Hépatite B Fichier - Moodle

Virus de l'hépatite B
5A Internat
Anne Goffard
Université Lille 2 Droit et Santé
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et
Biologiques de Lille
2014
2.1
Table des
matières
I - Taxonomie et Structure
3
II - Épidémiologie de l'infection par le VHB
4
1. Répartition du VHB dans le Monde ............................................................................................ 4
2. Modes de transmission du VHB ................................................................................................... 4
III - Tableaux cliniques des infections par le VHB
5
1. Hépatite aiguë à VHB .................................................................................................................. 5
2. Infection chronique à VHB ........................................................................................................... 5
3. Évolutions de l'infection par le VHB ........................................................................................... 6
IV - Diagnostic biologique de l'infection par le VHB
7
1. Échantillons biologiques ............................................................................................................... 7
2. Diagnostic direct .......................................................................................................................... 7
3. Diagnostic indirect ....................................................................................................................... 7
4. Examens complémentaires ........................................................................................................... 7
V - Prise en charge des infections par le VHB
8
1. Traitement de l'hépatite aiguë à VHB ......................................................................................... 8
2. Traitements de l'hépatite fulminante ........................................................................................... 8
3. Traitements de l'hépatite chronique ............................................................................................ 8
4. Prévention de l'infection par le VHB ........................................................................................... 9
VI - Testez vos connaissances sur le VHB par des QCMs
10
Solutions des quiz
13
Taxonomie et Structure
Taxonomie et
Structure
I
Famille des Hepadnaviridae, genre Orthohepadnavirus, espèce Hepatitis B virus (VHB).
Virus enveloppé, à capside icosaédrique et génome de type ADN partiellement double brin.
La polymérase du VHB a une activité transcriptase inverse.
Infecte les hépatocytes principalement, réplication surtout nucléaire.
Virus oncogène.
3
Épidémiologie de l'infection par le VHB
Épidémiologie de
l'infection par le VHB
II
1. Répartition du VHB dans le Monde
L'infection par le VHB est une pandémie.
Certaines régions du monde sont plus touchées :
ce sont des régions de forte prévalence.
En France, la prévalence est inférieure à 1%.
Par contre, elle est supérieure à 10% dans
certaines
regions
d'Afrique
(Afrique
sub-saharienne) ou d'Asie (Chine, Japon).
Il y a environ 350 millions d'infectés dans le
Monde.
Prévalence de l'infection à VHB en 2005
Légende de la Carte :
En rouge : prévalence supérieure à 8%
En orangé : prévalence entre 2 et 7%
En gris: prévalence inférieure à 2%.
2. Modes de transmission du VHB
Le réservoir du virus de l'hépatite B est humain et la contagiosité élevée du virus, 50 à
100 fois supérieure à celle du VIH.
Le VHB se transmet :
par voie sexuelle,
par voie sanguine :
Toxicomanie IV
transfusion,
greffe d'organes et de tissus,AES,
mésothérapie, acupuncture, tatouages,
de la mère à l'enfant : Ce mode de contamination est particulièrement important dans les
régions de forte prévalence de l'infection par le VHB.
au moment de l'accouchement,
allaitement.
4
Tableaux cliniques des infections par le VHB
Tableaux cliniques
des infections par le
VHB
III
Le VHB est responsable d'infections aiguës et d'hépatites chroniques.
1. Hépatite aiguë à VHB
L'hépatite B aiguë est peu fréquente, elle se caractérise par une période d'incubation de 1 à
3 mois.
L'hépatite B aiguë se présente sous différentes formes :
une forme asymptomatique ou anictérique dans 70% des cas environ.
une forme symptomatique dans 30% des cas environ. La maladie commence par une
altération de l'état général, une légère fièvre, des douleurs, le tout évoquant un
état grippal ainsi que des troubles digestifs, une perte d'appétit, des nausées, des
vomissements. L'ictère apparaît plus tard permettant d'affirmer le diagnostic. On note
parfois un prurit comme dans toutes les formes d'hépatite dont il peut être le premier
signe. La maladie dure quelques semaines, puis la plupart des personnes touchées
présentent une amélioration progressive.
une forme fulminante: 1 à 2% des cas environ. Les patients présentent des taux de
prothrombine <45% et des signes neurologiques d'insuffisance hépatique. Cette forme est
létale dans 90% des cas.
Suite à une hépatite B aiguë, certains patients
évoluent vers la chronicité : chez l'adulte, la
guérison survient dans plus de 95% des cas.
Le passage à la chronicité est inversement
proportionnel à l'âge auquel survient
l'infection. Ce risque est majeur quand
l'infection survient avant l'âge de 5 ans : 90%
des enfants infectés avant l'âge d'un an et 30% à
50% des enfants infectés entre un an et quatre
ans vont développer une infection chronique.
Évolutions des infections à VHB
2. Infection chronique à VHB
L'infection chronique est définie par la persistance de l'antigène HBs pendant plus de 6
mois après la contamination virale.
Elle est le plus souvent asymptomatique.
Le plus courant des symptômes est une asthénie qui peut être due à de multiples causes.
5
Tableaux cliniques des infections par le VHB
Ainsi, l'infection au VHB est très souvent découverte tardivement et de manière
fortuite. Par exemple, lors d'un don du sang, d'une grossesse ou d'un bilan sanguin.
3. Évolutions de l'infection par le VHB
La cirrhose représente environ 20 % des évolutions naturelles des hépatites chroniques.
Une forte consommation d'alcool, supérieure à 20 grammes par jour pour les femmes et
supérieure à 30 grammes par jour pour les hommes, est un facteur de risque important dans le
développement d'une cirrhose.
Évolution vers l'hépatocarcinome : le virus de l'hépatite B est un puissant carcinogène. Le
risque de développer un hépatocarcinome est multiplié par 100 chez les porteurs
VHB. Après vaccination contre le VHB, il a été démontré une diminution de la fréquence
d'apparition de carcinomes hépatocellulaires.
6
Diagnostic biologique de l'infection par le VHB
Diagnostic biologique
de l'infection par le
VHB
IV
1. Échantillons biologiques
Diagnostic biologique systématique en cas d'hépatite virale ou en sécurité virale.
Sang (sérum ou plasma) pour le diagnostic sérologique et moléculaire.
2. Diagnostic direct
Recherche du génome viral par PCR ou hybridation moléculaire sur sérum ou plasma. Ce
test évalue le niveau de réplication virale. Les ADNémies élevées sont souvent > 10 log10/mL.
Séquençage du génome viral pour le génotypage, la recherche de mutations de résistances
aux traitements ou la recherche de mutants préC.
Recherche d'antigènes spécifiques :
antigène HBs (Ag HBs) sigant le portage viral,
antigène HBe (Ag HBe) signant normalement la réplication virale.
3. Diagnostic indirect
Recherche d'anticorps spécifiques :
Ac anti-HBs signant une immunité protectrice soit post-vaccinale (si taux >10 UI/mL)
soit post-infectieuse (avec des Ac anti-HBc associés).
IgM anti-HBc signant normalement une infection récente (hépatite aiguë).
Ac anti-HBe signant la présence d'une réplication virale faible. Si l'ADNémie associée est
élevée, la présence d'Ac anti-HBe suggère l'existence de mutations préC avec un virus ne
sécrétant pas d'antigène HBe.
4. Examens complémentaires
Bilan biologique
Recherche d'une cytolyse hépatique, d'un ictère biologique, d'une hyperlymphocytose modérée.
Diagnostic différentiel
Avec les autres hépatites aiguës à transmission parentérale (VHC) ou féco-orales (VHA).
Au retour des tropiques, penser à une fièvre hémorragique.
Chez un immunodéprimé, penser à une hépatite à CMV ou un autre herpesvirus.
Rechercher systématiquement en cas de positivité de l'AgHBs la présence du virus de
l'hépatite Delta (recherche d'anticorps par sérologie et d'ARN par RT-PCR).
7
Prise en charge des infections par le VHB
Prise en charge des
infections par le VHB
V
1. Traitement de l'hépatite aiguë à VHB
Mesures hygiéno-diététiques
Limiter l'apport en graisses
Arrêt de toute boisson alcoolisée
Arrêt de tout médicament non indispensable
Si besoin adapter la posologie à la fonction hépatique
En cas de prurit : chélateur des sels biliaires
Colestyramine (Questran) : 1 sachetx3/j
Pas de traitement antiviral spécifique
Surveillance de la sérologie VHB pour vérifier la guérison
Surveillance de l'évolution des fonctions hépatiques (pour surveiller l'apparition d'une
hépatite fulminante)
ASAT/ALAT
TP
Enquête familiale et vaccination de l'entourage
2. Traitements de l'hépatite fulminante
Transplantation hépatique en urgence devant des facteurs de gravité
Traitement symptomatique
3. Traitements de l'hépatite chronique
L'objectif des traitements est l'arrêt de la multiplication virale : ADN viral sérique indétectable,
normalisation des transaminases, séroconversion HBe.
Bilan pré-thérapeutique :
Evaluation de l'activité hépatique de l'infection : PBH, élastométrie) pour établir le score
METAVIR.
On peut utiliser :
les interférons
les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse :
Entécavir (Baraclude) : analogue de la guanosine, inhibe la fonction TI de la
polymérase virale et la polymérase virale,
Telbivudine (Sbivo),
3TC lamivudine (Zeffix),
FTC emtricitabine (Emtriva) : réservé aux patients co-infectés VIH-VHB.
les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse :
8
Prise en charge des infections par le VHB
Ténofovir disoproxil (Viréad) : Analogue nucléosidique de l'adénosine, inhibe
la fonction TI, réservé aux patients co-infectés VIH-VHB.
Adefovil Dipivoxil (Hepsera) : Analogue nucléosidique de adénosine, inhibe
polymérase virale.
En fonction de nombreux paramètres (état clinique, motivation du patient...) :
Interféron alpha pegylé : 180 µ/sem pendant 1 an
ou
Ténofovir : 300 mg/j ou entécavir : 500 mg/j,
Durée du traitement : en fonction de la sérologie HbS....
Arrêt de l'alcool
Arrêt de tout médicament hépatotoxique
Le paracétamol n'est pas CI...
4. Prévention de l'infection par le VHB
Vaccination anti-VHB
Vaccins actuels sont conçus par génie génétique : Engérix, GenHévac B, HB-Vax
Il faut vacciner :
les personnels de santé,
les personnes à risque : hémodialysés, greffés, toxicomanes, personnes à partenaires
sexuels multiples
nouveaux-nés de mères AgHBs+
Incitation à la vaccination des nouveaux-nés
Aucune contre-indication
Effets secondaires :
douleur au point d'injection,
fièvre, céphalées, douleurs articulaires (rare)
Schéma vaccinal
3 injections IM à M0, M1 et M6.
Rappel à 1 an
Rappels tous les 5 ans
Immunoglobulines G anti-HBs
Dépistage de l'AgHBs systématique à 6 mois de grossesse. En cas de positivité :
Injections IV ou IM
Sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs +
30 UI/kg à la naissance. A répéter éventuellement
Associés à la vaccination du nouveau-né.
Les IgG anti-HBs peuvent être proposées en cas d'exposition accidentelle chez une personne non
vaccinée (AES...).
9
Testez vos connaissances sur le VHB par des QCMs
Testez vos
connaissances sur le
VHB par des QCMs
VI
Exercice 1 : QCU
[Solution p 13]
Dans la liste suivante concernant les modes de transmission du virus de l'hépatite B, une seule
proposition est fausse laquelle ?
Transmission oro-fécale
Transmission transcutanée par du matériel contaminé
Transmission transfusionnelle
Transmission périnatale
Transmission sexuelle
Exercice 2 : QCU
[Solution p 13]
Le VHB est extrêmement contagieux. Il est :
2 fois plus contagieux que le VIH.
10 fois contagieux plus que le VIH.
30 fois contagieux plus que le VIH.
Aussi contagieux que le VIH.
Moins contagieux que le VIH.
Exercice 3 : QCU
[Solution p 13]
Parmi les propositions suivantes concernant le virus de l'hépatite B, une seule est vraie laquelle ?
Il comporte une capside hélicoïdale.
Il possède une enveloppe.
il possède une phosphoprotéine 65
Il appartient au genre des hépacivirus
Il s'agit d'un virus à ARN.
10
Testez vos connaissances sur le VHB par des QCMs
Exercice 4 : QCU
[Solution p 13]
Parmi les propositions suivantes concernant le VHB, laquelle est fausse ?
Le VHB est un virus à ADN.
Le VHB est un virus enveloppé.
Le VHB appartient à la famille des Hepadnaviridae.
Le VHB est un virus latent.
Le VHB est un virus strictement humain.
Exercice 5 : QCM
[Solution p 14]
Parmi les propositions suivantes concernant le virus de l'hépatite B, laquelle (lesquelles) est (sont)
exacte(s) ?
Il peut être responsable d'infections nosocomiales.
Il peut être impliqué dans les hépatites chroniques.
Il peut donner des hépatites aigues
Il peut être responsable d'hépatites fulminantes.
Il peut être présent en même temps que le virus de l'hépatite Delta
Exercice 6 : QCM
[Solution p 14]
Parmi la/les proposition/s suivante/s concernant l'hépatite à virus B, la/lesquelle/s est/sont
exacte/s ?
Elle peut se rencontrer chez les sujets atteints du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Elle peut se transformer en hépatite chronique
Elle a une période d'incubation de 30 à 120 jours
la phase aiguë est souvent asymptomatique
les transaminases sont le marqueur de l'évolution vers une forme fulminante
Exercice 7 : QCU
[Solution p 14]
Quel marqueur permet d'affirmer le caractère aigu d'une hépatite B ?
La recherche d'antigène HBs.
La recherche d'anticorps IgM anti-HBc.
La recherche d'anticorps anti-Hbe.
La recherche d'antigène Hbe.
La recherche d'anticorps anti-HBs.
11
Testez vos connaissances sur le VHB par des QCMs
Exercice 8 : QCM
[Solution p 14]
Parmi les propositions suivantes concernant l'infection par le vaccin contre le virus de l'hépatite B,
la/lesquelles est/sont vraie/s :
vaccin produit génétiquement
vaccin contre-indiqué chez la femme enceinte
vaccin obligatoire chez les personnels de santé
chez le sujet vacciné, les anticorps anti-HBs sont seuls positifs
Une fièvre peut survenir dans les 48h après la vaccination
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Ressources annexes
Solutions des quiz
> Solution n° 1
Exercice p. 10
Transmission oro-fécale
Transmission transcutanée par du matériel contaminé
Transmission transfusionnelle
Transmission périnatale
Transmission sexuelle
> Solution n° 2
Exercice p. 10
2 fois plus contagieux que le VIH.
10 fois contagieux plus que le VIH.
30 fois contagieux plus que le VIH.
Aussi contagieux que le VIH.
Moins contagieux que le VIH.
> Solution n° 3
Exercice p. 10
Il comporte une capside hélicoïdale.
Il possède une enveloppe.
il possède une phosphoprotéine 65
CMV
Il appartient au genre des hépacivirus
VHC
Il s'agit d'un virus à ARN.
ADN partiellement double brin
> Solution n° 4
Exercice p. 11
Le VHB est un virus à ADN.
Le VHB est un virus enveloppé.
Le VHB appartient à la famille des Hepadnaviridae.
13
Solutions des quiz
Le VHB est un virus latent.
Le VHB est un virus strictement humain.
> Solution n° 5
Exercice p. 11
Il peut être responsable d'infections nosocomiales.
Il peut être impliqué dans les hépatites chroniques.
Il peut donner des hépatites aigues
Il peut être responsable d'hépatites fulminantes.
Il peut être présent en même temps que le virus de l'hépatite Delta
le Virus de l'hépatite delta co-infecte ou surinfecte des cellules infectées par le VHB.
> Solution n° 6
Exercice p. 11
Elle peut se rencontrer chez les sujets atteints du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Elle peut se transformer en hépatite chronique
Elle a une période d'incubation de 30 à 120 jours
oui
la phase aiguë est souvent asymptomatique
oui
les transaminases sont le marqueur de l'évolution vers une forme fulminante
non, c'est le TP et le facteur V
> Solution n° 7
Exercice p. 11
La recherche d'antigène HBs.
La recherche d'anticorps IgM anti-HBc.
La recherche d'anticorps anti-Hbe.
La recherche d'antigène Hbe.
La recherche d'anticorps anti-HBs.
> Solution n° 8
vaccin produit génétiquement
vaccin contre-indiqué chez la femme enceinte
aucune contre-indication
vaccin obligatoire chez les personnels de santé
même pour les étudiants !
chez le sujet vacciné, les anticorps anti-HBs sont seuls positifs
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Exercice p. 12
Solutions des quiz
Une fièvre peut survenir dans les 48h après la vaccination
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