Fiche inscription saison 2016-17
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Fiche inscription saison 2016-17
FICHED’INSCRIPTION Photo d’identité pourles nouveaux adhérents SAISON2016-2017 rMmerM. NOM:……………………………………..……….……PRÉNOM:…………….…………………………………………… ADRESSE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. DATEDENAISSANCE:……………/…….………/………………………… Tél.:……………………………….…………………………..Adressemail:………………….………….…………….@............................................ INSCRIT(E)AU(X)COURS: Lundi r 19h-19h30 Abdos-cuisses-fessiers r 19h30-20h30 MultiFitness r 20h30-21h Stretching r r 19h-19h45 20h-20h45 TRX–Bodyblast TRX–Forcespécialhomme Mardi r 19h-20h Pilates r 20h-21h Pilates r 19h00-19h45 TRX r 19h45-20h30 TRX GymnaseJacquesGoddet 11h-12h Acti’March’® Parcdel'îleStGermain 19h30-20h30 Acti’March’® QuaisdeSeine(septembre-mars) Parcdel'îleStGermain(avril-juin) Mercredi r r ÉcoleJustinOudin CasemateduFort Jeudi r r r r r r r 18h45-19h30 20h30-21h30 21h30-22h 20h15-20h45 20h45-21h15 20h30-21h30 21h30-22h TRX Pilates Stretching CircuitTrainingFonctionnel CircuitTrainingFonctionnel MultiFitness Stretching GymnaseJacquesGoddet GymnaseLaSource Samedi r r 11h30-12h 12h-13h Abdos-cuisses-fessiers MultiFitness HalleChristianeGuillaume DATEDEVOTRE1ERCOURS:……………………… HalleChristianeGuillaume ISSYGYMVITALITÉ 25rueduCapitaineFerber-92130ISSY-LES-MOULINEAUX RÈGLEMENT:adhésionFFEPGV+cotisationIssyGymVitalité r Parchèqueàl’ordred’IssyGymVitalité Possibilitédepayeren2fois:les2chèques(dumêmemontant)serontremislorsdel’inscriptionetdatésdujourde l’inscription;lepremierseraencaisséenseptembre,lesecondendécembre. Chèquen°………...………….……..Banque:………………….…………….………………..Date:……..…………Montant:………………… Chèquen°………...………….……..Banque:………....…………………….………………..Date:……..…………Montant:…..…………… r Enespècesle:…………/…………/…………………(latotalitéen1fois) MONTANTTOTALDEL’INSCRIPTION:……………………… Aucunremboursementnepourraêtreeffectuéencoursd’annéepourquelquecausequecesoit. Demanded’attestationdepaiement(ex:pourremboursementparunCE): rOui rNon CERTIFICATMÉDICAL Demoinsde3mois(obligatoirechaqueannée) Date:…………/…………/………… Personneàprévenirencasd’accident:…………………………………………………………….N°detél.:…………………………………………. CONDITIONSGÉNÉRALESD’ADHESION Je déclare adhérer à l'association Issy Gym Vitalité pour la saison sportive 2016-2017 et reconnais avoir pris connaissance de ses conditions générales d'adhésion et de son règlement intérieur (disponible sur le site www.issygymvitalite.com). L'adhésionn'esteffectivequ'aprèslaremisedelafiched'inscriptiondûmentremplie,durèglementdelacotisationainsi qu'aprèslaprésentationd'uncertificatmédicaldatantdemoinsde3mois. Lacotisationdoitêtrerégléeentotalitéenespècesouparchèquelorsdel'adhésion(2chèquespossibles). Ilestdemandéauxadhérentsdesemunird’uneservietteetdeporterdeschaussuresdesportpropresadaptéesau cours. Toutadhérentquittantlasalleavantlafindelaséanceneseraplussouslaresponsabilitédel'association. En cas de modification exceptionnelle de cours (qui sera affichée sur le site), je préfère être informé quelques jours avantpar: rmail rSMS J’autorise l’association Issy Gym Vitalité à utiliser mon image prise lors d’activités, à des fins de promotion et d’information des activités de l’association (site internet de l’association, journal de la commune, documents de la FFEPGV). rOui rNon Date:……………………………………………….. Signature: Signatured’unparentpourlesadhérentsmineurs: ISSYGYMVITALITÉ 25rueduCapitaineFerber-92130ISSY-LES-MOULINEAUX