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DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE 2016 – 2017
1, allée de coubron (1er étage)
93490 Clichy sous bois
06 46 25 78 54
www.marymariam.com
L'association Mary Mariam est heureuse de vous proposer pour l'année 2016-2017
des cours d'arabe, de Religion et de Coran à partir de 3ans. Les cours seront dispensés à cette
nouvelle adresse:
1, allée de coubron (1er étage)
93490 Clichy sous bois
Les différentes formules d'enseignement, la cotisation annuelle et tarifs
dégressifs:
Tarif par enfant :
1 inscrit
2 inscrits
3 inscrits
4 inscrits
5 inscrits
6 inscrits
Formule complète 3h
Coran (apprentissage) 2h
Formule complète + coran
[Arabe/Religion/Coran]
230€
180€
350€
230€
180€
350€
220€
170€
340€
210€
160€
330€
200€
150€
320€
6ème inscrit gratuit
6ème inscrit gratuit
6ème inscrit gratuit
La cotisation ne comprend pas le tarif des manuels pédagogiques de l'année.
La rentrée 2016-2017 aura lieu la semaine du 12 Septembre 2016
Le dossier devra alors être complet à cette date pour que l'élève soit accepté en classe.
Les sessions d’inscription auront lieu aux dates suivantes :
• réservé uniquement aux élèves déjà inscrit durant l’année 2015-2016 :
MERCREDI 25 MAI ET SAMEDI 28 MAI DE 10H à 13H ET DE 15H à 18H
•
ouvert à tous de 15H30 à 18H:
DIMANCHE 5 JUIN
DIMANCHE 12 JUIN
DIMANCHE 21 AOUT
DIMANCHE 28 AOUT
Nous vous informons qu’aucun dossier ne sera accepté en dehors de ces dates
Nous vous informons par ailleurs que l'Asc Mm vous propose tout au long de
l'année des activités extra-scolaires, notamment pendant les vacances.
Toutes les informations seront communiquées en temps voulu.
Documents à fournir
Attention: Tout dossier incomplet ne pourra être retenu. Les élèves ayant apporté toutes les
pièces demandées seront prioritaires.
Ø
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Le dossier d'inscription dûment rempli,
1 Photo d'identité de l'élève collée en 1ère page du dossier d'inscription,
La totalité de la cotisation pour l'année 2016-2017,
Attestation de l'Assurance scolaire ("Responsabilité civile et Garantie individuelle").
ASC Mary Mariam 1, allée de coubron (1er étage) 93490 Clichy sous bois Tel :06 46 25 78 54 www.marymariam.com
FICHE FAMILLE
2016-2017
1/ Responsables des élèves
NOM: …………………………………….. Prénom: ……………………………………….
Profession: ………………………………… Tel Travail*: ……………………………………
Adresse (si différente de celle de l'élève) : n°:…., …………………………………………....
Code postal:………………Ville: ………………… Courriel: ……………………………….
Tél Portable*: …………………………Tel Domicile*: ……………………………………....
NOM: …………………………………….. Prénom: ……………………………………….
Profession: ………………………………… Tel Travail*: ……………………………………
Adresse (si différente de celle de l'élève) : n°:…., …………………………………………....
Code postal:………………Ville: ………………… Courriel: ……………………………….
Tél Portable*: …………………………Tel Domicile*: ……………………………………....
*A remplir obligatoirement, indispensable en cas d'urgence.
2/ Identité des élèves
ne pas remplir, réservé à l'administration Nom Prénom Né ( e ) le 1 …………………………. …………………………. ……/……/……. 2 …………………………. …………………………. ……/……/……. 3 …………………………. …………………………. ……/……/……. 4 …………………………. …………………………. ……/……/……. 5 …………………………. …………………………. ……/……/……. 6 …………………………. …………………………. ……/……/……. 7 …………………………. …………………………. ……/……/……. Cours d'arabe H P N Cours de coran N H P Total: Cotisation 3/ Mode de paiement pour la cotisation
annuelle:
Nous précisons qu'après réception de ce dossier signé nous n'effectuerons
aucun remboursement en cas d'annulation
Espèce, la somme de ……….€
1 Chèque de ………..€
*A l'ordre de: L'Association Mary Mariam
L'association Mm facilite vos paiements et accepte jusqu'à 5 chèques, qui seront encaissés tous les 10 du mois
à partir du 10 septembre 2016. Pour ce mode de paiement cochez la case suivante et remplissez le tableau
Nombre de chèque:…..
Date: ……/……/…….
Signature du Tuteur légal:
Chèque n°:
La somme
de:
1
…
2
…
3
…
4
…
5
…
Partie réservé à l'administration
NdC ME ASC Mary Mariam 1, allée de coubron (1er étage) 93490 Clichy sous bois Tel :06 46 25 78 54 www.marymariam.com
Bord n°: FICHE DE LIAISON
2016-2017
Cadre réservé à l'administration 1/ Identité de l'élève
N: NOM: ………………………………….……..Prénom: …………………… H : Né(e): … /…. /….… Age: …... ans
Niveau d'étude (ou classe fréquentée si étudiant): ………………………… NP: Profession: …………………………………………………………………....
Adresse: n°: ….., …………………………………………………………………………….
Code postal: ………………… Ville:……………
Tel Portable: ………………… / ……………………… / …………………………………..
Courriel: ………………………………………………...………………………………………
Informations particulières sur l'état de santé de l'élève (Allergies, …):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
2/Responsables à prévenir en cas d’urgence
NOM: ……………………Prénom: …………………… Lien de parenté : …………………...
Profession: …………………….…… Tel Travail*: ………….………………….…………….
Adresse (si différente de celle de l'élève): n°:…, …………………….………….…………….
Code postal: ……………. Ville: …………………
Courriel :………………… …………....…………………………………..……………………
Tel Portable*: ………………………Tel Domicile *: ……………………….…………...…….
NOM: ……………………Prénom: …………………… Lien de parenté : …………………...
Profession: …………………….…… Tel Travail*: ………….………………….…………….
Adresse (si différente de celle de l'élève): n°:…, …………………….………….…………….
Code postal: ……………. Ville: …………………
Courriel :………………… …………....…………………………………..……………………
Tel Portable*: ………………………Tel Domicile *: ……………………….…………...…….
*A remplir obligatoirement, indispensable en cas d'urgence.
3/ Autorisation de sortie* :
J’autorise mon enfant à sortir seul(e) des locaux de l’association à la fin des
cours :
*Entourer la mention utile.
Oui
ou
Non
ASC Mary Mariam 1, allée de coubron (1er étage) 93490 Clichy sous bois Tel :06 46 25 78 54 www.marymariam.com