinte
neurogène associée. Elle vise à éduquer le malade
pour améliorer le contrôle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe. La musculation
peut être renforcée par l’électrostimulation. Le
biofeedback est une méthode instrumentale qui
nécessite la coopération d’un patient motivé dont
le but est de visualiser les étapes du dysfonctionnement anorectal impliqué dans les mécanismes
de l’incontinence fécale associée à une constipation distale. Elle est couplée à un apprentissage
de la sensibilité rectale réalisée au moyen de ballonnets en position intra rectale distendus avec
des volumes croissants destinés à restaurer une
sensation du besoin d’exonération. Cette
méthode reste cependant peu envisageable chez
la majorité des sujets âgés.
Traitement chirurgical
La restitution anatomique d’une intégrité périnéale ou d’un appareil sphinctérien n’est pas le
plus souvent envisageable chez le sujet âgé. La
cure chirurgicale d’un prolapsus rectal ou d’une
rectocèle, ou la réalisation d’une colostomie de
propreté sont à discuter.
Modalités pratiques
du traitement
La prise en charge thérapeutique de l’incontinence fécale doit porter en premier lieu sur les
causes curables au premier rang desquelles
figurent la constipation distale et la régularisation
du transit en cas de diarrhée.
Dans la plupart des cas, le traitement
de l’incontinence fécale chez le sujet
âgé reste palliatif et non curatif.
En effet lorsque l’incontinence fécale est quotidienne, plurifactorielle secondaire à des lésions
périnéales et/ou neurogènes évoluées, le recours
aux protections est la solution adaptée. • •
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La prévalence de l’incontinence fécale augmente avec l’âge, pour atteindre
30 % à 50 % dans les institutions pour les personnes âgées. La diarrhée,
la constipation chronique et le fécalome représentent les causes principales
d’incontinence fécale du sujet âgé.
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L’incontinence urinaire d’origine neurologique,
les vessies neurologiques
Les maladies neurologiques sont source de fréquents troubles vésico-sphinctériens,
qui se manifestent par l’incontinence et/ou la rétention urinaire. Nombreuses sont les
atteintes neurologiques des systèmes de régulation de la vessie, à différents niveaux
topographiques : tronc cérébral, encéphale, médullaire centrale ou périphérique (syndrome
de la queue de cheval, neuropathie diabétique).
Ainsi, dans la sclérose en plaque (SEP) la prévalence
des troubles vésico-sphinctériens (TVS) est comprise entre 30 et 96 %, selon le stade de la SEP et le
degré de handicap. Les TVS apparaissent en
moyenne entre 6 et 10 ans d’évolution de la SEP.
Les TVS sont extrêmement fréquents
à la phase aiguë de l’AVC.
L’incontinence urinaire prédomine, avec une fréquence allant jusqu’à 80 % dans la période aigue de
l’AVC. A distance, les TVS seraient retrouvés chez
10 % des patients.
Les troubles urinaires, ano-rectaux et génito-sexuels
peuvent être secondaires à une atteinte neurologique. L’examen neurologique général et du périnée
est indispensable pour le diagnostic et la prise en
charge d’un TVS.
Classification
Il est classique de distinguer les vessies centrales et
périphériques en fonction,
• du niveau d’atteinte neurologique de la vessie et/
ou de l’urètre,
• du caractère complet ou incomplet des lésions.
1/ Vessies neurologiques centrales
Les neurovessies centrales sont habituellement
retrouvées dans le cas de lésion se situant sur l’axe
médullaire au dessus de la moelle sacrée, et également dans les atteintes encéphaliques. Les centres
parasympathiques sacrés ne sont plus inhibés par le
centre mictionnel protubérantiel (tronc cérébral). La
contraction vésicale réflexe est préservée. Il en
résulte,
• des contractions involontaires (non inhibées) du
détrusor et par conséquent une hyperactivité
vésicale.
• La capacité vésicale est souvent inférieure à
300 ml.
• La sensation de besoin est souvent absente ou
diminuée pendant le remplissage. Puis surviennent
les impériosités mictionnelles quelque fois accompagnées de signes végétatifs (transpiration, céphalées, frissons).
On observe souvent un syndrome
clinique d’hyperactivité vésicale.
• L’atteinte médullaire peut s’accompagner d’augmentation de la pression artérielle systolique et
diastolique.
2 types de dyssynergies
• la dyssynergie vésico-striée, qui associe des
contractions involontaires du sphincter strié
urétral pendant la contraction du détrusor, est
présente lors des lésions médullaires présentant une lésion supra-sacrée complète.
• la dyssynergie vésico-lisse, comprend une
contraction du col vésical accompagnant la
contraction du détrusor pendant la miction. La
dyssynergie lisse est indépendante de la dyssynergie vésico-striée. Elle est moins bien
connue mais est présente chez 70 % des
patients médullaires présentant une lésion au
dessus de la vertèbre D10.
• La disparition du contrôle du centre protubérantiel
sur les centres somatiques (nerf pudendal) entraîne
également une perte de la synergie vésico-sphinctérienne. L’absence de relaxation de l’appareil sphinctérien pendant la contraction du détrusor (dyssynergie
vésico-sphinctérienne) constitue un obstacle fonctionnel à la vidange vésicale.
La dyssynergie vésico-sphinctérienne est quasi
pathognomonique d’une atteinte médullaire. Toutefois
une mauvaise relaxation urétrale peut également être
retrouvée dans les atteintes encéphaliques.
Cliniquement, la dyssynergie se manifeste par un jet
haché, la miction s’effectuant en plusieurs temps. La
miction est incomplète, le résidu post-mictionnel est
d’autant plus important que la dyssynergie est
sévère. Dans les cas extrêmes, il s’agira d’une véritable rétention.
2/ Vessies neurologiques périphériques
Les lésions des vessies neurologiques périphériques sont situées au niveau intra-rachidien (cône
terminal, queue de cheval) ou extra-rachidien
(neuropathies).
Les centres parasympathiques sacrés
n’étant plus fonctionnels, il en résulte
une hypoactivité voire une paralysie du
détrusor : l’aréflexie vésicale.
Cliniquement, la vessie est flasque,
hypercompliante, avec une capacité
maximales pouvant atteindre 1 litre ou
plus.
La perception des besoins est absente
ou retardée.
La lésion du nerf pudendal s’accompagne d’une atteinte du sphincter strié
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urétral, qui entraîne une hypotonie urétrale et la
perte du verrouillage urétral réflexe à la toux.
Cliniquement, l’insuffisance sphinctérienne s’accompagne de fuites à l’effort ou par regorgement sur
une vessie pleine. L’incontinence sera d’autant plus
sévère que la pression de clôture urétrale sera plus
basse.
3/ Vessies neurologiques mixtes
Elles sont consécutives à des lésions dissociées des
centres parasympathiques et somatiques sacrés
(lésions du cône terminal détruisant le centre parasympathique sacré et préservant le centre somatique).
Elles se traduisent par une aréflexie vésicale associée
à un maintien du tonus urétral. Cliniquement, il y aura
une rétention et/ou une dysurie.
Clinique
Cette classification permet de comprendre les
mécanismes de vidange, vésicale :
- Dans les vessies centrales le déclenchement des
mictions est obtenu par déclenchement du réflexe
mictionnel : manœuvres de percussion.
- Dans les vessies périphériques la vidange vésicale
est obtenue par poussée abdominale car dénervation somatique.
La symptomatologie des vessies neurologiques
après une lésion médullaire est faite principalement
de 2 types de troubles vésico-sphinctériens :
• Incapacité à retenir les urines (incontinence), qui
est le fait :
- soit d’une désinhibition vésicale,
- soit d’une insuffisance sphinctérienne ;
• Difficulté à vider la vessie (dysurie, rétention), qui
peut-être secondaire à :
- une obstruction organique ou fonctionnelle
(dyssynergie),
- une insuffisance de contractilité vésicale.
La dysurie est due soit à un défaut de relaxation du
sphincter strié urétral lors de la contraction détrusorienne (dyssynergie vésico-sphinctérienne), soit à
une acontractilité ou hypoactivité détrusorienne
(lésion périphérique).
Dans les neurovessies centrales, l’incontinence est
due à l’hyperactivité vésicale avec des fuites urinaires survenant de manière inopinée puisque la
contraction vésicale est réflexe et que le message
sensitif d’alerte peut avoir totalement disparu.
L’importance des fuites sera fonction de la relaxation sphinctérienne.
L’hyperactivité vésicale sera aggravée dans certaines conditions médicales ou physiologiques : en
cas de complications urologiques (infection urinaire,
calcul vésical), ou de prise de certaines boissons
(vin blanc et champagne, café,...) ; elle pourra au
contraire être diminuée en cas de fécalome.
La dyssynergie vésico-sphinctérienne sera aggravée par toute épine irritative qui augmente la spasticité périnéale : escarres, complications urinaires
(infections, lithiases) ; la station assise au fauteuil
roulant peut également aggraver l’obstacle fonctionnel par compression de l’urètre périnéal.
Dans les neurovessies périphériques, l’incontinence
est plus souvent une incontinence d’effort ou par
regorgement, lors des changements de position ou
des transferts par exemple, par perte du tonus
urétral.
Caractères des vessies
neurologiques en fonction
de leur niveau
Les atteintes encéphaliques sont secondaires à :
• des accidents vasculaires cérébraux,
• des tumeurs cérébrales,
• des traumatismes crâniens,
• des hématomes cérébraux traumatiques,
• certaines démences comme les leucoencéphalopathies, les encéphalites et les paralysies
centrales.
• au syndrome de Shy-Drager, qui associe : dysautonomie, hypotension orthostatique, anhydrose,
impuissance, troubles de la continence urinaire et
fécale, ainsi qu’un syndrome extra-pyramidal.
La lésion supra-pontique entraine le plus souvent
une hyperactivité détrusorienne d’origine neurologique, par levée de l’inhibition corticale du réflexe de
miction. La coordination entre détrusor et sphincter
est préservée. On peut observer une pseudo-dyssynergie due à l’hypertonie urétrale induite par la
contraction volontaire pour éviter l’incontinence par
urgenturie.
Les atteintes du tronc cérébral, centre de la miction et de la réplétion, s’observant dans la maladie
de Parkinson, la sclérose en plaques, peuvent
entrainer des dysfonctions tant sur le remplissage
vésicale que lors de la miction.
Cliniquement peuvent s’observer :
- l’hyperactivité détrusorienne d’origine neurologique,
- la dyssynergie vésico-sphinctérienne
- l’hypotonie du sphincter externe.
Les atteintes médullaires sont pourvoyeuses de
troubles vésico-sphinctériens. On peut les rencontrer dans différentes pathologies comme : la sclérose en plaques, les traumatismes médullaires
occasionnant une para ou une tétraparésie/plégie,
les tumeurs médullaires, les angiomes, les inflammations méningées (spondylodiscite, myélite,
méningoradiculite), le syndrome de la moelle attachée, etc.
Les patients souffrant de déficit médullaire, développent une hyperactivité détrusorienne avec dyssynergie vésico-sphinctérienne liée à la perte
d’inhibition du détrusor et de la coordination avec la
vidange. La sensation de plénitude vésicale est totalement abolie en cas de lésion médullaire complète
(paraplégie, tétraplégie).
La sévérité de l’atteinte périnéale
est liée au processus pathologique,
à l’étendue lésionnelle de la moelle,
et à la sévérité de l’altération
neurologique.
Les réflexes de vidange vésicale spontanée peuvent
exister mais ils sont non-contrôlés donc à l’origine
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DOSSIER
L’incontinence urinaire d’origine neurologique, les vessies neurologiques
d’une incontinence urinaire. Cette atteinte occasionne une vessie hyperactive, avec une dyssynergie ayant pour résultante de hautes pressions
vésicales avec risque de retentissement majeur sur
le haut appareil.
Les lésions sacrées et infra-sacrées (lésions
plexiques), comme : le myéloméningocèle, le spina
bifida, la sclérose en plaques, le syndrome de la
queue de cheval, les lésions traumatiques des nerfs
et du plexus pelviens (chirurgicales, fractures,
radique), les lésions traumatiques du sacrum ou les
atteintes neurologiques périphériques par diabète
de type II.
Elles inhibent les contractions détrusoriennes, d’où
une atonie du détrusor, avec un urètre incompétent
associé à des troubles de la sensibilité vésicale et de
la réplétion. Les lésions sont le plus souvent incomplètes avec des dysfonctions variables en intensité.
Les lésions axonales et les voies afférentes entrainent
le plus souvent une sensibilité vésicale diminuée,
élément fréquent chez le patient diabétique. Ces
vessies ne sont pas indemnes d’une hyperactivité
détrusorienne avec régime de haute pression.
La sidération médullaire lors des traumatismes
médullaires supra-sacrés (au dessus du centre sacré
de la miction) entraine l’abolition de l’activité neurologie réflexe et donc une rétention urinaire complète
par détrusor acontractile malgré un sphincter compétent. Il est nécessaire de protéger le haut et le bas
appareil durant cette période de sidération médullaire par l’intermédiaire de sondages. Il faut ensuite
guetter la réapparition d’une action détrusorienne
par levée de cette sidération médullaire.
Explorations complémentaires
L’examen neurologique du périnée est essentiel au
diagnostic, en évaluant la sensibilité, la motricité du
releveur de l’anus et du sphincter anal, les réflexes
bulbo-caverneux et anaux, ainsi que le tonus anal.
Les examens urodynamiques et électromyographiques apportent des données complémentaires
indispensables sur le mode de fonctionnement
vésico-sphinctérien, les régimes de pression, les
synergies, et la dénervation périnéale.
Le bilan urodynamique permet souvent de différencier l’origine périphérique ou centrale des neurovessies. Cependant les signes urodynamiques ne sont
pas suffisamment spécifiques pour permettre, à eux
seuls, le diagnostic étiologique.
Traitements
Le traitement suivra un double impératif : rendre le
patient continent et éviter les complications urologiques. Le choix tiendra compte du choix du patient
et de son autonomie.
Neurovessie centrale
Le traitement par blocage de l’activité vésicale, par
les anticholinergiques, ou par la neuromodulation
sacrée voire par des injections intravésicales de
toxine botulique. Si la vessie est paralysée des sondages seront nécessaires. Les auto-sondages intermittents représentent la méthode de choix dès lors
qu’elle est possible.
Si l’on choisit de favoriser les mictions spontanées,
il est souvent nécessaire de traiter la dysurie afin de
limiter le résidu post mictionnel.
Points clés
• Deux types de troubles vésico-sphinctériens
d’origine neurologique :
- incontinence et rétention - dysurie.
- incontinence à l’effort ou par regorgement pour
les atteintes périphériques
- hyperactivité vésicale dans les atteintes
centrales
- rétention par dyssynergie dans les atteintes
centrales
- rétention par hypoactivité du détrusor dans les
atteintes périphériques
• Bilan urodynamique indispensable pour
évaluer :
- la fonction vésico-sphinctérienne,
- les régimes de pression,
- les synergies,
- la dénervation périnéale.
• Traitement double objectifs en tenant compte
des choix du patient et de son autonomie :
- assurer la continence
- éviter les complications urologiques
• Suivi veillant à limiter la morbidité liée aux
complications urologiques.
La dyssynergie sera diminuée par des médicaments
réduisant les pressions urétrales (alphabloquants),
des sphinctérotomies médicales (toxine botuliques
intra sphinctériennes) ou chirurgicales.
Le risque de fuites urinaires justifie
souvent le port de protections
(femme) ou d’un étui pénien
(homme).
Neurovessie périphérique
Les auto-sondages intermittents représentent la
méthode de drainage de choix. Il n’existe aucune
thérapie permettant de déclencher une contraction
du détrusor (en dehors du neurostimulateur médullaire de Brindley). Les poussées abdominales, telles
que les manœuvres de Crédé (pression abdominale
à deux mains en direction du bas-ventre) peuvent
représenter une alternative qui peut être à long
terme à l’origine de complications urologiques
(reflux vésico-urétéral) ou périnéales (prolapsus rectal ou gynécologique).
Evolution, Complications, Suivi
Les complications urinaires liés aux TVS sont très
fréquentes dans les atteintes médullaires, (en particuliers les patients blessés médullaires), plus rares
dans les atteintes encéphaliques. Souvent sont
associées des pathologies du bas appareil urinaire
(calculs, diverticules, vessie de lutte et infectieuses,
ainsi que rarement des cancers de vessie) et du haut
appareil (pyélonéphrite, calcul rénal, urétéro-hydronéphrose, reflux vésico-urétéral et insuffisance
rénale). La connaissance de l’évolution des maladies neurologiques et de leurs complications urologiques spécifiques justifie un suivi régulier de ces
patients. • •
28 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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DOSSIER
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www.santelog.com/id3409
Incontinence et maladie d’Alzheimer
Si un patient n’arrive plus à contrôler le rythme avec
lequel il doit aller aux toilettes ou faire ses besoins, la
première des choses à faire est de déterminer quelle est
l’origine de cette perte de contrôle.
Certains médicaments comme les diurétiques favorisent l’incontinence.
De même les somnifères et les médicaments visant à
réduire le stress, l’anxiété ou l’hypertension peuvent
provoquer un relâchement de la vessie.
Les boissons comme le coca cola, le café, le thé et les
boissons à base de caféine en général peuvent avoir
une action diurétique qui augmente la diurèse
Gérer l’incontinence pendant
la maladie d’Alzheimer
Des mesures simples permettront d’améliorer le quotidien du sujet et de son entourage. Ces mesures ne sont
pas très éloignées des mesures que l’on prend avec
des enfants de bas âge avec en plus des troubles
sensoriels.
Faciliter l’accès aux toilettes :
• S’assurer que le chemin des toilettes soit facile d’accès et libre de tout obstacle ou source de distraction.
• Laisser la porte des toilettes ouverte
• Peindre la porte des toilettes dans une couleur très
différente de celle des murs
• Installer des barres de maintien
• Enlever tout ce qui peut être confondu avec un urinoir
(pots à plantes ; petites poubelles)
• Eviter tout ce qui peut provoquer des chutes ou des
traumatismes.
Identifier certains signes d’appel
Identifier les attitudes récurrentes lorsque la personne a
envie d’aller aux toilettes :
• tirer sur ses vêtements,
• expressions du visage,
• silence soudain,
• se cacher...
Identifiez les mots ou les phrases que la personne peut
utiliser pour signifier qu’elle veut aller aux toilettes :
• Repérer certaines phrases quand l’envie devient
pressante,
• « je me suis perdu » peut vouloir dire « j’ai besoin d’aller aux toilettes ».
Planifier les passages aux toilettes
Mettre en place des horaires réguliers pour aller aux
toilettes :
• juste après le lever,
• après chaque repas,
• toutes les deux heures au cours de la journée
Limitez la prise de boisson avant l’heure du coucher.
Ne pas dépasser 1,5 à 2 litres maximum d’ingestion de
liquide tout compris par 24 H.
© Catherine Yeulet - ThinkStockPhotos
La maladie d’Alzheimer est une maladie évolutive du cerveau avec des
incidences sur la mémoire et la faculté de penser. Les principaux symptômes
sont la perte de la mémoire, de raisonnement et de jugement, l’apparition de
saut d’humeur et un comportement évolutif dans la communication. La maladie
d’Alzheimer détruit progressivement les tissus cérébraux entraînant chez le
sujet la perte de certaines fonctions ou capacités. Certaines régions du cerveau
contrôlant les fonctions vésico-sphinctériennes peuvent être altérées, rendant
le sujet incontinent.
Le pati
patient
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atteint
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maladie
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d’Alzheimer
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éprouve
prouve des
d
difficultés à contrôler sa vessie et ses intestins au fur et
à mesure que la maladie progresse.
Confort urinaire • Habiller avec des vêtements faciles à enlever et à
nettoyer.
• Prévoir des vêtements de rechange pour les sorties.
• Prévoir des protections MAIS savoir retarder le
moment d’y avoir recours !
• Donner tout le temps nécessaire pour rester dans les
toilettes.
• Contrôler les toilettes et vérifier qu’il y a eu miction.
Comment aider un sujet atteint de la maladie
d’Alzheimer ?
Les problèmes d’incontinence et de vessie pendant la
maladie d’Alzheimer sont des choses embarrassantes
à vivre, en particulier quand la personne malade a
conscience qu’elle n’arrive plus à se contrôler. Au-delà
de la prise en charge organique par des traitements
physiques qu’ils soient médicamenteux rééducatifs ou
chirurgicaux c’est aux aidants, aux accompagnants
que revient le rôle fondamental. Avant toutes mesures
thérapeutiques il faut se montrer indulgent et bienveillant au quotidien.
Causes de
l’incontinence
en cas d’Alzheimer
• L’incapacité à évaluer le
besoin mictionnel
• Les difficultés à se rendre
aux toilettes
• Les effets secondaires des
médicaments.
Rassurer, expliquer, ne pas juger ni
se moquer ; ne pas s’énerver, ne pas
culpabiliser.
Aider.
Aimer.
Protéger.
santé log – Soin à domicile n° 34 – Septembre-octobre 2013
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Incontinence et handicap
L’incontinence de l’adulte s’inscrit pleinement dans la définition du handicap. En effet cette
pathologie altère la qualité de vie des patients, que ce soit au niveau social, professionnel,
ou personnel. L’incontinence altère aussi bien le physique, le psychologique, que le social.
Elle entraine rapidement le patient dans l’isolement et le repli sur soi. Les patients perdent
leur autonomie. Se déplacer devient un vrai parcours du combattant, précédé d’une étude du
terrain afin de jalonner le moindre déplacement d’étapes pour s’assurer de l’absence de fuite.
L’incontinence est un handicap
particulier
© ThinkStockPhotos
Pour plusieurs raisons. Etant invisible, il n’est
considéré que depuis peu comme un handicap.
En effet cette pathologie était jusqu’aux années
1990 méconnue, ou plutôt « ignorée » par le
corps médical. On attribuait cette pathologie aux
personnes très âgées, voire en fin de vie, considérées comme démens séniles et placées autant
que possible en maison médicalisée pour personnes non autonomes. L’incontinence était
alors une « pathologie associée ou secondaire »
à un handicap neuro-dégénératif définitif dû au
vieillissement inéluctable.
« Onglet Handicap »
Se dé
dépl
déplacer
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préé
cédé d’une étude du terrain afin de jalonner le moindre
déplacement d’étapes pour s’assurer de l’absence de
fuite.
Les rapports humains sont diminués à tous les
niveaux : professionnels, familiaux, amicaux,
sexuels, les patients préférant la solitude à la
honte. Surviennent rapidement dans cette spirale, des troubles psychologiques d’auto dépréciation, un ralentissement psychomoteur,
conduisant dans la quasi-totalité des cas à la
mélancolie et la dépression. La sexualité est
compromise voire stoppée.
L’incontinence qu’elle soit urinaire
ou anale représente donc un réel
handicap dans tous les sens du
terme et du concept ; aussi grave
qu’un handicap moteur.
Comme tout handicap l’incontinence bénéficie
d’une prise en charge sociétale sanitaire et
sociale, qui va du diagnostic, aux traitements
lorsqu’ils existent. Cependant dans la plupart des
handicaps, les traitements ne suffisent pas à
absoudre complètement le retentissement physique, psychologique et social. La prise en charge
de la part de la société consistera alors à la quantification du handicap afin d’aménager, de compenser le handicap par une aide matériel.
Naturellement il fallait dans cette pathologie handicapante faire apparaitre dans le dossier un chapitre
sur le retentissement de ce handicap, sur son origine et sa prise en charge. Pour cela l’ajout d’un
onglet au DMP renseignant sur le handicap généré
par l’incontinence a été proposé à la Caisse
National Santé Autonomie (CNSA). Il comprend :
• des échelles d’évaluation (ADL, QVD),
• les démarches de prestations de compensation
du handicap déjà accomplies pour le patient
• et des informations sur le handicap social lié à
l’incontinence.
Cette fiche handicap constitue ainsi un outil permettant de renforcer les liens entre les acteurs
médico-sociaux et les acteurs sanitaires, ainsi
que la loi du 11 février 2005 y appelle. À terme,
cette fiche permet :
• de lutter plus efficacement contre le handicap
en collaboration avec les acteurs sanitaires,
• d’évaluer la compensation du handicap avec
les acteurs médico-sociaux,
• de positionner la compensation de façon
pertinente,
• d’aider au suivi du patient handicapé en établissant un calendrier prévisionnel de suivi du
handicap.
Actuellement l’incontinence est enfin considérée comme un handicap. C’est un point positif. Le point négatif est que cette qualification
entraine de facto une démarche vers les prestations de compensation sans plus d’investigation,
comme pour tout autre handicap.
30 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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Dans le cadre de l’incontinence, il est nécessaire
et indispensable, avant de passer à la phase de
compensation d’un handicap irréversible, de
s’assurer de l’origine et de la curabilité de la
pathologie générant les fuites. En effet pour pouvoir qualifier l’incontinence comme étant au-delà
de toutes ressources thérapeutiques il faut s’assurer qu’un bilan minimal a été réalisé selon les
bonnes pratiques médicales. A l’issue de ce bilan
et une fois seulement que toutes les ressources
thérapeutiques auront été épuisées, la compensation pourra être envisagée comme pour tout
handicap définitif.
Pour faire un bilan de qualité, la meilleure
prise en charge est pluridisciplinaire comme
dans le réseau PERINICE.
Cette démarche préalable est fondamentale pour
le patient au niveau médico-psycho-social, tout
autant qu’au niveau médico-économique, les
thérapeutiques ayant un coût moindre que tous
les traitements palliatifs, de protection, de nursing etc...
Nous exposons ici les résultats des 46 premières
fiches (onglet handicap) saisies depuis 2010. Ces
fiches ont été renseignées sur :
• le retentissement quotidien du Handicap,
• la gêne sociale, professionnelle, médicale ;
• le retentissement économique (coût des protections et des appareillages)
• et sur la prise en charge médicale, diagnostique
et thérapeutique, de l’incontinence par le réseau
de soins Périnice.
On constate d’emblée au regard
des chiffres une évolution dans la
démarche de prise en charge
vis-à-vis de l’incontinence.
En effet quand on stratifie notre échantillon en 3
(de 1 à 15 de 16 à 30 et de 31 à 46) on constate
que le bilan médical avant compensation augmente en quantité et qualité au cours du temps
en passant respectivement de 40 % à 56 %.
Les résultats de notre série 46 fiches (onglet handicap) saisies depuis l’année 2010.
- Parmi les 46 patients seuls, 23 (50 %) ont bénéficié d’une consultation spécialisée sur l’incontinence (14 en urologie, 1 en gastro-entérologie, 1
en gynécologie, 2 en rééducation et 2 en
neurologie).
- Un bilan urodynamique a été réalisé dans seulement 17 cas (37 %).
- Une cause à l’incontinence est finalement trouvée dans 10 cas (22 %).
- Les ressources thérapeutiques n’ont pas du
tout été utilisées dans 12 cas (26 %)
- L’incontinence est déclarée au-delà de toute
ressource thérapeutique que dans 7 cas (15 %).
- La décision de compensation a été prise dans
22 cas soit 48 % des cas après avis médical.
- Dans plus de la moitié des cas la décision de
compenser est prise sans avis médical ni bilan !
On constate un apprentissage des
équipes soumises à l’étude avec une
amélioration de la prise en charge
en améliorant le taux de patients
bénéficiant d’un bilan de continence.
Sans sensibilisation des équipes, seul un tiers des
cas bénéficie d’un début de prise en charge !
En conclusion, au-delà de l’intérêt économique
indéniable, ce type de prise en charge est fondamental pour ces patients qui subissent ce handicap qui peut être curable. C’est aussi l’intérêt
psychologique et social qu’il faut mettre en avant,
pour permettre à ces patients de
bénéficier de toutes les possibilités
d’améliorer leur qualité de vie.
Ce n’est qu’après un long cheminement du diagnostic à toutes les possibilités thérapeutiques
qu’on accompagnera le patient vers le deuil de sa
guérison lui donnant droit à une compensation
pour ses soins palliatifs. • •
santé log – Soin à domicile n° 34 – Septembre-octobre 2013
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31
DOSSIER
A lire sur le web
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Incontinence et Réseau
PERINICE, est un réseau régional de soin dédié à l’incontinence de l’adulte.
Le réseau Périnice a pour objet la prise en charge transversale des troubles de la
statique pelvienne et de l´incontinence urinaire et/ou anale de l’adulte du Nord Pas
de Calais ainsi que l’éducation du patient permettant la prévention de ces troubles.
• Evaluation en temps réel de l’efficacité et de la
qualité de la prise en charge et de la qualité de vie
du patient, en utilisant des outils épidémiologiques adaptés tel que le registre.
Le réseau Périnice permet de proposer une prise en
charge pluridisciplinaire de l’incontinence.
Le réseau Périnice est l’exemple type du réseau
de soins né de la nécessité de proposer une prise
en charge de qualité pour une pathologie qui présente des caractéristiques bien définies pour
générer un réseau. La constitution d’un réseau de
soins implique quelques facteurs clés que nous
retrouvons dans Périnice :
• Problème de santé publique à forte prévalence ayant
une incidence médico-psycho-socio-économique.
• Multidisciplinarité impliquant plusieurs (8) spécialités médico-chirurgicales impliquées dans la
périnéologie permettant une prise en charge globale transversale du patient.
• Proximité géographique avec un ensemble de
centres de périnéologie permettant un accès au
réseau sur toute la région dans un rayon de moins
de 50 km du lieu de vie des patients.
• Formation des professionnels, par l’élaboration
de recommandations sur les bonnes pratiques, la
formation des internes au sein de « stages de
mobilité », la formation des MK (masseurs
Kinésithérapeutes) et par la FMC (Formation professionnelle continue).
• Evaluation des pratiques professionnelles
(EPP), de la qualité des soins.
• Informatisation du dossier médical partagé
(DMP) commun à tous les centres du réseau, de
la base de données, qui permet l’évaluation, le
transfert de l’information, les réunions de concertation à distance, et participe à la création d’un
registre épidémiologique. Elle est nécessaire à
l’amélioration des pratiques tant au niveau médicale qu’économique.
Ce réseau regroupe de nombreux professionnels de santé de toute la région Nord Pas-deCalais, issus des huit spécialités impliquées dans
la périnéologie : Urologie, Gynécologie, GastroEntérologie, Chirurgie Viscérale, Radiologie,
Rééducation, Neurologie, Gériatrie, des médecins généralistes et les structures d’hospitalisation à domicile. La participation de spécialistes
dotés de formations différentes, permet une
approche globale transversale multidisciplinaire
au service du patient et de son médecin traitant.
La multidisciplinarité du réseau permet :
• une homogénéisation des soins et de
l´éducation des patients,
• une diffusion de l´information à tous les acteurs
de soins concernés,
• une définition précise de la trajectoire optimale
du patient ou de la patiente souffrant
d´incontinence urinaire et/ou anale ou de troubles
de la statique pelvienne.
3 niveaux de centres de périnéologie :
Le centre de référence, du réseau doit
comporter :
• Des professionnels des 8 disciplines impliquées en périnéologie : urologie, gastro-entérologie, chirurgie viscérale, gynécologie, radiologie,
rééducation, neurologie et gériatrie,
• Un plateau de diagnostic permettant de réaliser
les explorations fonctionnelles (bilan urodynamique et manométrie anorectale) et les explorations endoscopiques.
• Un plateau chirurgical pour les traitements :
- chirurgicaux par voie cœlioscopique et
vaginale,
- électrostimulations neuronales de la vessie, des
sphincters urétraux, anorectaux et du périnée
(neuromodulation),
- rééducation - kinésithérapie urogénitale et
proctologique.
Le patient est adressé par son médecin traitant
au CPP ou au CPB le plus proche de son
domicile.
32 Septembre-octobre 2013 – Soin à domicile n° 34 – santé log
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Avantages de la prise
en charge pluridisciplinaire
de l’incontinence
• Meilleure gestion des coûts de l’incontinence par
la centralisation des données, évitant les errances
diagnostiques et thérapeutiques.
- Examens médicaux de diagnostic, d’exploration
fonctionnelle...
- Traitements curateurs : chirurgie, rééducation,
médicaments..
- Traitements palliatifs : protections...
• Meilleure prise en charge : globale, transversale,
adaptée à chaque patient, autour de protocoles
pertinents validés et standardisés.
• Meilleure gestion du retentissement psycho
social :
- Accompagnement psychologique permettant de
diminuer le stress du patient vis-à-vis de l’impact
de l’incontinence sur son image et sa qualité de
vie.
- Gestion de la réduction d’activité sociale, professionnelle, domestique...
- Permettre de lutter contre le tabou que représentent les incontinences
• Qualité de la prise en charge :
- Elaboration de référentiels - recommandations de
bonnes pratiques
- Amélioration des connaissances des professionnels de santé issus d’horizons différents par les
réunions de concertation
- Formations aux techniques nouvelles et
innovantes
- Amélioration de la compétence par la concertation multidisciplinaire
- Mobilité des professionnels en formation
- Outil informatique commun, accessible.
- Meilleure diffusion de l’information et amélioration
des pratiques professionnelles
- Evaluation - Registre épidémiologique
• Meilleure gestion pour les établissements de
santé :
- Réduction significative des durées de séjour
- HAD pour les patientes opérées
- Meilleure gestion des flux de patientes selon le
niveau de prise en charge de chaque type d’établissement (CRIEP, CERINS, CPP, CPB)
- Fluidité de prise en charge entre le centre référent
et les centres de proximité
• Améliorations pour les institutions :
- L’incontinence est le premier motif d’institutionnalisation des personnes âgées.
- Définition de la trajectoire optimale de prise en
charge de l’incontinent
- Meilleure coordination des institutions permettant
une optimisation des ressources matérielles
(équipement, protections...) financières et
humaines
• Toutes ces améliorations conduisent à une réduction des coûts liés à l’incontinence, qui sera quantifiée par l’évaluation des données recueillies
grâce au réseau et à son registre.
Chaque CPB fonctionne de façon autonome : les
spécialistes qui le constituent organisent la prise
en charge, au travers de réunions de concertation
pluridisciplinaire et invitent à ces réunions les
membres des CPP situés dans leur zone de
recrutement.
Le centre de référence ne reçoit les patients qu’à
la demande des spécialistes des CPB pour, les
dossiers difficiles, les techniques innovantes ou
la discussion du dossier. Le coordinateur du
réseau se rend dans les CPB une fois par trimestre, lors des réunions de concertation
disciplinaire.
Le centre de référence coordonne l’activité de
prise en charge et l’activité intellectuelle du
réseau.
Une articulation sous plusieurs formes :
• Réseau de spécialistes de culture médicale et
d’horizons différents, centrés sur le patient dans
le but d’offrir la prise en charge optimale issue
d’une réflexion diagnostique et thérapeutique
collégiale.
• Réseau géographique au niveau de la région
voire du pays pour une prise en charge standardisée et réactualisée par le réseau, avec un
ensemble de centres de proximité pouvant se
référer au centre régional puis national. Le but
étant que chaque patient bénéficie des mêmes
soins quel que soit son lieu de vie, son éloignement du centre de référence.
• Réseau de formation afin que les étudiants
puissent s’imprégner de la prise en charge en
réseau par des stages de mobilités au sein des
diverses spécialités concernées.
L’harmonisation des pratiques
nécessite de pouvoir communiquer,
partager, se référer et stocker les
données sans se déplacer.
L’informatisation du dossier commun à tous les
centres du réseau doit être accessible par une
plateforme internet sécurisée. La création d’un
registre est une conséquence naturelle de cette
informatisation. • •
R. M.
santé log – Soin à domicile n° 34 – Septembre-octobre 2013
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