AK1987_14_5_243-249

L'INCONTINENCE
Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, n° 5, pp. 243-249
©
Masson,
Paris, 1987
L'incontinence urinaire en gériatrie
Rééducation de la femme âgée incontinente
R. VERNOUX (1), J.-c. GARROS (2).
(1) MCMK, Centre Hospitalier Général, F69400 Villefranche-sur-Saône. (2) MCMK Clinique «les Magniolas» BP 12, F91161
Longjumeau.
L'incontinence urinaire paraît être l'un des
principaux problèmes dans un centre de
gériatrie car elle touche un pourcentage élevé
de personnes.
Ce rapport étudie:
- l'importance de l'incontinence dans un
service de gériatrie,
- les différentespossibilités de rééducation que
l'on peut proposer à lafemme âgée (gymnastique, biofeed-back, reprogrammation mictionnelle).
Les résultats obtenus montrent que la
méthode la plus efficace est la reprogrammation mictionnelle car elle ne nécessitepas une
participation active de la patiente. à sa
rééducation.. Le déplacement pour se rendre
aux Wc. constitue un avantage supplémentaire pour le malade, car il participe au
maintien de son autonomie, ce qui est essentiel
en gériatrie.
Introduction
L'incontinence se définit comme l'émission
involontaire de l'urine. Elle est encore trop
souvent négligée car considérée comme une
fatalité liée au vieillissement, donc sans recours
thérapeutique. Très fréquente, bien que souvent
dissimulée, elle concerne près de 50 % des
Tirés à part: R.
VERNOUX,
à l'adresse ci-dessus.
vieillards hospitalisés; 60 à 70'% des incontinents sont des personnes âgées.
- Les conséquences économiques de l'incontinence sont considérables et se répartissent en
deux groupes:
- les conséquences directes :
· coût des protections (non remboursées par la
Sécurité Sociale),
· entretien de la literie,
· coût du personnel effectuant les changes, 40 %
du temps de travail du personnel hospitâlier
dans la journée et 80 % du temps pendant la
nuit sont consacrés aux soins d'hygiène des
malades (Laboratoire Molnlycke),
coût des médicaments traitant l'incontinence,
- les conséquences indirectes :
l'incontinence est une des causes principales
de l'hospitalisation de longue durée,
· la pose d'une sonde à demeure est souvent le
point de départ d'un· processus de grabatisation.
Le traitement de l'incontinence a été étudié:
- chez la femme jeune ayant des problèmes
gynécologiques ou en post-partum par Bonafos (2), qui a proposé un éventail d'exercices de
rééducation périnéale, et par Galaud (5) et
Berthelin (1) qui ont utilisé un appareil de
Biofeed-back et/ou de stimulation par électrode
intra-vaginale,
- en neurologie par Minaire (8)
- en gériatrie par des équipes suédoises,
anglaises et françaises (4) qui ont établi une grille
mictionnelle
permettant
d'éviter les pertes
d'urine.
244
Ann. Kinésith ér., 1987, t. 14, n° 5
ulbo-spongieux
CENTRES
sphincter
de l'anus
- fronta-pariétaux,
- hypothalamiques
- protubéranciel
- bulbaires.
et des noyaux
externe
noyau fibreux
central
du périnée
gris,
et cérebelleux,
releveur de
l'anus
grand
fessier
coccygien
Muscles
superficiels
transverse
VOIES
PERIPHERIQUES
nerfs
vésicaux
nerf
honteux
nerf
érecteur
interne
Fm. 1. - Organisation des centres et des voies nerveuses de la
continence et de la miction {voies motrices}.
Nous nous proposons d'étudier l'incontinence
et les moyens thérapeutiques qui peuvent être
utilisés dans un service de gériatrie pour prévenir
ou lutter contre l'incontinence urinaire de la
femme âgée, en fonction de la polypathologie.
profond
Muscles profonds
Fm. 2. - Le plancher pelvien chez la femme.
phénomènè épisodique, la vessie se contracte et
chasse la totalité de son contenu. Le parasympathique entraîne la globulisation de la
vessie et l'ouverture de la région cervico-urétrale
postérieure.
Le sphincter strié urétral, muscle du plancher
pelvien, est situé en dessous du col de la vessie.
Chez la femme il est en rapport étroit avec le
vagin. Innervé par le nerf honteux interne, il est
en permanence contracté, sauf pendant la
miction, il en permet le contrôle volontaire par
inhibition de l'action du parasympathique.
Anatomo-physiologie
L'appareil vésico-sphinctérien (3), (fig. 1)
La vessie, collecteur d'urine, est placée en
dérivation sur les voies urinaires. Sa paroi est
constituée par un muscle lisse: le détrusor. Sa
base comprend le col, le sphincter lisse et le
muscle trigone. Le remplissage de la vessie se
fait de façon continue, le sympathique par les
nerfs vésicaux permet la distension de la calotte
et la fermeture du col. Au cours de la miction,
Le plancher périnéal chez la femme (fig. 2)
Le cadre osseux est constitué par: le pubis
et la symphise pubienne, les branches ischio et
ilio-pubienne, la surface quadrilatère de l'os
coxal, les ischions, le sacrum et le coccyx.
L'appareil musculaire se dispose en deux plans:
en superficie l'ischio-caverneux, le transverse
superficiel, le bulbo-spongieux, le releveur de
l'anus; en profondeur le transverse profond, le
coccygien, le releveur de l'anus.
Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, n° 5
L'incontinence
L'appareil
ment
urinaire
en gériatrie
vésico-sphinctérien
245
supprimer ou limiter l'incontinence situationnelle, la prise en charge psychologique.
et vieillisse-
Avec l'avance en âge se retrouve le plus
souvent (9): une diminution de la capacité
vésicale fonctionnelle, l'apparition de contractions du détrusor pendant la phase de remplissage vésical, et chez la femme une insuffisance
sphinctérienne associée à un déficit global de la
musculature périnéale. Ceci se traduit d'abord
par une pollakiurie sans trouble de la continence,
puis par une altération franche du besoin et une
pollakiurie nette avec impériosité mictionnelle.
La survenue de l'incontinence peut alors être
déclenchée par une affection neurologique, une
simple affection locale ou toute maladie
invalidante.
Les types d'incontinence· fréquemment rencontrés en gériatrie (7) :
* L'incontinence par instabilité du détrusor qui
se traduit par une pollakiurie, l'impériosité, la
nycturie, des signes inflammatoires
associés.
Parmi les principales étiologies on retrouve:
cystites, fécalomes, fibrome utérin, maladie de
Parkinson, A V C, tumeurs cérébrales, tassements vertébraux (D 12-L4), troubles neuropsychiques.
* L'incontinence situationnelle induite par: la
perte d'autonomie, l'immobilisation prolongée,
les troubles praxiques et! ou sensoriels, là régression psychologique lors d'une hospitalisation,
mais aussi tout simplement l'inadaptation des
locaux.
Traitement de l'incontinence urinaire de la
femme en gériatrie :
Il comprend:
La rééducation vésico-sphinctérienne par utilisation du biofeed-back et de la gymnastique
périnéale. Il s'agit donc d'un réapprentissage de
la commande volontaire de la musculature
périnéale et nécessite de ce fait une coopération
active de la patiente.
La reprogrammation
mictionnelle, qui est
possible sans la participation de la patiente.
Et en parallèle: le traitement pharmacologique, la suppression des «épines irritatives »,
les aménagements possibles des locaux pour
Épidémiologie
Population
L'étude a été effectuée dans un service de
court et long séjours de gériatrie, 40 hommes
et 12 femmes y étaient présents, l'éventail des
âges s'étalait de 74 à 100 ans. Ont été
répertoriées 22 personnes incontinentes (14 femmes, 8 hommes). Seize d'entre elles sont
totalement dépendantes pour l'hygiène, l'habillage et les déplacements, évaluation faite d'après
le coefficient d'Exton-Smith modulé par Morineau (tableau 1).
L'état mental évalué en fonction
status
questionnaire
de Kahn
du mental
et coll. 1960
(tableau II).
2 présentent une dégradation importante de
la conscience.
7 ont des épisodes de désorientation spatiotemporelle.
5 ont de petits troubles psychologiques et de
petites pertes de mémoire.
8 ont des facultés intellectuelles normales
pour leur âge.
La population de rééducation
Les propositions de rééducation sont envisagées uniquement sur la population féminine soit
14 personnes du service plus 4 personnes venant
d'autres services et adressées par le gynécologue.
8 d'entre elles, de par leur état mental et
physique, seront traitées par gymnastique et
biofeedback.
10 personnes par reprogrammation
mictionnelle.
Matériel
et méthodes
Le biofeedback
L'appareil utilisé est celui mis au point par
Berthelin, Physiostim-Bio
FB2. Ce matériel
permet aux patientes une prise de conscience
246
Ann. Kinésithér.,
TABLEAU:
1. -
1987, t. 14, nO 5
Coefficient de grabatisation d'Exton-Smith.
TABLEAU
Il. - MSQ (Mental Status Questionnaire, Kahn et
coll. 1960).
- Examen
fonctionnel
- Coefficient
0
de grabatisation.
0
1 - Marcbe
4
Normale
3 - Marche
2 - Marche
possible sans aide, avec ou sans canne - Sorties au dehors.
dans la maison seulement
1 Marche
o - Marche
avec l'aide d'une personne
impossible
o
2 - Mobilité
(moyenne
des 3 chiffres).
Toilette
maisnécessaire
10234 possible
Sans aide
1
importante
0
HabilIement
0
Alimentation
0
0
4 - Jamais de perte d'urine ou de matières
3 - Pertes d'urines occasionnelles
2 - Pertes d'urines habituelles
1 - Pertes d'urines
habituelles
et pertes de matières
occasionnelles
o - Pertes de matières et des urines
Sonde urinaire
4 - État général
4
3
2
1
à demeure:
Oui - Non
o
et nutritionnel
-
Bon état général
État général moyen
État général médiocre
Mauvais état
o - Cachexie
4
3
2
1
Oui
Oui
Non
Non
0
-
Facultés intellectuelles normales pour l'âge
Petites pertes de mémoire - Petits troubles psychiques
Épisodes de confusion tempo spatiale
Dégradation
importante
o - Coma
Audition
4
3
2
1
o
-
0
Vision
Normale pour l'âge
Légèrement réduite
Réduite
Très réduite
Abolie
Prothèse auditive
Oui
Non
Parole
adaptée:
O.
objective d;un travail musculaire habituellement
mal ou non perçu, en particulier les anomalies
de contractions par absence ou insuffisance. Dès
1945, Kegel, aux USA, cité par Garros, utilise
un périnéomètre (sonde gonflable endo-vagi- ~
nale), et sur 500 femmes traitées pour incontinence, il obtient 84 guérisons. En France,
Lavoisier et Calcat (Caen) puis Garros utilisent
le « vagibar » (6), appareil précurseur pneumatique du biofeedback électronique actuel.
Technique d'utilisation
Prothèse dentaire adaptive
Sonde gastrique à demeure
5 - Conscience
Où êtes-vous ici?
Dans quelle ville?
Quel jour de la semaine sommes-nous?
De quel mois?
En quelle année?
Quel âge avez-vous?
Quelle est votre date de naissance? (le jour de votre
anniversaire)
8. En quelle année?
9. Qui est le président de la République?
10. Qui était le président avant lui?
Compter 1 point par bonne réponse, sinon
Score normal: 10; maximum d'erreurs: O.
3 024
cile
3 - Continence
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4
3
2
1
o
-
0
Normale pour l'âge, lecture aisée
Lit les gros titres seulement
Lecture impossible - Se dirige seul
Vision des couleurs seulement
Cécité
Lunettes adaptées:
Oui
Non
0
4 - Normale
3 - Se fait bien comprendre, mais il existe un trouble dans le rythme,
l'articulation
des mots, ou de la force de la voix
2 - S'exprime par mots isolés ou courtes phrases
1 - Articulation défectueuse, faiblesse de la voix, à peine compréhensible
o - Ne peut se faire comprendre
La patiente est installée dans une pièce calme
suffisamment chauffée, dans une position confortable de décubitus, le tronc légèrement surélevé,
les membres inférieurs en demi-flexion. L'explication sur le fonctionnement de l'appareil et les
objectifs de la rééducation lui sont fournis.
L'électrode neutre est placée sur la région sacrée,
l'autre spécialement conçue est intra-vaginale.
La patiente constate l'existence d'un tonus de
base de sa musculature périnéale par affichage
luminescent ou bruit.
Il lui est alors demandé une contraction
élective des muscles du périnée; la patiente doit
retenir une pseudo-envie d'uriner ou serrer
l'électrode intra-vaginale. Lorsque cette contraction est réalisée électivement et convenablement,
son maintien durant quelques secondes (5 ou 6)
devra être obtenu. Parallèlement et en dehors
des séances, la patiente est invitée lors de ces
mictions à interrompre volontairement le jet
durant quelques secondes. L'intérêt du myofeedback est double: d'une part il permet aux
patientes non seulement de ressentir la con trac-
\
Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, n° 5 247
TABLEAU.
III. -
Exemples
d'exercices proposés aux personnes
âgées.
".
'L-
;f
- Contractions
statiques des adducteurs
adducteurs
- t Debout :- Position
bassin,assise
course
trochantériens
(membres inférieurs
conscience de la mobilité du
en
rotation
externe)
(r-ésistance
manuelle
sur
la facedu
externe
interne,
etlespelvien
contraction
statique
en
fin
plancher
(abdominaux
relâchés)
des
gardant
genoux)
la
nuque
auinférieurs
mur-.
(un
ballon
entre
les
genoux)
+contact
contraction
dudede
du
bassin
Amener
membres
rotation
1. au
Contractions
statiques
des
pelvi2.- Rétroversion
Dos
mur.
antépulsîon
du
bassin
en
- enPrise
- Elévation
du bassin
~
tion du périnée mais aussi de la différencier de
la contraction globale des abdominaux, des
fessiers et du périnée, il fournit de plus une
indication quant à l'intensité de cette contraction; d'autre part, sur le plan psychologique,
la preuve de leur possibilité de contraction
volontaire est ainsi fournie à ces patientes.
Rééducation périnéale par la gymnastique
Sont proposés les exercices classiques permettant d'obtenir un travail périnéal par irradiation
à partir de contractions de groupes musculaires
proches, à savoir les pelvi-trochantériens, les
abducteurs, les fessiers. Cependant, en raison de
l'âge et des pathologies associées, ces exercices
ont du être modifiés. En particulier, l'inadaptation relative à l'effort, la fragilité osseuse, la
limitation des amplitudes articulaires et des
possibilités musculaires, les difficultés à assimiler
de nouveaux mouvements ont conduit à certaines adaptations. Par exemple (tableau III) :
- ont été supprimés les exercices en quadrupédie ainsi que les positions en appui sur les
membres supérieurs;
- un certain nombre d'impératifs se sont ainsi
dégagés en fonction des positions adoptées et de
la réalisation des exercices:
- En décubitus dorsal, la surélévation du tronc
s'impose pour éviter les problèmes cardiaque,
vasculaire ou respiratoire. Des coussins placés
au niveau des lordoses cervicales et lombaires
sont nécessaires. Enfin le degré de flexion des
membres inférieurs doit s'adapter aux possibilités articulaires de la hanche, du genou et de
la cheville;
- En position debout, il faut prévoir un appui
'manuel possible entre barres parallèles ou à
l'espalier et rester près de la patiente afin de
prévenir des troubles de l'équilibre fréquents;
- La durée de la séance ne devra pas excéder
une demie-heure et sera entrecoupée de périodes
de repos, les exercices doivent être simples et
les éléments nouveaux ajoutés que très progressivement.
Enfin, pour tout exercice, il faut une mise en
tension préalable du périnée, éviter le blocage
respiratoire, éviter la contraction des abdominaux qui augmente la pression sur le plancher
périnéal.
La reprogrammation mictionnelle (tableau IV)
Elle consiste à prévoir l'heure des mictions
afin d'éviter les fuites d'urine, cette méthode
demande donc la participation de tous les
membres de l'équipe soignante mais pas celle
de la patiente. Elle nécessite la tenue rigoureuse
d'une grille mictionnelle quotidienne sur laquelle
doivent être notés en fonction de l'heure, la
miction et son volume, la manifestation ou non
du besoin par la patiente, le moyen utilisé
(bassin, chaise, pt, W.c.), enfin si les vêtements
ou le lit sont mouillés (gradiants d'hygrométrie).
Ces grilles quotidiennes doivent être reportées
sur une grille hebdomadaire. Ainsi pourront être
établis les horaires de miction d'une patiente et
prévoir de ce fait l'accompagnement aux toilettes, ou le passage du bassin au moment
opportun afin d'éviter les fuites d'urine.
248
Ann. Kinésithér.,
1987, t. 14, nO 5
TABLEAU
Grille mictionnelle
quotidienne
10
914
11
13
15
12
ETC...
Heures
mouillés
(+
moyens: W.c., bassin)
sondage
Boissons
Fuites: lit
ou
vêtements
Selles
Volume
Miction
contrôlée
du
résidu
après
8
Grille mictionnelle hebdomadaire
Marquer d'un point • la case prévue
normale.
•...
c;
Z0S
913
12
11
etc.
10
Jeudi
Heures
Vendredi
Dimanche
Samedi
Mercredi
Mardi
IV. - Grilles mictionnelles.
8
lorsque
la miction
est
......
=
Lundi
.•...•
Résultats
Chez les personnes bénéficiant d'une rééducation active, il a été noté une prise de conscience
des possibilités de contraction volontaire du
périnée et une amélioration de la capacité à
retenir les urines. Cependant, afin d'obtenir un
résultat plus significatif, cette rééducation devra
se poursuivre sur une période plus longue
(environ 6 mois).
La reprogrammation mictionnelle a permis
chez des patientes non coopérantes d'éviter les
fuites, de supprimer les protections au moins
Marquer d'un point la case prévue :
si le patient a des fuites : • ou très mouillé : ••
u
cu
=
0
.S
.•...•
Il
913
12Jeudi
Mercredi
etc.
10
Vendredi
Heures
8
Dimanche
Mardi Samedi
durant la journée, de limiter le nombre de
changes, de diminuer la quantité de vêtements
et literies souillées, de supprimer les odeurs
d'urine dans le service.
Discussion
Le rôle du kinésithérapeute dans la rééducation de l'incontinence urinaire de la femme en
gériatrie est limité par plusieurs facteurs:
- la fréquence des troubles psychiques qui
rendent la participation de la patiente inefficace
ou impossible;
Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, n° 5 249
- les contre-indications liées aux pathologies
associées ou à la sénescence;
- le manque de motivation de la personne âgée
en ·long séjour qui souvent ne désire plus se
prendre en charge.
Dans le cas d'incontinence situationnelle, le
kinésithérapeute intervient indirectement en
redonnant une autonomie à la patiente, nous
supprimons la cause de l'incontinence.
La reprogrammation mictionnelle a semblé
être la méthode la plus efficace en centre de
gériatrie car elle permet de rééduquer l'incontinence même quand les possibilités intellectuelles
ou physiques des patientes sont détériorées.
Cette reprogrammation implique la participation de l'ensemble du personnel soignant, y
compris des kinésithérapeutes, pour établir
l'horaire des mictions.
Conclusion
La prévention de l'incontinence en gériatrie
paraît être aussi importante que son traitement
lorsqu'elle est installée.
Dans cette optique de prévention deux points
paraissent essentiels:
- une rééducation périnéale bien conduite en
post-partum, celle-ci doit commencer par la
musculation périnéale puis être suivie. de celle
des abdominaux; dans le cas contraire, la
musculation des abdominaux avant celle du
périné est susceptible d'entraîner une hyperpression abdominale génératrice d'incontinence
iatrogène;
- une information efficace doit être entreprise,
destinée à informer les personnes âgées et leur
entourage tant familial que soignant, dédramatisant ainsi l'incontinence et donnant un aperçu
des moyens existants pour la traiter.
Références
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·des prolapsus
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