De Block,

N°77 ❘
11 février 24 février 2016 ❘
Charleroi X ❘
bimensuel ❘ P913976 ❘
Spécialiste
®
L'ACTUALITÉ DES MÉDECINS SPÉCIALISTES
De Block,
la ministre des projets-pilotes
L
JS2369AF
aurette Onkelinx (PS) a été la ministre
des plans. On se souvient de ses fameux
Plan Cancer, Plan Sida et Plan Dispositifs
médicaux, élaborés en collaboration avec les
secteurs concernés. Maggie De Block (Open
VLD) est la ministre des projets-pilotes. Elle
demande régulièrement au «terrain» de lui
proposer des projets qui pourraient, après une
sélection poussée, devenir des actions concrètes
pérennes. Elle l’a fait durant l’été pour la réforme
du financement hospitalier, pour l’accouchement
avec durée de séjour écourtée et, le 2 février,
pour les maladies chroniques. Que révèle cet
attrait pour les projets-pilotes? Une véritable
volonté de consulter les stakeholders et/ou
l’incapacité du Cabinet De Block de mener une
politique volontariste?
Certains ont déjà pu se rendre compte que
le souci de concertation de la ministre de la
Santé publique et des Affaires sociales est à
géométrie variable. Sa décision unilatérale de
geler le budget des postes de garde est restée
dans la gorge de nombreux représentants de la
médecine générale. Par ailleurs, elle alterne les
concertations élargies – durant lesquelles il est
plus facile d’engranger des accords parce que les
nombreuses parties ne défendent généralement
pas les mêmes intérêts (par exemple, la réforme
du financement hospitalier) – et les concertions
bilatérales – qui débouchent plus rapidement sur
des consensus (le Pacte Pharmaceutique et la
convention internationale sur les médicaments
orphelins en sont deux exemples).
La gouvernance par projets-pilotes demande
beaucoup de temps. Elle cadre peu avec la
courte durée d’un mandat politique. Le temps
de lancer un appel aux projets-pilotes, de
les sélectionner, de les concrétiser et de les
évaluer et l’on se retrouve plusieurs mois ou
années plus tard. Maggie De Block est-elle
consciente du risque qu’elle prend de ne pas
pouvoir finaliser ses grands chantiers avant la
fin du gouvernement Michel 1er? En politicienne
pragmatique, prépare-t-elle déjà une série de lois
et mesures qui s’imposeront quels que soient les
résultats des projets-pilotes? ❚
Vincent Claes
4-5
STATUT SOCIAL ET SEUILS D’ACTIVITÉ
L’Inami retarde
la mesure
8
ANESTHÉSISTES
Quel futur
pour la profession?
18-19
DERMATOLOGIE CLINIQUE
 Lire en page 7
Qui va perdre des millions?
JS2369BF
L
es entités fédérées attendent près
de 200 millions d’euros du Fédéral
pour pouvoir assumer à l’avenir
les financements des constructions, des
rénovations hospitalières et des appareils
médicaux lourds (sous-parties A1 et A3 du
BMF). Une réunion du comité de concertation
doit avoir lieu le 24 février. Selon plusieurs
commentateurs, les régions et communautés
risquent de ne pas pouvoir distribuer
rapidement aux hôpitaux l’argent promis dans
le cadre du transfert de certaines compétences
en santé. Le ministre bruxellois Didier Gosuin
a menacé d’introduire un recours pour obliger
le Fédéral à débloquer le dossier. Dirk Thielens,
administrateur du réseau hospitalier Iris, a
recommandé aux hôpitaux publics bruxellois
de ne pas se lancer en 2016 dans d’importants
chantiers de rénovation et d’entretien. Un
appel à la prudence qui a également été lancé
en Flandre et en Wallonie par les autorités. En
attendant, le Fédéral doit 122 millions d’euros
à la Flandre, 9 millions d’euros à la Région
bruxelloise, 78 millions d’euros à la Fédération
Wallonie-Bruxelles et à la Wallonie. ❚
Quoi de neuf?
V.C./V.L.
 Lire en pages 2 et 3
www.lespecialiste.be
2
I
VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE
Où sont les millions promis?
Il manque près de 200 millions
d’euros aux entités fédérées pour
financer les sous-parties A1 et A3
du budget des moyens financiers
(BMF) des hôpitaux.
Les ministres concernés
les attendent toujours.
Certains s’impatientent.
JS2367AF
P
ar le transfert d’une partie des
compétences en matière de
santé dans le cadre de la 6e réforme de l’Etat, les régions wallonne,
bruxelloise et les communautés française (pour les hôpitaux académiques
francophones) et flamande sont désormais responsables du financement des
constructions hospitalières (A1) et des
équipements médicaux lourds (A3).
«Or», remarque Dirk Thielens, administrateur délégué adjoint du réseau hospitalier bruxellois Iris (1), «il y a un gouffre
de financement entre les enveloppes octroyées dans le cadre de la réforme et les
moyens nécessaires, ne fût-ce que pour
liquider les A1-A3 existants, sans parler
des projets en cours ou inscrits dans les
différents calendriers de construction.»
Selon les informations récoltées par
nos soins auprès des ministres Gosuin
(lire Le Spécialiste N°77) et Demotte (lire
ci-dessous), il manquerait un bon 200
millions d’euros. Excédé, le ministre
bruxellois chargé (entre autres) de la
Santé menace même d’introduire une
«forme de recours» pour forcer le gouvernement fédéral à payer son ardoise.
Etat des lieux
«Pour l’instant, au niveau de la Région
bruxelloise, à la demande des cabinets de santé et du secteur hospitalier,
le SPF Santé publique est en train de
réaliser une enquête auprès des hôpitaux pour – entre la dernière fixation
définitive du A1 (qui est la révision de
2010) et 2015 – connaître les projets
“normaux” que les hôpitaux doivent
financer en investissements et amortissements. Il faudra y ajouter la partie historique et les nouveaux projets
en cours (le New Bordet, le Chirec…).
Cette évaluation donnera à la Région
bruxelloise la possibilité de connaître
les véritables besoins des hôpitaux»,
explique au Spécialiste, Dirk Thielens,
expert en financement hospitalier.
«J’ignore si les autres régions disposent déjà d’une évaluation précise.
Budget hospitalier: bloqué par un deal «globalisé»?
Entre le Fédéral et les Régions, la facture hospitalière
«des charges du passé» ne va pas se régler en une
réunion. Selon certains acteurs autour de la table, la
prochaine réunion du 24 février ne débouchera sur rien.
Une réflexion «sur la fiscalité, sur le secteur hospitalier
et sur d’autres éléments encore qui opposent le Fédéral
et Les Régions» débouchera sur un package global
(mais cela prendra du temps) nous certifient plusieurs
observateurs.
V
oilà un dossier qui ne bouge
pas! Les millions que le Fédéral
doit sortir de sa poche pour les
hôpitaux pour «simplement appliquer»
les textes prévus de la sixième réforme
de l’Etat restent désespérément bloqués.
La semaine passée, dans Le Spécialiste,
le ministre bruxellois Gosuin évoquait
la possibilité d’un recours si le Fédéral
ne prenait pas le dossier au sérieux. Il
pourrait toutefois déchanter! En effet,
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
si une nouvelle note doit être rendue
le 24 février prochain avec des chiffres
affinés… le dossier du financement hospitalier est réellement paralysé! «Nous
devons avoir une vue plus globale que
seulement le débat sur le secteur hospitalier», nous explique ce ministre du
gouvernement fédéral. «Il y a de nombreuses discussions, sur la fiscalité et
d’autres dossiers, entre les différentes
entités du pays.» Ce discours rapporté
à un des acteurs majeurs du dossier au
niveau francophone laisse entrevoir un
visage dépité: «C’est ce que nous sentons venir à notre niveau. Au Fédéral, ils
tiennent à traiter de plusieurs dossiers
en même temps… dont celui sur les hôpitaux. Cela va avoir pour conséquence
première un retard dans l’arrivée des
moyens qui nous étaient promis par les
textes pour nos hôpitaux.» Ce sentiment
est confirmé par un autre ministre francophone, qui avoue «sauf miracle, ne
plus rien attendre du prochain comité de
concertation.» Et d’ajouter sur le ton de
la boutade: «les agriculteurs ont bien été
voir le pape…»
Les chiffres
En cette période de crispation, les députés Nicolas Tzanetatos (MR) et Véronique
Waroux (cdH) ont justement interrogé
le ministre-président Rudy Demotte sur
le retard de paiement du Fédéral au
Parlement de la Fédération WallonieBruxelles.
Rudy Demotte a rappelé à propos de la
problématique des charges du passé et
de la dotation dite négative que «plusieurs réunions du groupe de travail
technique ont été fixées lors de la dernière réunion du Comité de concertation
du 23 décembre dont une se tiendra le
15 février… en préparation de la réunion
du comité de concertation du 24 février.»
Pour lui, il importe de préciser que «l’impact du montant des charges du passé,
de l’ordre de 800 millions, contre 400
millions prévus, est négatif pour toutes
les entités fédérées.»
Il a précisé lors de sa réponse les
chiffres par entité. «L’impact global
est le suivant: pour la Communauté
flamande, moins 155 millions d’euros
en dotation, mais plus 33 millions
www.lespecialiste.be
I3
A Bruxelles, le SPF Santé publique
y travaille. L’important est de pouvoir avoir une vision sur les tableaux
d’amortissement pour le futur.»
Pour les nouvelles constructions déjà
planifiées, c’est différent. Celles-ci sont
inclues dans le calendrier de construction.» ❚
Attendre avant d’entamer
de grands chantiers
Vincent Claes
Selon Dirk Thielens, les régions et communautés doivent évaluer correctement
les besoins nécessaires pour financer les
charges hospitalières antérieures à 2015
et encourager les hôpitaux à ne pas se
lancer en 2016 dans de grands chantiers.
«En Flandre et en Wallonie, ce message
a déjà été passé au secteur. A Bruxelles,
pas encore officiellement. Pour ma part,
en tant qu’administrateur du réseau
Iris, j’ai demandé aux hôpitaux publics
bruxellois d’attendre avant d’entamer
d’importants travaux de rénovation et
d’entretien.
d’euros en transition, soit un net de
moins 122 millions d’euros; pour la
Région de Bruxelles-Capitale, moins
10 millions d’euros en dotation, mais
plus un million d’euros en transition,
soit moins neuf millions d’euros; pour
la Communauté germanophone, moins
deux millions d’euros en dotation, mais
plus cinq millions d’euros en transition,
soit au final plus trois millions d’euros;
pour la Fédération Wallonie- Bruxelles
et Wallonie, moins 43 millions d’euros
en dotation et moins 35 millions d’euros
en transition, soit au total moins 78
millions d’euros.»
ment hospitalier on oublie souvent de tenir compte de l’inflation.
«Les constructions de 1985/1986 vont libérer leurs amortisse-
ments, mais il s’agit d’euros “historiques”. Ils n’ont pas la même valeur
que ceux d’aujourd’hui. On peut multiplier leur valeur par deux. Or de
nombreux hôpitaux espèrent pouvoir dégager une marge de manœuvre
en arrivant au terme des 30 ans d’amortissements.»
Référence
1. Dans Enveloppe A1: Tous ensemble vers un meilleur
avenir ?, Dirk Thielens, Hospitals.be, 2016 N°1.
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Les prochaines réunions d’experts et de
ministres devront principalement éviter
que ces chiffres ne se diluent trop dans
un deal global… ❚
2015-12-FPET-A57NPC / Approval date: 12/2015
Actuellement, les hôpitaux ne sont pas
encore affectés directement par les problèmes liés au transfert du financement
vers les entités fédérées. «Les hôpitaux
touchent pour l’instant leur révision 2010
du BMF. Habituellement, l’Etat fédéral
effectue une révision lorsqu’il dispose
de marges budgétaires . Les entités
fédérées devront probablement fonctionner de la même façon. Entre-temps,
il faudra trouver un nouveau système
cohérent pour le futur. Globalement, le
parc hospitalier bruxellois est un bon
état mais plus il vieillira, plus il faudra
l’entretenir. A l’avenir, la meilleure solution serait d’attribuer aux hôpitaux un
forfait annuel pour leurs constructions
et investissements. En contrepartie, il
faudra une profonde simplification des
normes hospitalières. Ce changement
demande une certaine vision d’avenir et
une période d’adaptation.»
D
irk Thielens souligne que dans cette problématique du finance-
Vincent Lievin
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17/12/2015 16:41
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
4
I
VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE
Statut social: l'Inami joue la prudence
La nouvelle réglementation visant à instaurer un seuil d’activité
pour l’obtention du statut social n’entrera finalement en vigueur
qu’à partir de 2017. «Nous ne prévoyons pas de modification
des conditions d’octroi pour 2016», annonce l’Inami. L’Absym
et le GBS avaient mis récemment les médecins en garde visà-vis de ces seuils d’activité qui font actuellement l’objet de
discussions.
L’
Inami rappelle que, le 16
novembre 2015, le Comité de
l’assurance avait, sur proposition
de la Commission nationale médico-mutualiste, émis un avis positif concernant
l’instauration d’un seuil d’activité qui varie en fonction de la spécialité médicale
(Tableau 1). «L’objectif de ce seuil d’activité est de pouvoir octroyer les moyens
disponibles de manière plus sélective,
explique l’Inami. Le budget libéré nous
permet de majorer le montant du statut
social pour les médecins qui portent en
compte à l’assurance soins de santé un
nombre minimum de prestations de la
nomenclature. Les médecins disposant
d’un plan de stage approuvé peuvent, au
cours de leur 1re année de formation, bénéficier immédiatement et intégralement
du montant du statut social.»
Pressé par le temps, l’Inami a décidé de
ne pas introduire ce nouveau dispositif
en 2016. «La procédure est en cours,
mais il reste en effet des questions portant sur le contenu de la nouvelle réglementation. La Commission nationale
médico-mutualiste reprendra donc les
débats sur ce dossier. L’application d’une
nouvelle réglementation pour 2016 n’est
plus possible du fait que les médecins
doivent à présent décider d’adhérer
(partiellement ou totalement), ou non,
à l’accord médico-mutualiste 2016-2017
et qu’ils ne connaissent pas encore en
détail ce nouveau seuil d’activité. Voilà pourquoi la nouvelle réglementation
n’entrera en vigueur qu’à partir de 2017.»
Vous serez informés des futurs seuils
après les discussions en médico-mut et
la publication de la nouvelle réglementation au Moniteur belge.
JS2356F
4.790,23 euros
Le montant du statut social pour le médecin conventionné est fixé à 4.790,23€
et pour le médecin partiellement
conventionné à 2.259,67€. «L’arrêté royal
dans lequel ces nouvelles modalités
sont établies n’a pas encore été publié
au Moniteur belge. Votre processus de
décision quant à l’adhésion ou non à
l’accord pouvant être influencé par cet
élément, il va de soi que nous vous en
tiendrons informés, communiquaient
récemment les Drs Moens et de Toeuf,
respectivement vice-président et président du syndicat médical. Depuis 2013,
des discussions relatives à l’introduction
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
de seuils d’activité sont en cours au sein
de la commission nationale médico-mutualiste et ce, à la demande des mutualités. Depuis 2013, des intentions de
principe à cet égard ont déjà été reprises
dans les différents accords médico-mutualistes. L’Absym s’y est toujours opposée nonobstant le fait que des médecins
aient injustement profité de ces avantages, sans pour autant satisfaire aux
exigences d’activité requises. L’Absym a
Tableau 1: Seuils d’activité par le statut social.
Titre professionnel particulier/
catégorie résiduelle
Niveau d’activité
Niveau d’activité réduit
Généraliste
25.000,00€
12.500,00€
Spécialiste en anesthésie-réanimation
56.393,89€
28.196,94€
Spécialiste en chirurgie
51.498,05€
25.749,02€
Spécialiste en neurochirurgie
64.757,77€
32.378,89€
Spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique
25.000,00€
12.500,00€
Spécialiste en gériatrie
51.879,60€
25.939,80€
Spécialiste en gynécologieobstétrique
44.455,33€
22.227,66€
Spécialiste en ophtalmologie
55.607,11€
27.803,56€
Spécialiste en ORL
56.272,26€
28.136,13€
Spécialiste en urologie
57.193,42€
28.596,71€
Specialiste en chirurgie orthopédique
59.471,30€
29.735,65€
Spécialiste en stomatologie
75.000,00€
37.500,00€
Spécialiste en dermato-vénérologie
28.812,57€
14.406,29€
Spécialiste en oncologie médicale
28.574,68€
14.287,34€
Spécialiste en médecine interne
40.661,02€
20.330,51€
Spécialiste en pneumologie
52.310,07€
26.155,03€
Spécialiste en gastro-entérologie
67.362,07€
33.681,03€
Spécialiste en pédiatrie
25.000,00€
12.500,00€
Spécialiste en cardiologie
75.000,00€
37.500,00€
Spécialiste en neuropsychiatrie
25.000,00€
12.500,00€
Spécialiste en neurologie
41.522,06€
20.761,03€
Spécialiste en psychiatrie
25.000,00€
12.500,00€
Spécialiste en rhumatologie
34.191,67€
17.095,83€
Spécialiste en médecine physique et
revalidation
75.000,00
37.500,00€
Spécialiste en biologie clinique
75.000,00€
37.500,00€
www.lespecialiste.be
I5
Voici le principe qui fait l’objet de discussion: au cours de l’année où la demande
du statut social est introduite (par
exemple, 2017), les médecins doivent
effectuer des prestations médicales reprises dans la nomenclature et pendant
la deuxième année précédant celle sur
laquelle porte cette demande (soit les
prestations effectuées en 2015), les médecins généralistes, à l’instar de certains spécialistes, doivent avoir atteint
un seuil d’activité d’au moins 25.000€.
Ce montant augmente en fonction de la
spécialité concernée et peut aller jusqu’à
75.000€ tout au plus. Pour le groupe de
médecins ne bénéficiant pas de titre
professionnel particulier, le seuil est
également fixé à 25.000€. Les médecins
en formation et les médecins reconnus
depuis moins de 5 ans ne sont pas tenus
de satisfaire à cette condition. Ci-contre,
voici la liste reprenant les différents
seuils prévus (source: Absym/Inami).
Les médecins conventionnés complets
qui atteignent la moitié du seuil auraient
droit à un montant réduit des avantages
sociaux, à savoir le montant initialement
destiné aux médecins partiellement
conventionnés. Lorsque cette condition
a été envisagée, les conséquences d’une
incapacité de travail, d’un congé de maternité ou encore d’un congé parental
ont été prises en considération.
«L’arrêté royal ne mentionne pas les
médecins partiellement conventionnés.
Étant donné que ces médecins sont répertoriés par l’Inami en tant que conventionnés, il serait logique que les règles
susmentionnées en matière de seuil
d’activité soient également applicables à
ces derniers. Quant à l’étendue du statut
social correspondant, il semble qu’elle
doive encore faire l’objet d’une discussion au sein de la commission nationale
médico-mutualiste», précisent les deux
syndicalistes médicaux. Ceux-ci conseillaient à leurs confrères – avant l’annonce
de l’Inami de postposer la mesure à
2017 – de bien réfléchir avant de se (dé)
conventionner. «Si vous n’atteignez pas
le seuil, il vous appartient de juger s’il ne
vaut pas mieux vous déconventionner
et, si la situation vous le permet, fixer
vos propres honoraires plutôt qu’appliquer les tarifs de l’accord», conseillent
les Drs de Toeuf et Moens. Une recommandation que donne également le GBS
sur son site internet.
Pour rappel, vous gardez la possibilité de
vous déconventionner pour l’année 2017
en envoyant une lettre recommandée à
l’Inami avant le 15 décembre 2016. ❚
Vincent Claes
www.lespecialiste.be
Quel avenir pour les anesthésistes? Le Dr Dirk Himpe
explore les deux voies qui s’offrent à la profession.
Jan Mulier et Erika Slock ont révélé, lors de la récente
journée d’étude de l’APSAR, le ressenti de ce groupe
professionnel grâce aux résultats d’une enquête qui a
récolté de nombreuses réponses.
L
es anesthésistes Jan Mulier (AZ
Sint-Jan Brugge) et Erika Slock
(AZ Herentals) ont réalisé une
enquête électronique auprès de leurs
confrères sur l’activité péri-opératoire.
Ils ont obtenu un taux de réponse particulièrement élevé (880/2.387) et une
grande fiabilité (99%). Les réponses ont
été deux fois plus nombreuses du côté
néerlandophone que du côté francophone mais elles sont représentatives.
Surtout parce qu’il faut faire abstraction des assistants et des anesthésistes
qui ne sont plus actifs. Il y a seulement
1.369 anesthésistes qui sont accrédités
(791 NL et 578 FR). On estime que plus
ou moins 15% des prestations en anesthésie sont réalisées par des confrères
non accrédités. Au final, le pourcentage
de réponses s’élève à un taux impressionnant de 45%. Voici les principales
conclusions:
Au niveau des groupes linguistiques,
l’enquête montre qu’il y autant d’éléments sur lesquels les répondants sont
d’accord que de différences.
Les consensus entre les francophones
et les néerlandophones concernent plusieurs points:
1. Travail péri-opératoire
Les anesthésistes disposent des expertises juridique et médicale suffisantes.
Ils sont prêts à contrôler des dossiers
médicaux et des résultats d’examens
sans recevoir de budget supplémentaire.
Ils veulent effectuer toutes les activités
à condition d’obtenir un budget supplémentaire complet.
2. Travail post-opératoire
Les anesthésistes disposent des expertises juridique et médicale suffisantes.
Ils veulent assumer la responsabilité
pour la prise en charge de la douleur et
les items qui sont liés à l’anesthésie.
Ils ne veulent effectuer aucune activité
supplémentaire sans obtenir un budget
complémentaire.
Les questions suivantes divisent les 2
groupes linguistiques:
Le travail pré-opératoire doit-il devenir
obligatoire ou non?
Lors du travail post-opératoire, faut-il
une visite quotidienne obligatoire (à
100% ou 50%)?
Le chirurgien est-il complètement responsable ou seulement à 50%?
Ces derniers items reflètent les discussions sur le partage des responsabilités
entre les chirurgiens et les anesthésistes.
Ces derniers veulent un éclaircissement
sur ces questions et comptent communiquer ultérieurement à ce sujet.
Double voie
Le Dr Dirk Himpe (ZNA AZ Middelheim)
estime qu’à l’horizon 2030 l’anesthésie
aura le choix entre deux voies distinctes.
•
Soit la spécialité se sera réduite à
une «pratique limitée» et l’anesthésiste sera devenu une sorte de
technicien, ce qui conduira en réalité à la mort de la spécialité.
•
Soit la spécialité peut se développer en une «pratique élargie». Dès
lors, l’anesthésiste recevra le statut de médecin péri-opératoire qui
contrôle les soins intensifs et joue
un rôle important dans le système
des soins de santé. Ainsi, la spécialité pourra continuer à se développer.
Les prochaines années, qui verront la
réforme du financement hospitalier se
mettre en place, seront cruciales pour
l’anesthésie. ❚
Pascal Selleslagh
JS2361AF
Seuil de 25.000 à 75.000
euros
Les anesthésistes réclament un budget
supplémentaire pour le travail pré- et post-opératoire
Faux indépendants et faux salariés: plus de clarté
Le ministre Willy Borsus souhaite revoir en profondeur la
loi sur la nature (salariée ou indépendante) des relations
de travail et revenir aux 4 critères de base pour mieux
contrôler la valeur des contrats.
«Les organismes impliqués dans le
contrôle de cette loi (INASTI, ONSS et
l’ensemble du Service d’information
et de recherche sociale…) dressent le
constat de son impraticabilité depuis
l’adoption de la loi de 2012, et donc de
la nécessité d’une révision de celle-ci»,
explique le Cabinet. «C’est pourquoi le
ministre Borsus veut revenir à la loi de
2006 qui prévoyait uniquement 4 critères généraux de nature juridique. Cela
implique la suppression des critères
spécifiques pour les secteurs à risque.»
Willy Borsus (MR) veut revenir aux 4 critères qui serviront désormais d’unique
base aux contrôles et qui sont les suivants:
-
la volonté des parties, telle
qu’exprimée dans leur
convention;
-
la liberté laissée au travailleur
d’organiser son temps de travail;
-
la liberté d’organisation du
travail;
-
la possibilité d’exercer un
contrôle hiérarchique.
Liberté, autonomie,
indépendance
Selon le cabinet, les secteurs concernés sont demandeurs d’un plus grand
contrôle sur la question des associés
fictifs et des statuts mal définis.
«En 2014, à titre indicatif, 805 personnes
ont été régularisées; elles étaient en
effet déclarées comme indépendantes
alors que dans les faits, elles devaient
être salariées», commente le Cabinet.
Pour rappel, actuellement, en plus des
4 critères généraux, des critères spécifiques sont définis pour certains secteurs à risque, ce qui rend les contrôles
complexes et donne lieu à des problèmes d’interprétation.
«Le statut d’indépendant est un statut
particulier soumis notamment à l’absence de lien de subordination dans
la relation contractuelle», souligne le
ministre des Classes moyennes, des
Indépendants, des PME, de l’Agriculture et de l’Intégration sociale. «Le critère
juridique de la volonté des parties est un
critère essentiel qu’il convient de préserver. Parallèlement à cela, j’entends
mettre un terme aux cas de fraude,
comme par exemple, celle des associés
fictifs.»
Les médecins sont-ils également
concernés par ce retour aux critères de
base? «Cette révision s’applique à tous
les secteurs. Le secteur médical n’étant
pas repris dans les secteurs soumis à
la présomption (comme par exemple
les sportifs, les représentants de commerce, les étudiants, les pharmaciens…:
NDLR) il ne subira pas d’impact d’une
suppression de la présomption», nous
a répondu le Cabinet de Willy Borsus. ❚
V.C.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
JS2361BF
donc, en temps voulu, réagi contre cette
mesure, sans perdre de vue la situation de confrères enregistrant un faible
niveau d’activité.»
6
I
VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE
Un guide pour améliorer la performance du système?
Au travers de 106 indicateurs, portant sur la période
2008–2013, un rapport conjoint (KCE, Inami et ISP)
dresse la liste des forces et faiblesses du système belge
des soins de santé. Objectif? Pointer les priorités qui
permettraient de rendre le système (plus) performant,
voire de l’améliorer.
cination contre la grippe est même en
recul chez les personnes âgées. Quant
au dépistage des cancers du sein et du
col de l’utérus, il est insuffisant.
«En matière de promotion de la santé, les
résultats sont peu glorieux: stagnation
de l’obésité chez les adultes, tabagisme
toujours élevé, faible taux d’activité physique, consommation d’alcool à risque
(binge drinking) chez les jeunes hommes.
De plus, de façon générale, de nombreuses inégalités socio-économiques
subsistent dans ce domaine, avec notamment un déficit de compréhension des
messages de santé (littératie en santé)
dans la population», relève le KCE. Notons que les Mutualités libres proposent
dans leurs 6 propositions de réforme des
mutuelles d’intégrer la littératie en santé
dans les indicateurs de qualité.
Indisponibilité des
généralistes?
L
JS2345F
es trois institutions précitées réalisent tous les trois ans, depuis
2010, une photographie de notre
système en analysant une centaine d’indicateurs portant sur 6 grands domaines:
la promotion de la santé, les soins préventifs, les soins curatifs, les soins de
santé mentale, les soins de longue durée
et les soins autour de la fin de vie. «Chacun de ces domaines est à son tour évalué à l’aune de cinq dimensions: la qualité, l’accessibilité, l’efficience (efficacité
par rapport à l’investissement consenti),
la soutenabilité et l’équité. Les données
se basent sur la période 2008-2013, ce
qui est un délai courant quand on utilise
des bases de données administratives,
mais qui ne permet pas de prendre en
compte les derniers changements dans
le système. Il reste néanmoins intéressant de voir l’évolution dans le temps
des indicateurs, pour vérifier qu’une politique donnée a porté ses fruits, ou pour
constater, au contraire, qu’une situation
s’est détériorée depuis la dernière mesure», explique le KCE. De nombreux
pays européens effectuent cet exercice,
ce qui permet d’établir des comparaisons
entre pays et de se fixer des objectifs à
atteindre pour s’aligner sur les meilleurs.
«La plupart des résultats relatifs à la
qualité des soins se situent dans la
moyenne des autres pays européens
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
S
elon le KCE, les indicateurs
concernant la disponibilité
actuelle de médecins
généralistes et d’infirmiers/
infirmières mettent en question la
capacité du système à répondre
aux besoins de santé futurs liés
au vieillissement de la population.
«La proportion de nouveaux
médecins généralistes diplômés
dans l’ensemble des spécialités
médicales n’atteint pas les
quotas fixés par la Commission
de planification, même si la
situation s’est améliorée ces
dernières années. De plus, bien
que le nombre de diplômés en
sciences infirmières ait augmenté
ces dernières années, le nombre
d’offres d’emploi difficiles à
pourvoir pour des infirmiers
reste important, et le nombre
d’infirmiers par patient dans nos
hôpitaux reste plus faible qu’à
l’étranger.»
avec toutefois quelques points noirs
comme par exemple les trop fréquentes
prescriptions d’antibiotiques. Par contre,
on note des améliorations au niveau de
la coordination des soins aux patients
cancéreux et aux patients diabétiques»,
souligne le KCE.
MR(S): accès difficile aux
spécialistes
Dans les maisons de repos ou maisons
de repos et de soins, les résultats sont
mitigés. «Si, par exemple, on peut se
féliciter que les escarres soient relativement peu nombreuses, il reste difficile
pour les personnes âgées qui résident
dans les MR(S) d’avoir accès à la médecine spécialisée (p.ex. un ophtalmologue pour le suivi des patients diabétiques), avance le centre d’expertise des
soins de santé. Le nombre de personnes
âgées recevant plus de 5 médicaments
par jour est élevé.»
Le recours aux soins palliatifs progresse
et la prescription des traitements agressifs est relativement faible. L’hôpital demeure toutefois le lieu de décès le plus
fréquent, alors que ce n’est pas le souhait de la majorité des gens.
Le rapport révèle que les objectifs de
prévention (qui sont fixés à l’échelon international) ne sont pas toujours atteints:
par exemple, la couverture vaccinale
chez les jeunes reste parfois inférieure
aux recommandations (par exemple la
rougeole chez les adolescents) et la vac-
La santé mentale et les soins psychiatriques doivent, selon ce rapport, être
améliorés. «Le taux de suicide reste élevé, les hospitalisations psychiatriques
continuent à progresser, et la prise d’antidépresseurs augmente. S’ajoutent à
cela de longs délais d’attente pour le 1er
contact avec un centre de santé mentale,
ce qui pose la question de l’accessibilité
de ces services.»
Efficience,
sauf en radiologie?
Sur le plan budgétaire, l’efficience de
notre système de santé s’améliore. En
témoigne, selon le rapport, l’augmentation du recours aux médicaments génériques et moins chers, la diminution des
hospitalisations classiques (au moins
une nuit) au profit de la chirurgie de jour
et la réduction de la durée du séjour
après un accouchement normal. Le KCE
déplore «la surutilisation de certains
examens ou équipements (en radiologie
par exemple) et de grandes variations
entre hôpitaux pour certaines interventions (les césariennes par exemple).»
L’Inami, l’ISP et le KCE espèrent que
les décideurs politiques et les responsables de notre système de santé
liront attentivement les 80 pages de
ce rapport (1) afin de se fixer des objectifs mesurables qui permettraient
d’améliorer la performance du
système. ❚
Vincent Claes
Référence
1. KCE Report 259b, La performance du système de
santé belge - Rapport 2015. www.kcefgov.be
www.lespecialiste.be
I7
Malades chroniques cherchent projets-pilotes
La foule des grands jours s’est pressée
le 2 février au «Square» pour la présentation du
«guide pour les projets-pilotes» en faveur des
malades chroniques. 4 ministres de la Santé —
Gosuin, Prévot, Vandeurzen et De Block — ont
insisté sur la nécessaire implication de la «base»
dans ce plan qui promeut les soins intégrés.
C
e plan, résultat d’une vision
commune entre les différentes
autorités, plaide pour une approche plus intégrée en faveur des malades chroniques. Cette initiative repose
sur le principe du Triple Aim: des soins
et un soutien de haute qualité pour
tous les patients, au meilleur coût, tout
en améliorant l’état de santé de la population dans son ensemble. Pour la
ministre De Block, il est indispensable
d’intégrer dans la formation des prestataires de soins et des soignants ces trois
objectifs et la notion de soins intégrés.
Et de plaider aussi pour le développement de méthodes d’évaluation permettant de mesurer la performance et la
qualité du système de soins.
Notons qu’il faut obligatoirement qu’un
hôpital soit associé à chaque projet
même si certaines pathologies peuvent
être gérées par la première ligne. Une
manière de leur forcer la main pour impliquer les hôpitaux dans le «case-management» des patients chroniques. ❚
Un guide — évolutif et mis en ligne
sur www.chroniccare.be — devrait accompagner les promoteurs. En outre,
un cadre réglementaire va être créé. Il
définira le contexte général dans lequel
les projets devront s’inscrire. D’autre
part, une convention spécifique qui
sera conclue avec chaque projet-pilote
va être mise sur pied.
V.C.
 Beau et sensuel.
(Première)
 Une magnifique
histoire d’amitié.
(ELLE)
«Pour des raisons évidentes d’efficience
de nos actions, dans un contexte de
moyens budgétaires limités, nous devons aller davantage vers un décloisonnement lors des prises en charge», a synthétisé Maxime Prévot, ministre wallon
de la Santé. «Nous devons œuvrer pour
le décloisonnement, ne pas élaborer des
plans par maladie spécifique et aller davantage vers un décloisonnement lors
des prises en charge.»
Les autorités entendent agir au niveau
de 18 composantes: le soutien des aidants-proches; la continuité des soins
extra, intra et transmuraux; le dossier
patient intégré; le développement d’une
culture qualité; l’adaptation des systèmes de financement; la formation des
professionnels à l’empowerment et à la
collaboration multidisciplinaire…
Guide évolutif
JS2350F
L’année 2016 va être consacrée à la
préparation et à la conceptualisation
des projets-pilotes de soins intégrés.
Ces projets devraient, dans un second
temps, déboucher sur des initiatives
spécifiques soutenues par les entités
fédérées et le Fédéral. Maggie De Block
est friande de cette méthodologie qui
part de la concertation et des idées
de la base pour élaborer des mesures
concrètes.
Les acteurs de terrain sont invités à
manifester leur intérêt à développer un
projet-pilote. Ils seront ensuite accompagnés par un coach externe qui les
aidera à le formaliser.
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ACTUELLEMENT
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Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
8
I
VOTRE CARRIÈRE
Nouveaux défis,
nouveaux horizons
La mobilité professionnelle des médecins s’est accentuée
considérablement ces dernières années. On ne travaille
désormais plus toute sa vie dans la même institution. Le
succès de notre service JobHealth en témoigne. En outre,
de nombreux hôpitaux encouragent leurs collaborateurs
à travailler sur plusieurs sites ou à prendre de nouvelles
responsabilités. Le Spécialiste lance une nouvelle rubrique
mensuelle qui publiera les «transferts» d’un hôpital à un
autre et les évolutions de carrière en interne. Nous vous
invitons à nous faire part des changements dans votre vie
professionnelle. Nous les annoncerons à vos confrères.
Le Dr Kips, futur patron de
l’Hôpital Erasme
AVC:
le Dr Masdrag
lance un numéro d’urgence
JS2365F
Le vendredi 5 février, le CHU Ambroise Paré
a lancé un numéro d’appel exclusivement
dédié aux urgences en cas d’accident
vasculaire cérébral (AVC), le 065/41.39.09.
«En cas de soupçons d’AVC, les médecins
généralistes peuvent donc désormais
contacter en permanence les neurologues
de l’hôpital par le biais de cette nouvelle
ligne», annonce l’hôpital. Ce numéro
s’inscrit dans le cadre du développement
de la Stroke Unit, une unité spécialisée
dans le traitement des accidents vasculaires
cérébraux, créée en 2010 au sein de l’hôpital
et dirigée par le Dr Camélia Masdrag.
Ce service permet d’accueillir 24h/24 et
7j/7 des patients présentant une pathologie
neuro-vasculaire aiguë quels que soient
leur âge, la gravité de leurs symptômes
ou la nature de leur problème. «Il faut
conseiller aux patients concernés de se
rendre rapidement à l’hôpital en cas de
soupçon, car la Stroke Unit dispose des
infrastructures nécessaires pour les prendre
en charge», souligne le Dr Masdrag.
Johan Kips a été désigné le 10 décembre
par le Conseil de gestion de l’hôpital
académique de l’ULB, présidé par Alain
De Wever. Le Dr Kips (57 ans) a une longue
expérience du secteur hospitalier. Il était
jusqu’à récemment en poste à ZorgnetIcuro, la plus importante fédération
hospitalière flamande en tant que
coordinateur des hôpitaux généraux. Le
pneumologue a été durant six ans directeur
général de l’UZ Leuven, jusqu’en mars
2013. Il a également été directeur médical
de l’AZ Sint Jan Brugge-Oostende AV. Le Dr
Kips a enseigné à l’Université de Gand de
1994 à 2005, puis à la KUL. Il a également
exercé des missions de conseiller dans
les cabinets de Frank Vandenbroucke et de
Rudy Demotte, alors qu’ils étaient ministres
fédéraux de la Santé et des Affaires sociales.
Le Collège directorial actuel assurera la
transition jusqu’à l’entrée en fonction de
Johan Kips en mars prochain. La fonction
de médecin directeur de l’hôpital reste pour
sa part assumée par Jean-Paul Van Vooren.
(plus d’infos sur www.lespecialiste.be)
Nouveau directeur médical
au CHR Mons-Hainaut:
Sébastien Bartholomée
Le 1er janvier 2016, Sébastien Bartholomée a rejoint le
CHR Mons-Hainaut en tant que directeur médical. Le
Dr Bartholomée (53 ans) est médecin spécialiste en
anesthésiologie, en soins intensifs (UCL) et maître de
stage en anesthésie-réanimation (Ulg). Il a accompli des
formations complémentaires en management hospitalier et
exercé la fonction de directeur médical du Centre hospitalier
Jolimont (Tubize-Nivelles).
Benoît Libert à la tête du CHU UCL Namur
Benoît Libert a remplacé au 1er janvier 2016 Baudouin
Meunier en tant que directeur général du groupe hospitalier
CHU UCL Namur (1.000 lits). Patrick De Coster, directeur
général associé, seconde Benoît Libert. «A court terme,
aucune modification des organigrammes et de l’organisation
globale des institutions membres du CHU n’est envisagée,
communique l’hôpital. La récente fusion du CHU Dinant
Godinne et de la Clinique et Maternité Sainte‐Elisabeth
permet de répondre aux défis futurs du monde hospitalier:
taille critique suffisante, programmes de soins et agréments,
transfert des compétences, système de financement, etc. Le
nouvel ensemble compte près de 1.000 lits justifiés, dont 300
lits universitaires, répartis sur les sites hospitaliers de Dinant,
Godinne et Sainte‐Elisabeth (Namur).»
N’hésitez pas à nous contacter ([email protected]) pour nous faire part de vos changements de carrière.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
www.lespecialiste.be
I9
VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE
L’assurance autonomie wallonne fait un peu peur
Au fil des jours, depuis l’annonce de sa création,
l’assurance autonomie wallonne fait parler d’elle. CSC,
CPAS, Conseil économique et social de Wallonie, maisons
de repos… les voix discordantes ne manquent pas.
«E
videmment, il y a toujours des craintes sur ce
que l’on ne connaît pas»,
note Maxime Prévot, ministre Wallon de
la Santé, qui entend poursuivre son travail sereinement au Parlement comme
au gouvernement. «Ces questions, légitimes pour certaines, reflètent une
mauvaise compréhension de ce qu’est
la volonté gouvernementale, mais je ne
peux pas, en toute honnêteté, leur jeter
la pierre puisque, actuellement, au-delà
des grands principes, le détail n’est pas
connu.»
Il rappelle que la volonté de la Wallonie n’est pas d’aligner la contribution à
l’Assurance autonomie sur les revenus.
Il s’agira, au contraire, d’une cotisation
forfaitaire égale pour tous les citoyens
wallons. Le budget de l’Assurance autonomie sera composé d’un apport important du budget de l’Action sociale et de la
Santé (environ 200 millions € au départ
et 350 millions € à terme) et d’une cotisation obligatoire et solidaire de tous
les citoyens wallons. «Cette contribution
des citoyens se fera au travers d’une cotisation forfaitaire payée à leur mutualité, qui sera égale pour toutes et tous
comme c’est déjà le cas actuellement
des cotisations auprès de sa mutuelle.
Un taux réduit de la cotisation sera toutefois mis en place pour les personnes
bénéficiaires de l’intervention majorée
(statut BIM - Omnio)», précise-t-il.
Que va payer
chaque wallon?
JS2360F
Sur base de l’échelle (BelRAI), l’Assurance autonomie donnera droit à des
services d’aide et de maintien à domicile, des aménagements de l’habitation… «Il restera une petite partie (ticket
modérateur) à payer par le bénéficiaire.
Afin de garantir l’accès à toutes et tous,
cette part contributive sera, elle par
contre, calculée en fonction des revenus
individuels du bénéficiaire», ajoute-t-il.
Une étude sera réalisée pour définir le
montant des cotisations, les plafonds de
prestation des services d’aide familiale,
de garde à domicile et d’aide ménagère
sociale. Le ministre se veut clair. «Estce qu’intellectuellement, je balaie d’un
revers de main l’idée qu’il puisse y avoir
un principe d’assurance autonomie au
sein des institutions telles les maisons
de repos? Non!», a-t-il détaillé la semaine
passée au Parlement. «Intellectuellement, cela peut se concevoir, mais dans
un premier temps, la volonté du gouvernement est d’abord de mobiliser les
moyens sur la question des aides à domicile pour avoir un vrai effet levier pour
www.lespecialiste.be
une augmentation des prestations et des
services. Et ce, d’autant qu’à travers les
financements qui sont octroyés à ces
mêmes institutions… il y a déjà une prise
en charge de la perte d’autonomie.»
Que payera-t-on? On a évoqué 50 euros ou 25, mais rien n’est encore décidé. Enfin, le ministre balaye la crainte
relative à la liberté de choix des usagers,
du recours au service à domicile ou du
placement en institution, «le dispositif
n’engendrera pas d’inégalités entre les
usagers et les autres secteurs.»
Selon lui, le système qui sera mis en
place impliquera l’ensemble des acteurs
en charge des services à domicile. Les
services d’aide à domicile, les CPAS, les
centres de coordination, les services des
mutuelles auront tous un rôle à jouer en
distinguant bien, comme pour l’AViQ, les
rôles d’opérateur et de régulateur.❚
Vincent Liévin
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Le Spécialiste 77 ❚ 11 février
10
I
VIE DES HÔPITAUX
CHR de Verviers: Toussaint jette le gant
Jean-Louis Toussaint, directeur général du CHR de
Verviers, a remis le vendredi 22 janvier son mandat
au conseil d’administration de l’hôpital. Malgré le
redressement significatif des finances de l’institution,
des tensions syndicales récurrentes semblent avoir
découragé le gestionnaire.
«D
JS2358AF
ans le contexte actuel
du CHR de Verviers, je
me vois dans l’obligation de remettre mon mandat à disposition du conseil d’administration et de
me libérer dans les délais administratifs
requis», explique Jean-Louis Toussaint.
«Si la situation financière est rétablie, le
deuxième objectif qui m’a été assigné de
réorganiser l’hôpital est régulièrement,
et depuis mon arrivée, contrarié dans
ses applications, principalement par une
interférence constante des organisations
syndicales dans les processus de gestion et de décision, sans compter que,
depuis trois ans, l’hôpital est constamment sous préavis d’actions de type ‘bail
emphytéotique’.»
L’ancien patron du CHR de Namur pointe
la résistance syndicale qui est «un des
éléments de dysfonctionnement spécifiques à la situation hospitalière du
CHPLT puis du CHR de Verviers».
situation financière, avec des comptes
dégageant des bonis en 2013 et 2014 (lire
à ce sujet Le Spécialiste N°15-14).
Le directeur général met le conseil
d’administration en garde en soulignant
que, «si la consolidation financière devrait se traduire dans les comptes 2015,
les exercices 2016 et suivants s’avèrent
périlleux en raison des diverses mesures
d’austérité éditées au niveau européen
et de par les mesures gouvernementales
à venir portant sur le secteur des soins
de santé.»
Mission impossible
sans renforts?
Jean-Louis Toussaint, directeur
général du CHR de Verviers
Jean-Louis Toussaint estime que cette
résistance se reproduit de manière plus
accrue depuis le rétablissement de la
Jean-Louis Toussait pointe que «plus
que jamais, le CHR de Verviers a besoin
d’un management où le rôle de chacun
reste clairement défini en laissant les
responsabilités à ceux qui doivent les
assumer.» Un message clair aux organisations syndicales et à certains administrateurs.
«Des renforts humains s’avèrent indispensables dans l’encadrement de l’hôpital pour lui donner une base solide de
fonctionnement stable et durable», recommande le directeur général démissionnaire. Il remercie particulièrement le
corps médical pour son soutien depuis
Dr Brohon:
«Il faut poursuivre nos
projets médicaux»
Réagissant à la démission du directeur général du CHR
de Verviers, le Dr Eric Brohon, directeur médical de
l’institution, s’inquiète du devenir des projets médicaux
ambitieux lancés depuis plusieurs années par l’hôpital.
Il demande aussi au Conseil d’administration de garantir
au prochain directeur général l’autonomie nécessaire à
l’exercice de sa fonction.
E
JS2358BF
ric Brohon ne cache pas qu’il
a été surpris par la démission
de Mr Toussaint, «même si des
tensions existent depuis plusieurs mois
autour de l’exercice de la mission du
directeur général. Au sein de l’institution, la majorité du personnel s’étonne
de cette démission qui est en décalage
avec toutes les réalisations qui ont été
opérées ces dernières années. Cette situation interpelle sur la manière dont
la gouvernance est exercée au CHR de
Verviers.»
«Au-delà de cette démission et du signal
que Mr Toussaint a voulu donner par ce
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
geste fort, je suis inquiet par rapport aux
conséquences de ce départ», commente
le Dr Brohon. «Au niveau médical, nous
avons eu une réunion du Conseil médical durant laquelle ce sujet a été abordé.
Le corps médical a exprimé sa volonté
d’avoir la garantie que tous les projets
médicaux qui ont été lancés – et qui sont
la raison d’être de l’hôpital – soient menés à bien. Les urgences, la coronarographie interventionnelle, la radiothérapie, le projet oncologique de l’Est de la
Belgique, le nouveau laboratoire… sont
autant de développements qui doivent se
poursuivre. Nous espérons pouvoir sortir
rapidement l’hôpital de cette crise.»
le début de son entrée en fonction, les
différents membres du personnel «qui
ont compris le sens de l’hôpital au-delà
d’intérêts partisans» et les administrateurs qui l’ont soutenu depuis le début
de sa mission. Celle-ci devait théoriquement se terminer le 31 décembre 2018.
Le gestionnaire invite «certains à se recentrer sur le seul intérêt général au-delà des interventions citoyennes et autres
dans l’intérêt des soins de santé de qualité au patient». Il souhaite qu’à l’avenir
«le directeur général puisse disposer
d’une plus grande délégation dans son
mandat et que les débats qui concernent
l’institution restent en interne dans une
loyauté institutionnelle qui évitera ainsi
d’instrumentaliser les médias.»
Jean-Louis Toussaint devrait avoir l’occasion d’expliquer les raisons de son
mécontentement lors d’un Conseil
d’administration extraordinaire. Cet expert en gestion hospitalière – directeur
d’hôpital depuis l’âge de 35 ans – restera vraisemblablement encore au poste
durant plusieurs mois. Le temps de lui
trouver un successeur. Il ne sera pas
simple de trouver un nouveau DG prêt à
relever pareil défi. ❚
Vincent Claes
Dr Brohon: «il est capital que la
fonction de direction générale
soit assurée par un professionnel
expérimenté qui disposera d’une
grande autonomie.»
Mauvaise publicité
Quant à la succession de Jean-Louis
Toussaint, le directeur médical souligne
qu’il ne sera pas aisé de trouver un nouveau directeur général. «Surtout dans
un contexte tel qu’il a été présenté par
la presse et suite aux raisons invoquées
par Mr Toussaint. Ce n’est pas une bonne
publicité pour l’hôpital alors que depuis
3 ans nous essayons, au travers du redressement financier et du dynamisme
insufflé, de redorer le blason de l’institution (lire Le Spécialiste N°15-14). Nous
avions réussi ce challenge. Nous craignons que tous ces efforts ne soient ruinés par les événements actuels. Il faudra
bien choisir le futur directeur général. Mr
Toussaint a une connaissance parfaite
du milieu hospitalier, de la fonction de
directeur général, les compétences nécessaires et les bons relais dans le sec-
teur pour pouvoir faire avancer les dossiers et lui trouver un successeur ayant
la même expérience ne sera pas chose
aisée.»
Pour le directeur médical et le Conseil
médical, il est capital que la fonction
de direction générale soit assurée par
un professionnel expérimenté qui disposera d’une grande autonomie. «C’est
indispensable pour qu’il puisse mener
sa mission dans de bonnes conditions. Il
doit, à l’instar de Mr Toussaint, avoir une
vision de l’organigramme de l’hôpital et
de la structure des cadres. Nous avons
dépassé le cap du redressement financier, il faut maintenant professionnaliser
et réorganiser la gouvernance du CHR.
Ce travail reste à faire.» ❚
V.C.
www.lespecialiste.be
I 11
Sirius, Vega et Pollux Combien de Lits
MR et MRS?
débarquent
Au CHR de la Citadelle, 3 robots humanoïdes hauts
de 58 centimètres «travailleront» en gériatrie,
revalidation et pédiatrie.
Voici quelques jours, le ministre wallon
de la Santé, Maxime Prévot, a évoqué,
à nouveau, sa volonté de permettre à
des secteurs de travailler ensemble pour
gérer l’avenir des maisons de repos.
«L’heure est venue de sortir du carcan
de la répartition sectorielle. Cela sera
Le futur de l’hôpital?
JS2346AF
«M
ême si ces robots
ne sont pas une
nouveauté en soi,
l’acquisition trouve son originalité
dans le fait de mettre cette innovation
technologique au service de la prise
en charge des patients du CHR de la
Citadelle», explique Benoît Degotte,
directeur informatique au CHR de la
Citadelle. «Les services de gériatrie,
de revalidation et de pédiatrie ont été
retenus après analyse. Le CHR veut
pouvoir étudier l’apport des robots
dans le cadre de la prise en charge des
enfants, des personnes en revalidation
ainsi que des personnes âgées».
Ces robots sont des assistants de
pratique. Ils sont, selon le CHR, de vrais
condensés de technologie. «Ils disposent
d’enceintes acoustiques, de caméras,
d’un ordinateur embarqué, de batteries
… Ils marchent, ils parlent, ils dansent,
ressentent les émotions, et peuvent
réaliser des mouvements avec une
précision appréciable. Ils se déplacent
tant en avant, qu’en arrière et de façon
latérale. Ils sont «paramétrables» à
souhait, via une tablette connectée via
liaison sans fil.»
www.lespecialiste.be
Un comité de pilotage coordonnera les
différentes expériences menées au sein
des trois services. Il suivra des questions
importantes comme les modalités de
fonctionnement,
le
développement
des activités au sein des services, la
«sécurité» des patients en contact avec
les robots, la «sécurité» des robots, les
aspects de communication… «Il s’agit
d’un projet considéré comme en pleine
évolution. L’expérience acquise nous
permettra de voir quelle place le robot
trouve dans l’hôpital», souligne Benoît
Degotte. «Le développement actuel des
robots n’en est qu’aux prémices de ce
qui nous attend dans les années à venir.
Le fait de les intégrer dès aujourd’hui
dans notre environnement hospitalier
nous prépare pour le futur. Notre souhait
est de capitaliser de l’expérience dans ce
type de projet.»
Un quatrième robot rejoindra le CHR de
la Citadelle dès le premier trimestre 2016.
Ce robot, d’une taille plus importante
(1m40), sera localisé quant à lui dans
le hall d’entrée de l’hôpital. Il informera
les patients et les orientera lors de leur
arrivée à l’hôpital. De sympathiques
gadgets? On attend l’évaluation du
projet pour connaître l’efficacité de
Sirius, Vega et Pollux. ❚
A.T.
notamment bien utile pour permettre
aux petits CPAS qui rencontrent parfois
des difficultés à gérer une maison de
repos ou tout simplement pour leur
permettre de mettre aux normes en
vigueur les différents établissements»,
a-t-il souligné en commission au
Parlement wallon.
«Il faut savoir que 2.285 lits font par
ailleurs l’objet d’accords de principe
déjà distribués et 24 lits MR restent
à distribuer! Sur ces lits, la grande
majorité est octroyée au secteur public,
celui-là même qui est désargenté. 672
lits sont liés au secteur associatif et 595
lits au secteur privé commercial.» ❚
V.L.
Patients psychiatriques
dangereux: plus de
moyens pour Bruxelles
S
uite à l’événement tragique
survenu au Centre Hospitalier
Jean Titeca — 7 blessés à
l’arme blanche — la CBI et la FHPB
réclament davantage de moyens
afin de mieux prendre en charge les
patients dangereux dans les services
psychiatriques hospitaliers.
«De nombreuses études montrent que
les troubles mentaux lourds sont plus
fréquents en milieu urbain et dans des
circonstances de précarité sociale (SDF,
illégaux…). Les besoins de prise en
charge de ces patients psychiatriques
lourds sont particulièrement élevés à
Bruxelles» indiquent la Coordination
bruxelloise d’institutions sociales et de
santé (CBI) et la Fédération des hôpitaux
privés de Belgique (FHPB).
Le nombre de patients hospitalisés sous
contrainte — parce qu’ils représentent
un danger pour eux-mêmes ou pour
la société — est particulièrement élevé
à Bruxelles, où l’on compte 1.000
hospitalisations de ce type, pour un
total de 6.000 en Belgique. «L’accueil
et la prise en charge de ces patients
potentiellement dangereux posent un
nombre croissant de difficultés dans
les services hospitaliers psychiatriques
index A et T à Bruxelles, vu le nombre
élevé de demandes d’hospitalisation
de ce type, l’état actuel des normes
de personnel, la dégradation rapide
des lieux où ces patients sont admis
et les besoins spécifiques en matière
de sécurité», constatent la CBI et la
FHPB. Les deux associations réclament
depuis longtemps de poursuivre la
réflexion sur ces éléments spécifiques
nécessaires à la prise en charge de
ces patients et au maintien de l’offre
hospitalière psychiatrique actuelle à
Bruxelles. ❚
V.C.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
JS2346CF
Le développement
actuel des robots n’en
est qu’aux prémices de ce
qui nous attend dans les
années à venir.
lits de maison
de repos (MR),
dont 21.093 sont requalifiés maison
de repos et de soins (MRS), et 1.228
lits MRS dits «purs» étaient en
fonctionnement en Région wallonne
au 1er janvier 2016. Sur les 46.122 lits
MR en fonctionnement, 48% relèvent
du secteur privé commercial, 25%
du secteur public et 27% du secteur
associatif.
JS2346BF
46.122
12
I
VIE DES HÔPITAUX
Tournai:
l’Union au coeur de l’avenir hospitalier
Un week-end «chaud»
La réorganisation hospitalière à Tournai vise aussi une optimalisation
des moyens humains.
Le parachèvement du nouveau site de l’Union à Tournai
touche à sa fin. Dès le 25 avril prochain, les quelque
50.000m2 d’espaces construits et rénovés seront
pleinement opérationnels. Subsidié à 10% par la Région,
l’investissement de 166 millions d’euros, dont
145 millions pour les nouveaux bâtiments et 21 millions
pour le reconditionnement, sera découvert par les patients.
C
JS2357F
e chantier va permettre une profonde reconfiguration du paysage hospitalier de Tournai sur
trois sites après sept ans de travaux. Des
déménagements seront opérés entre le
18 et le 25 avril. Le CHwapi (centre hospitalier de Wallonie picarde) comprend à
ce jour quatre sites: Notre-Dame, la Dorcas, l’IMC et l’Union. Le site de la Dorcas
va être définitivement fermé le vendredi
22 avril. Ce jour-là, «l’ensemble» de la
Dorcas sera transféré vers l’Union. «Le
site de la Dorcas était loué et nous devions repenser nos emplacements en
termes de coûts», explicite Pierre Tempels, directeur général du CHwapi qui
rappelle que les autorités ont voulu faire
de cet hôpital de l’Union (qui aura une
nouvelle entrée pour les patients) un
lieu à la pointe de la technologie: «La volonté est de permettre aux médecins de
travailler dans les meilleures conditions
avec un matériel à la pointe et au patient
d’être mieux accueilli. Nous tenions
aussi à appliquer une architecture qui
a un impact positif sur la santé. A titre
d’exemple, chaque patient aura une vue
“fenêtre”. Le service cafétéria a, lui aussi, été repensé pour les familles. Nous
avons réfléchi ce projet en optimalisant
les moyens financiers face aux décisions
actuelles et prévisibles des gouvernements fédéral et régional.»
Les autorités tournaisiennes n’entendent toutefois pas en rester là: «Nous
avons un autre projet sur l’aile 600 pour
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
le site de l’Union. Nous allons déposer
ce projet à la Région wallonne et nous le
défendrons auprès des autorités compétentes tout en étant conscient des difficultés financières actuelles des autorités
régionales. Pour la transformation de
l’aile 600, la demande à la Région sera
de 36 millions d’euros…»
Regroupement du
personnel
La réorganisation hospitalière à Tournai vise aussi une optimalisation des
moyens humains. «L’intention n’est
pas d’augmenter le personnel mais de
rendre son travail plus optimal en ayant
moins de sites. Je pense au service des
urgences notamment, qui sera à présent
sur un seul site et qui bénéficiera de plus
de personnel jusque minuit, la tranche
horaire la plus dense», justifie Pierre
Tempels, directeur général du CHwapi.
«2.200 équivalents temps pleins salariés et plus de 250 médecins travaillent
chez nous, sans compter les kinés et le
personnel paramédical. Sur le site de
l’Union, il y aura plus de la moitié du
personnel.»
Le Dr Jean-Claude Vandewalle, coordinateur du collège de direction médicale
du CHwapi abonde en ce sens: «Le personnel soignant de la Dorcas ira soit à
l’Union soit à Notre-Dame. La volonté
est vraiment de prendre en charge de
L
e vrai défi se passera le week-end du déménagement du 18 au 25 avril.
Le 21 avril, de nombreux services (imagerie, pharmacie…) arriveront
sur le site Union. Le lundi 25 avril, le déménagement de certains
services de Notre-Dame (pôle mère-enfant, gynécologie, obstétrique,
clinique du sein, pédiatrie et urgences) est prévu vers le site Union. Didier
Coemelck, conseiller général et coordinateur des déménagements, est
conscient du challenge imposé en quelques jours: «Nous avons prévu
4 étapes pour un seul chemin, la sécurité totale. C’est un projet complexe.
Le 22 avril, on déménage complètement le site de la Dorcas (Service de
chirurgie, bloc opératoire, urgences, imagerie médicale…). Il sera fermé
définitivement en soirée. Après, des travaux de reconditionnement sont
prévus pour les espaces libres à Notre-Dame, notamment des travaux
de transformation du service des urgences qui sera adapté en centre de
consultation d’orthopédie.»
Tous ces changements appellent des travaux. «Financièrement, des moyens
sont dégagés. En fonds propres pour reconditionner Notre-Dame, il y aura
16 millions d’euros», précise Pierre Tempels, directeur général du CHwapi.
Urgences et accouchement
L
e point sensible reste le déménagement des urgences: elles seront
fermées à la Dorcas le jeudi 21 avril à 18h et la fin des urgences
de Notre-Dame est prévue le 24 avril a 18h. Enfin, l’ouverture des
urgences centralisées de la ville de Tournai sur le site de l’Union est prévue
le samedi 23 à 8h! Autre changement important, les futurs bébés de la
région de Tournai naîtront sur le site de l’Union. Les premières naissances y
sont attendues le 25 avril. Enfin, le laboratoire d’analyse va temporairement
aller à Notre-Dame avant de revenir à l’Union dans la future aile 600 dans
plusieurs années. «En attendant, plusieurs navettes par jour seront prévues
entre les différents sites. Toutes les navettes seront géo-localisées. Ce type
de service de navette existe aussi à Liège et à Bruxelles», ajoute Didier
Coemelck, conseiller général et coordinateur des déménagements.
manière plus cohérente le patient au
travers de ce grand projet de transformation de l’hôpital. Le pôle mère-enfant
aura un impact majeur dans le développement de l’Union. Médicalement, les
tâches seront mieux définies entre les
institutions. Cela sera plus clair pour les
médecins et les patients. On a enfin un
site d’urgence bien dimensionné pour
toute la ville. Sur le site de Notre-Dame,
il n’y aura plus que des opérations programmées et plus des urgences. Pour
ce dernier, la proximité de la gare pour
les différents types de consultation est
un autre atout. Enfin, le site de l’IMC
va se spécialiser dans plusieurs années
sur la revalidation. La suppression de
l’IMC n’est donc plus à l’ordre du jour
comme cela avait pu être évoqué précédemment.» Aux patients, à présent, à ne
pas se tromper de site lors de leur rendez-vous de fin avril et de début mai… ❚
Vincent Lievin
www.lespecialiste.be
I 13
A CHRONIC
CONDITION
001/BE/15-10/NPM/1419
Is virological suppression the only measure
of long-term treatment success?
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Go beyond undetectable by talking to your
patients about their long-term health
8/02/16 17:12
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
14
I
VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE
Arthrose: une maladie systémique que
l’on ne connaît pas (encore) très bien
❚ 28 E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ
FRANÇAISE DE RHUMATOLOGIE,
13-15 DÉCEMBRE 2015 ■
Peint en 1664 par Frans Hals, le «Portrait de groupe des
régentes de l’hospice de vieillards à Haarlem» exposé au
Frans Halsmuseum à Haarlem est l’expression-type de
l’image que l’on se faisait de l’arthrose, une pathologie
réservée aux femmes âgées et marquée notamment par des
déformations articulaires aux mains. Mais l’arthrose est
plus et autre chose que cela, comme l’expliquait le Pr Xavier
Chevalier (AP-HP Hôpital Henri Mondor, Créteil) au cours de
la réunion annuelle de la Société Française de Rhumatologie,
qui a présenté en 7 chapitres les évolutions qu’a connues la
maladie en 2015, avec plus de 4.000 articles recensés sur
PubMed.
Du nouveau sur la
pathogénie: un rôle-clé
pour le zinc?
Les auteurs ont constaté ainsi que la sy-
mortalité cardiovasculaire importantes,
la progression sur le pincement articu-
novite précède de plusieurs mois la surve-
comme l’a montré l’analyse d’une co-
laire a montré une évolution plus impor-
nue d’une arthrose (HR = 2,47 en présence
horte de patientes ostéoporotiques âgées
tante de la progression d’une arthrose
d’une synovite de Hoffa un an avant le dé-
en moyenne de 70 ans avec ou sans
dans le groupe des patients diabétiques
Le rôle clé du zinc intracellulaire vient
veloppement d’une arthrose; HR = 3,23 en
coxarthrose et suivies durant 16 ans.
(augmentation de 0,26mm du pincement
du constat sur modèle murin que la dé-
cas de synovite + épanchement).
Dans le groupe souffrant de coxarthrose,
de l’interligne contre 0,14mm chez les
la mortalité totale a été augmentée de
non-diabétiques; p = 0,001). Cette aug-
générescence cartilagineuse liée à la stimulation d’une cascade de cytokines in-
Une autre étude, proposée par une équipe
14% et la mortalité cardiovasculaire de
mentation restait significative après ajus-
flammatoires passe aussi par un afflux
néerlandaise, a montré après un suivi de
24% (4) dans un contexte où il faut ce-
tement du poids, de l’âge, de la pression
massif de zinc dans la cellule via une
30 mois sur 241 femmes d’âge moyen (55
pendant tenir compte de la diminution
artérielle et d’une dyslipidémie, mais le
protéine transporteuse ZIP8 surrégulée
ans) sans arthrose que des fragments de
significative de l’activité physique dans le
diabète de type 2 n’était prédictif d’une
(1). L’afflux de zinc dans la cellule active
la fibuline 3, une protéine présente dans
groupe atteint.
arthrose que chez l’homme (5).
une protéine, appelée MTF1, qui de son
les chondrocytes et la matrice extracel-
côté augmente les niveaux des enzymes
lulaire (particulièrement dans les zones
superficielles et fibrillaires), pourraient
cellules. Ces résultats suggèrent qu’une
être un biomarqueur de l’incidence d’une
diminution locale du zinc ou une inhi-
gonarthrose clinique (3).
Diabète et arthrose:
le sucre est-il nocif pour le
cartilage et en particulier
pour le chondrocyte?
La «caramélisation» de la matrice carti-
de dégradation de la matrice dans les
La cohorte Sekoia a permis plusieurs ana-
au sein des chondrocytes. Ceci entraîne
lyses post hoc, notamment sur les 550
alors une augmentation de plusieurs mé-
bition pharmacologique de la fonction
lagineuse chez le diabétique pourrait expliquer ce fait, car elle entraîne des ponts
anormaux entre les protéines du sucre (le
cartilage est plus dur et donc plus fragile),
tiques efficaces pour le traitement de
Arthrose: une maladie
réellement bénigne?
l’arthrose. On peut rappeler ici égale-
Si l’arthrose est intrinsèquement une
patients du groupe placebo, qui comptait
diateurs inflammatoires (IL-6, PGE2 et ra-
ment que le zinc est un ion capital pour
maladie bénigne, elle peut cependant
43,8% d’obèses et 6,6% de diabétiques
dicaux oxydants) (6). En d’autres termes,
l’activation des métalloprotéases.
se compliquer d’une morbidité et d’une
de type 2. Ainsi, une analyse à 3 ans de
le sucre n’est pas toxique en soi, mais il
de la ZIP8, ou encore de l’activité de la
MTF1 seraient des approches thérapeu-
avec sensibilisation de l’action de l’IL-1
sensibilise à l’inflammation par un méca-
Comment détecter
précocement une arthrose?
Est-ce possible à un stade
infraradiographique?
Plusieurs auteurs se sont posé la question de savoir quelles lésions anatomiques détectées par l’IRM peuvent
prédire l’incidence de l’arthrose. L’une
des études les plus intéressantes à ce
titre est une étude cas-contrôle portant
sur 133 genoux (de 120 personnes sans
arthrose radiologique) suivis par radio-
nisme qui reste encore à comprendre.
Tableau 1: Les diverses recommandations pour le traitement
de la gonarthrose et leurs différences.
ACR
EULAR
OARSI
NICE
AAOS
De multiples modèles animaux ont été
Paracétamol
+
+
+
+
+
développés, menant à l’investigation de
AINS
+
+
+
+
+
certaines paraissent très intéressantes.
SYSADOA
-
+
?
-
+
Opioïdes
+
+
?
+
NA
Chondroïtine sulfate IA
+
+
+
+
+
Acide hyaluronique IA
-
+
?
-
-
épanchement, soit par une inflammation
JS2302F
dans la graisse de Hoffa, qui est enser-
Acupuncture
+
+
?
-
-
rée habituellement par une membrane
synoviale.
Lavage
-
-
-
-
+
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
nombreuses nouvelles molécules, dont
L’une d’entre elles passe par l’inhibition
d’ADAMTS-5, une agrécanase attachée
à la membrane et liée à l’héparane sulfate domaine de syndecan 4 qui coupe
les agrécanes en péricellulaire. Activée
par la MMP-3, elle peut être inhibée par
graphies + IRM tous les ans durant 4 ans
(2). La synovite est définie soit par un
Va-t-on vers de nouvelles
pistes thérapeutiques?
un anticorps monoclonal qui se lie à la
disintégrine, très proche du site catalytique, ce qui entraîne une diminution de
la dégradation du cartilage et de la production d’ostéophytes, sans agir pour au-
www.lespecialiste.be
I 15
- Concernant les semelles et les or-
gie intestinale augmenté de 11-49%
zones les plus lésées d’un modèle de lé-
thèses, la revue concerne 13 études
(dans une étude) et risque d’atteinte
sions multiples du cartilage chez le chien,
portant
avec
rénale augmenté de 30% (dans 4
fixées avec un fixateur, a permis sur une
gonarthrose (grades I-IV de Kellg-
études) (10), ce qui semble logique
période courte de stabiliser le cartilage,
ren-Lawrence) qui ont bénéficié soit
étant donné que le paracétamol a
sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’une
d’une orthèse (en valgus, neutre ou
une petite activité anti-COX.
gonarthrose désaxée.
-
Le «Portrait de groupe des régentes
de l’hospice de vieillards à Haarlem»
peint en 1664 par Frans Hals.
-
sur
1.356
patients
en néoprène), soit de semelles (en
- Pour l’acide hyaluronique, les re-
latéral, en médial ou neutres) (8). Le
commandations sont non conclu-
Une autre modalité est la transplantation
résultat est peu emballant puisqu’il
sives,
défaut
in situ de cellules souches, qui a laissé
n’y a pas de résultat sur la douleur,
d’une méthodologie adéquate (11).
entrevoir des possibilités intéressantes
la fonction, la raideur et la qualité
Le débat risque d’être relancé si l’on
en cas de lésion isolée du cartilage par
de vie. Par contre, il existe un effet,
suit les conclusions de la méta-ana-
la formation d’un coagulum contre les
modeste, des semelles valgisantes
lyse en réseau effectuée par l’équipe
chondrocytes (16), le bénéfice clinique
versus aucun traitement sur la dou-
de Timothy McAlindon (Boston) et
semblant chez l’homme superposable au
leur sans différence versus semelles
qui suggère pour l’acide hyaluro-
bénéfice en IRM (17).
neutres. «Cela dit, l’absence de
nique en intra-articulaire un effet
preuves n’est pas la preuve de l’ab-
nettement plus élevé que pour les
La prothèse totale de genou reste de son
sence d’un effet à l’échelon indivi-
autres traitements (12) et que l’on
côté une modalité incontournable. Mais
duel», souligne Xavier Chevalier.
rencontre pour tous les critères rete-
elle est grevée d’une mortalité de 0,5-1%
Plusieurs recommandations concer-
nus (échelle visuelle, WOMAC). Mais
et d’un risque de thrombose, d’infections
nant la gonarthrose ont fait par ail-
l’effet placebo des intra-articulaires
ou de fractures de 0,1 à 1%, tout en lais-
leurs l’objet de modifications en 2015
est également très important (13).
sant des douleurs résiduelles dans 20%
(EULAR excepté). Leurs conclusions
- L’association de chondroïtine et de
des cas (18). Un essai randomisé por-
sont résumées dans le tableau 1 et
glucosamine à la dose standard a
tant sur 100 patients éligibles pour une
montrent, à l’exception du paracéta-
été comparée au célécoxib à 2 doses
prothèse totale du genou a comparé la
mol, des AINS et de la chondroïtine
différentes en cas de gonarthrose
chirurgie à un traitement médical de 12
sulfate par voie intra-articulaire, des
sur une période de 6 mois, avec un
semaines (19) avec pour critère principal
désaccords, parfois profonds, entre
avantage au début en faveur du cé-
le score de Koos (qui porte sur la douleur,
sociétés scientifiques.
lécoxib avant que les courbes ne se
les symptômes, l’activité quotidienne et
Concernant le paracétamol, une mé-
rejoignent (14).
la qualité de vie) à 12 mois. Les résultats
ta-analyse récente a montré un effet
- Quant
probablement
aux
par
bisphosphonates,
le
montrent une amélioration > 15% en
tant sur l’os sous-chondral (7). Les autres
significatif mais non cliniquement
néridronate a été testé dans la go-
chiffres absolus alors que 26% des pa-
voies concernent les alarmines, la voie
pertinent sur la douleur en cas de
narthrose
tients sont passés du groupe médical au
de signalisation Wnt, l’histone déacéty-
coxarthrose et de gonarthrose (9), et
sous-chondral à l’IRM (ce qui ex-
lase ou encore les super cellules souches.
l’inefficacité de cette drogue en cas
plique probablement l’effet) versus
Mais on n’en est encore qu’aux essais
de lombalgie (mais les études sont
placebo (n = 68 et 56) (15) avec un ef-
Quant à la prothèse totale de hanche, il
préliminaires.
majoritairement à court terme: 3-6
fet très net sur la douleur (p < 0,001)
apparaît qu’il vaut mieux éviter toute in-
mois). Côté tolérance, on peut noter
et très rapide, puisque significatif
jection intra-articulaire lorsqu’une telle
une augmentation du risque cardio-
dès le 10e jour.
intervention est programmée. Le risque
Les traitements
«classiques» ont-ils
encore des choses à
nous apprendre? Un avis
Cochrane
Références
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cascade in osteoarthritis by the zinc-ZIP8-MTF1 axis. Cell
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factor for knee osteoarthritis progression. Osteoarthritis
Cartilage 2015;23(6):851-9.
www.lespecialiste.be
avec
œdème
osseux
vasculaire, nettement plus élevée en
de décès augmenté de 60% (dans
deux études), risque d’accident car-
Des possibilités existent avant prothèse,
diovasculaire
tion à des molécules à risque: risque
6.
7.
8.
9.
d’infection est en effet augmenté de 37%
Qu’en est-il
de la chirurgie?
cas de doses élevées ou d’associa-
augmenté
de
groupe chirurgical.
19%
par le biais de mini-ostéotomies. Cette
(dans 4 études), risque d’hémorra-
distraction articulaire effectuée sur les
Laiguillon MC, Courties A, Houard X, et al.
Characterization of diabetic osteoarthritic cartilage
and role of high glucose environment on chondrocyte
activation: toward pathophysiological delineation of
diabetes mellitus-related osteoarthritis. Osteoarthritis
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suite à une infection (20). ❚
Dr Dominique-Jean Bouilliez
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hip arthroplasty: a retrospective cohort study. Arthritis
Rheumatol 2015;67(1):162-8.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
16
I
DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : Prevenar 13 suspension injectable. Vaccin pneumococcique polyosidique conjugué (13-valent, adsorbé). COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : 1 dose (0,5 ml) contient : Polyoside
pneumococcique sérotype 1 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 3 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 4 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 5 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6A 2,2μg ; Polyoside
pneumococcique sérotype 6B 4,4μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 7F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 9V 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 14 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 18C 2,2μg ; Polyoside
pneumococcique sérotype 19A 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 23F 2,2μg, conjugué à la protéine vectrice CRM197 et adsorbé sur phosphate d’aluminium (0,125 mg d’aluminium).
FORME PHARMACEUTIQUE : Suspension injectable. Le vaccin se présente sous la forme d’une suspension homogène blanche. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Immunisation active pour la prévention des infections invasives, pneumonie
et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans. Immunisation active pour la prévention des infections invasives et de la pneumonie, causées par
Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées. Prevenar 13 doit être utilisé selon les recommandations officielles qui tiennent compte du risque des infections invasives et de la pneumonie dans les
différentes classes d’âge, des comorbidités sous-jacentes ainsi que de la variabilité de l’épidémiologie des sérotypes en fonction des zones géographiques. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Les schémas vaccinaux avec Prevenar 13
doivent suivre les recommandations officielles. Posologie Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans Il est recommandé que les nourrissons qui ont reçu une première dose de Prevenar 13 terminent le schéma de vaccination avec Prevenar
13. Nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois Primovaccination en trois doses Le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose
étant généralement administrée à l’âge de 2 mois et avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et
15 mois. Primovaccination en deux doses Comme alternative, lorsque Prevenar 13 est administré dans le cadre d’un programme de vaccination généralisé chez le nourrisson, un schéma à trois doses, de 0,5 ml chacune, peut être utilisé. La
première dose peut être administrée à partir de l’âge de 2 mois puis une deuxième dose 2 mois plus tard. La troisième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Prématurés (< 37 semaines de gestation) Chez les prématurés,
le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant administrée à l’âge de 2 mois et avec un intervalle d’au moins un mois entre les
doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Nourrissons et enfants non vaccinés âgés ≥ 7 mois Nourrissons âgés de 7 à 11 mois Deux
doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. Une troisième dose est recommandée au cours de la deuxième année de vie. Enfants âgés de 12 à 23 mois Deux doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle
d’au moins 2 mois entre les doses. Enfants âgés de 2 à 17 ans Une seule dose de 0,5 ml. Schéma vaccinal de Prevenar 13 pour les nourrissons et enfants préalablement vaccinés par Prevenar (7-valent) (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et
23F de Streptococcus pneumoniae) Prevenar 13 contient les 7 mêmes sérotypes que ceux inclus dans Prevenar et utilise la même protéine vectrice CRM197. Les nourrissons et enfants qui ont commencé la vaccination par Prevenar peuvent passer
à Prevenar 13 à tout moment du schéma. Jeunes enfants (12-59 mois) complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) Les jeunes enfants qui sont considérés comme complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) doivent
recevoir une dose de 0,5 ml de Prevenar 13 afin d’induire une réponse immunitaire vis-à-vis des 6 sérotypes additionnels. Cette dose de Prevenar 13 doit être administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar ( 7-valent).
Enfants et adolescents âgés de 5 à 17 ans Les enfants âgés de 5 à 17 ans peuvent recevoir une seule dose de Prevenar 13 s’ils ont préalablement été vaccinés avec une ou plusieurs doses de Prevenar. Cette dose de Prevenar 13 doit être
administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar (7-valent). Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées Une seule dose. La nécessité de revaccination avec une dose supplémentaire de Prevenar 13 n’a pas été
établie. Indépendamment du statut de primo vaccination pneumococcique, si l’utilisation du vaccin polyosidique 23 valent est considérée appropriée, Prevenar 13 doit être administré en premier. Populations particulières Les personnes ayant des
affections sous-jacentes les prédisposant à des infections invasives à pneumocoque (comme la drépanocytose ou une infection à VIH), y compris celles qui ont été vaccinées antérieurement avec une ou plusieurs doses de vaccin 23-valent
pneumococcique polyosidique, peuvent recevoir au moins une dose de Prevenar 13. Chez les personnes ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses de
Prevenar 13, de 0,5 ml chacune. La primovaccination comprend trois doses, la première dose étant administrée 3 à 6 mois après la GCSH et avec un intervalle d’au moins 1 mois entre les doses. Une quatrième dose (rappel) est recommandée 6
mois après la troisième dose. Mode d’administration Le vaccin doit être administré par voie intramusculaire. Les sites recommandés sont la face antérolatérale de la cuisse (muscle vaste externe) chez les nourrissons, ou le muscle deltoïde du
bras chez les enfants et les adultes. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ou à l’anatoxine diphtérique. Comme pour les autres vaccins, l’administration de Prevenar 13 doit être différée chez un
enfant présentant une maladie fébrile aiguë sévère. En revanche, une infection mineure, telle qu’un rhume, ne doit pas conduire à différer la vaccination. EFFETS INDESIRABLES : L’analyse des taux de déclaration depuis la commercialisation
suggère un risque potentiel accru de convulsions, accompagnées ou non de fièvre, et d’épisodes d’hypotonie-hyporéactivité (EHH ) en cas d’administration concomitante de Prevenar 13 et d’Infanrix hexa par rapport à l’administration de Prevenar
13 seul. Les effets indésirables rapportés lors des études cliniques ou depuis la commercialisation sont listés dans cette rubrique pour tous les groupes d’âge, par classe d’organe, en ordre décroissant de fréquence et de gravité. La fréquence est
définie comme : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1 000, <1/100), rare (≥1/10 000, <1/1 000), très rare (<1/10 000) ; et non déterminé (ne peut être estimé à partir des données disponibles). Nourrissons et
enfants âgés de 6 semaines à 5 ans La sécurité du vaccin a été évaluée lors d’études cliniques contrôlées, au cours desquelles 14 267 doses ont été administrées à 4 429 nourrissons en bonne santé âgés d’au moins 6 semaines lors de la
première vaccination et 11-16 mois lors de la dose de rappel. Dans toutes les études chez les nourrissons, Prevenar 13 a été co-administré avec les vaccins pédiatriques habituels. La sécurité chez 354 enfants (âgés de 7 mois à 5 ans) non
préalablement vaccinés a également été évaluée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans ont été des réactions au site de vaccination, de la fièvre, de l’irritabilité, une perte d’appétit et
une hypersomnie et/ou un sommeil diminué. Dans une étude clinique portant sur des nourrissons vaccinés à l’âge de 2, 3 et 4 mois, une augmentation des cas de fièvre ≥ 38 °C ont été signalés chez les nourrissons vaccinés avec Prevenar (7-valent)
de manière concomitante avec Infanrix hexa (28,3 % à 42,3 %) par rapport à ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul (15,6 % à 23,1 %). Après une dose de rappel administrée entre l’âge de 12 et 15 mois, le taux de fièvre ≥ 38 °C était de 50,0 %
chez les nourrissons vaccinés simultanément avec Prevenar (7-valent) et Infanrix hexa, contre 33,6 % chez ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul. Ces réactions étaient généralement modérées (température égale ou inférieure à 39 °C) et transitoires.
Une augmentation des réactions au site de vaccination a été rapportée chez les enfants âgés de plus de 12 mois par rapport aux taux observés chez les nourrissons au cours de la primovaccination par Prevenar 13. Effets indésirables au cours
des études cliniques Au cours des études cliniques, le profil de sécurité de Prevenar 13 a été comparable à celui de Prevenar. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables issus des études cliniques Prevenar 13 et considérés
comme liés à la vaccination : Affections du système immunitaire: Rare :Réaction d’hypersensibilité dont œdème facial, dyspnée, bronchospasme Affections du système nerveux: Peu fréquent :Convulsions (y compris convulsions fébriles), Rare :
épisode d’hypotonie-hyporéactivité Affections gastro-intestinales: Très fréquent :Perte d’appétit Fréquent :Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Eruption ; urticaire ou éruption de type urticarienne Troubles
généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent : Fièvre ; irritabilité ; érythème, induration/tuméfaction ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité Erythème ou induration/tuméfaction au
site de vaccination de 2,5 cm–7,0 cm (après la dose de rappel et chez les enfants plus âgés [âgés de 2 à 5 ans]) Fréquent : Fièvre > 39°C ; altération des mouvements au site de vaccination (due à la douleur) ; érythème ou induration/tuméfaction
au site de vaccination de 2,5 cm–7,0 cm (après vaccination chez le nourrisson) Peu fréquent : Erythème, induration/tuméfaction > 7,0 cm au site de vaccination ; pleurs Effets indésirables de Prevenar 13 depuis la commercialisation Bien
que les effets indésirables suivants n’aient pas été observés au cours des études cliniques chez le nourrisson et l’enfant avec Prevenar 13, ils sont considérés comme des effets indésirables de Prevenar 13, car ils ont été rapportés depuis la
commercialisation. Ces effets indésirables provenant de la notification spontanée, les fréquences ne peuvent être déterminées et sont donc considérées comme non connues. Affections hématologiques et du système lymphatique: Lymphadénopathie
(localisée à la région du site de vaccination) Affections du système immunitaire: Réaction anaphylactique/anaphylactoïde comprenant le choc ; angioedème Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Erythème polymorphe Troubles généraux et
anomalies au site d’administration : Urticaire au site de vaccination ; dermite au site de vaccination ; prurit au site de vaccination ; bouffée vasomotrice Information supplémentaire chez les populations particulières: Apnée chez les grands prématurés
(nés à 28 semaines de grossesse ou moins). Enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans La sécurité du produit a été évaluée chez 592 enfants âgés de 6 à 17 ans et 294 enfants âgés de 5 à 10 ans préalablement immunisés avec au moins
une dose de Prevenar et chez 298 enfants âgés de 10 à 17 ans, qui n’avaient pas reçu de vaccin pneumococcique. Chez les enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans , les effets indésirables les plus fréquents étaient : Affections du système
nerveux : Fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales: Très fréquent : Diminution de l’appétit Fréquent : Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : Eruption cutanée ; urticaire ou éruption à type d’urticaire
Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Très fréquent :Irritabilité ; érythème au site de vaccination ; induration/gonflement ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité ; sensibilité au
site de vaccination (dont limitation des mouvements) Fréquent : Fièvre Il est possible que d’autres effets indésirables, préalablement observés chez des nourrissons et des enfants âgés de 6 semaines à 5 ans, soient applicables à cette classe d’âge.
Cependant, ils n’ont pas été observés dans cette étude, peut-être en raison de la petite taille de l’échantillon. Informations supplémentaires dans les populations particulières Les enfants et les adolescents ayant une drépanocytose, une
infection à VIH, ou ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, exceptés pour céphalées, vomissements, diarrhée, fièvre, fatigue, arthralgies et myalgies qui étaient
très fréquents. Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées La sécurité du produit a été évaluée dans 7 études cliniques incluant 91 593 adultes âgés de 18 à 101 ans. Prevenar 13 a été administré à 48 806 adultes; 2616 (5,4 %)
âgés de 50 à 64 ans, et 45 291 (92,8 %) âgés de 65 ans et plus. L’une des 7 études incluait un groupe d’adultes (n=899) âgés de 18 à 49 ans ayant reçu Prevenar 13 et n’ayant pas été vaccinés précédemment par le vaccin 23-valent
pneumococcique polyosidique. Parmi les adultes vaccinés par Prevenar 13, 1916 avaient déjà été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique au moins 3 ans avant l’étude de vaccination, et 46 890 n’avaient pas été vaccinés
par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Une tendance à une fréquence plus faible des effets indésirables a été associée à un âge plus élevé ; les adultes âgés de plus de 65 ans (quel que soit leur statut de vaccination pneumococcique
antérieur) ont présenté moins d’effets indésirables que les adultes plus jeunes, avec des effets indésirables plus courants chez les adultes les plus jeunes, âgés de 18 à 29 ans. Globalement, les catégories de fréquence étaient similaires dans tous
les groupes d’âges, à l’exception des vomissements, très fréquents (≥ 1/10) chez les adultes âgés de 18 à 49 ans et fréquents (entre 1/100 et 1/10) dans les autres groupes d’âges, et de la fièvre, très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29
ans et fréquente dans les autres groupes d’âges. Une douleur/sensibilité importante au site de vaccination ainsi qu’une limitation importante des mouvements du bras ont été rapportées très fréquemment chez les adultes de 18 à 39 ans, et
fréquemment dans tous les autres groupes d’âges.Effets indésirables au cours des études cliniques Des réactions locales et des effets systémiques ont été recherchés quotidiennement après chaque vaccination pendant 14 jours dans 6
études et pendant 7 jours dans l’étude restante. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables considérés comme liés à la vaccination avec Prevenar 13 chez l’adulte: Troubles du métabolisme et de la nutrition Très fréquent :
Diminution de l’appétit Affections du système nerveux: Très fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales Très fréquent : Diarrhée, vomissement (chez les adultes âgés de 18 à 49 ans) Fréquent : Vomissement (chez les adultes âgés de 50 ans
et plus) Peu fréquent : Nausée Affections du système immunitaire: Peu fréquent : Réaction d’hypersensibilité incluant œdème de la face, dyspnée, bronchospasme Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Très fréquent : Eruption Troubles
généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent : Frissons, fatigue, érythème au site de vaccination ; induration/gonflement au site de vaccination ; douleur/sensibilité au site de vaccination (douleur/sensibilité importante au site de
vaccination très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans); limitation des mouvements du bras (limitation importante des mouvements du bras très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans) Fréquent : Fièvre (très fréquente chez les
adultes âgés de 18 à 29 ans) Peu fréquent : Lymphadénopathie localisée à la région du site de vaccination. Troubles musculo-squelettiques et systémiques Très fréquent : Arthralgies, myalgies Globalement, aucune différence significative n’a été
observée dans les fréquences des effets indésirables quand Prevenar 13 a été administré à des adultes déjà vaccinés avec le vaccin pneumococcique polyosidique. Informations supplémentaires dans les populations particulières Des
adultes ayant une infection à VIH présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents et des nausées qui étaient fréquentes. Des adultes ayant bénéficié d’une greffe
de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents.Des fréquences plus élevées de certaines réactions systémiques ont été
observées lorsque Prevenar 13 a été co-administré avec le vaccin grippal inactivé trivalent comparées au vaccin grippal inactivé trivalent administré seul (céphalées, frissons, éruption, diminution de l’appétit, arthralgies, et myalgies) ou lorsque
Prevenar 13 a été administré seul (céphalées, fatigue, frissons, diminution de l’appétit et arthralgies) DÉCLARATION DES EFFETS INDESIRABLES SUSPECTÉS : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament
est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : par mail au BEL.AEReporting@pfizer.
com ou téléphone au 08007-8614 (gratuit) ou +32 2 554-6060. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Royaume-Uni. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE
MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. MÉTHODE DE DÉLIVRANCE : sur prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE :
11/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMA) http://www.ema.europa.eu/.
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> 65 ans : risque x 17,5
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chronique
D Congestion des voies respiratoires
inférieures
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la pneumonie
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croissance bactérienne
Maladie chronique
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Cigarette 3,7
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2. van Hoek AJ et al. J Infect. 2012 Jul;65(1):17-24. 3. Nuorti JP et al. New Engl J Med 2000;342:681-689. 4. Obert J, Burgel PR. Med Mal Infect. 2012;42(5):188-92.
5. Wyke RJ. Baillieres Clin Gastroenterol. 1989;3(1):187-210. 6. Corrales-Medina VF, The Lancet 2013; 381:496. 7. Arcavi L, Benowitz NL. Arch Intern Med. 2004;164(20):2206-16.
8. CSS 9210 2014 Vaccination antipneumococcique de l’adulte (2014).
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18
I
VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE
❚ QUOI DE NEUF EN DERMATOLOGIE CLINIQUE? ■
Des risques mieux définis
et de nouvelles menaces infectieuses
Les risques associés aux maladies dermatologiques se
précisent, tandis que de nouvelles menaces infectieuses
sont identifiées. Enfin, la génétique fait des progrès
considérables, y compris en termes prédictifs. Un résumé
de la littérature marquante en 2015 en dermatologie
clinique.
Toxidermie: épidémiologie
et génétique
Figure 1: Lésions nécrotiques
des mains.
L’évolution des toxidermies sévères
est souvent marquée par des rechutes
comme l’a confirmé une étude rétrospective monocentrique rouennaise portant sur 60 patients et qui révèle un taux
de récurrence des DRESS syndromes
de 25%, bien plus important qu’on ne le
pense généralement (1). Ces récurrences,
à type d’exanthème à polynucléaires
éosinophiles, surviennent en moyenne
4,5 mois après la prise de médicaments
autres que ceux initialement incriminés,
soulignant le rôle possible de réactivations virales. Par ailleurs, une étude de
cohorte sur dix ans portant sur 708 patients indique 7,2% de rechutes dans les
syndromes de Stevens-Johnson et Lyell.
Mais cette fréquence élevée pourrait être
liée en partie à une confusion avec des
érythèmes polymorphes (2).
«Sur le plan génétique, des avancées
significatives ont été réalisées dans le
domaine des toxidermies sévères, qui
permettent d’ores et déjà de développer
des stratégies de prévention primaire,
notamment pour les syndromes de
Stevens-Johnson et Lyell à l’allopurinol»,
explique Laurence Valleyrie-Allanore.
Ainsi, une équipe de Taïwan a effectué
un dépistage de l’allèle HLA B* 58:01
avant de poser l’indication de traitement
par cette molécule. Sur les 2.910 patients
inclus, 571 étaient porteurs de cet allèle.
Les autres ont reçu le traitement par allopurinol sans qu’aucun cas de DRESS
ni de syndrome de Stevens-Johnson
ou de Lyell, ne soit observé (3). «Mais
cette stratégie semble très spécifique de
la population à très haut risque étudiée
(la population Han) et ne paraît pas encore transposable à la population européenne, où la prévalence de l’allèle HLA
B* 58:01 est plus faible».
Les tests allergologiques et immunologiques à l’allopurinol n’apportent
d’autre part aucune aide au diagnostic
de toxidermie sévère à l’allopurinol.
Cependant, une autre étude taïwanaise
montre l’intérêt d’utiliser son métabolite, l’oxypurinol dans les tests in vitro.
Pour ce faire, les auteurs ont réalisé
des cultures de cellules mononucléées
en présence d’oxypurinol et effectué
un dosage de la granulysine (qui paraît
plus spécifique que l’interféron) dans le
surnageant. Cette étude suggère aussi
l’intérêt potentiel, en cas d’antécédent
de toxidermie sévère, de remplacer l’allopurinol par le febuxostat, du fait de
l’absence de prolifération lymphocytaire
au contact de cette molécule (4).
S1412F
Figure 2: Spirurina Larva et ses lésions.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
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I 19
De nouvelles menaces
infectieuses apparaissent
-La Pan American Health Organization a émis en mai 2015 une alerte
sur le Zika virus, un arbovirus proche
du virus de la dengue, dont la propagation est importante en Océanie
et en Amérique Centrale et du Sud.
La clinique est peu spécifique: hyperthermie, exanthème, arthralgies,
conjonctivite, voire syndrome de
Guillain-Barré. Le risque d’épidémie
est majeur du fait des grandes capacités d’adaptation du moustique
vecteur, Aedes aegipty, aux milieux
urbains (5).
- Un nouvel Orthopox virus a de
son côté été découvert récemment
en Géorgie (ex-URSS), à partir de
deux cas index chez des agriculteurs qui ont développé des lésions
nodulaires nécrotiques des mains,
accompagnées d’adénopathies et
d’hyperthermie après avoir trait des
vaches porteuses de pis croûteux
(Figure 1) (6).
- Par ailleurs, un nouvel agent parasitaire responsable de dermatoses
rampantes a été identifié à partir du
cas d’un patient atteint de lésions
abdominales œdémateuses et érythémato-vésiculeuses, après avoir
mangé du poisson cru. Le parasite,
Spirurina Type X Larva, après avoir
été ingéré, migre par voie transintestinale dans la peau, où il se retrouve
en impasse parasitaire 7 à 28 jours
après l’ingestion (Figure 2) (7). Le
traitement est chirurgical. Cinquante
cas ont été recensés au Japon pour
une dermatose appelée à se répandre avec la mode des sushis.
- Une étude britannique vient de
démontrer l’implication de mécanismes inhibiteurs régulant la réponse immune cutanée dans les réactivations du virus de la varicelle et
du zona (VZV) en fonction de l’âge.
Après 60 ans en effet, les patients
voient une diminution dans le sang
des populations de lymphocytes T
CD4+ spécifiques du VZV, mais ces
lymphocytes restent tout à fait fonctionnels. Dans la peau par contre, il
existe une surexpression de Foxp3+
par les lymphocytes T régulateurs
et une surexpression du récepteur
inhibiteur de mort programmée PD1, dont on sait maintenant qu’il est
impliqué dans la régulation de la
réponse immune et le contrôle de
la réplication virale (8). En conséquence, il apparaît clairement que le
risque de réactivation du VZV augmente avec l’âge.
- Le registre français des aspergilloses
invasives a montré rétrospectivement une prévalence de 1% environ
des cas d’aspergilloses cutanées qui
prennent soit la forme de lésions
primitivement cutanées, infiltrées,
suppuratives, nécrotiques, soit de
lésions secondairement cutanées à
type de papulo-nodules (Figure 3)
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(9). Chez les patients immunodéprimés, les lésions nécrotiques doivent
être biopsiées et faire l’objet d’un
examen mycologique, soulignent
par ailleurs les auteurs. Leur traitement est chirurgical. Ces lésions
semblent de bien meilleur pronostic
que les lésions secondaires.
Figure 3:
A-B: patient avec aspergillose secondaire et multiples nodules;
C: aspergillose primaire et paronychie nécrotique de l’hallux.
Psoriasis et maladie de
Verneuil: au-delà de la
peau
Le risque de maladie cardiovasculaire
grave au cours du psoriasis est depuis
longtemps l’objet de discussions. Pour
tenter de répondre à la question, une
équipe de Manchester (UK) a réalisé une
étude de cohorte gigantesque (48.523
patients et 208.187 témoins) qui a montré un risque de 2,59% (après un suivi
médian de 5,2 ans), contre 2,20% chez
les témoins. Cependant cette association
à court et moyen termes (3-5 ans) disparaît après ajustement pour les autres facteurs de risque cardiovasculaire tandis
que la prévalence est naturellement plus
élevée en cas de comorbidités associées
(diabète, HTA, tabagisme…) (10). Par
ailleurs, le profil d’expression génique
des patients psoriasiques avec ou sans
arthrite est très différent, marqué dans
le second cas par une expression de la
voie de signalisation des Toll-like récepteurs et du NF-kB ainsi que du complexe
remodelant la chromatine. De quoi pouvoir prédire le risque de développer un
rhumatisme psoriasique? (11)
Le risque cardiovasculaire a également
été étudié dans la maladie de Verneuil
ou hidradénite suppurée dans une méta-analyse incluant dans 9 études 6.174
patients et 24.993 contrôles. Obésité,
tabagisme actif ou antécédents de tabagisme, hypertriglycéridémie et élévation
du LDL-C, diabète et syndrome métabolique sont plus fréquemment associés,
sans que l’on ne sache s’il y relation avec
la sévérité de la maladie (12).
Neurodermatologie
Le registre national finlandais des neurofibromatoses de type 1 qui existe depuis 1987 indique une incidence de 1 cas
pour 1.900 naissances, bien supérieure
à celle précédemment rapportée, ce qui
souligne l’importance du dépistage. La
mortalité précoce est très augmentée
chez les sujets atteints et se traduit par
une espérance de vie diminuée de 16,5
ans chez les hommes et 26,1 ans chez
les femmes. Le risque de cancer de survenue précoce pourrait expliquer cette
diminution de l’espérance de vie, sexe
dépendante. La mortalité plus élevée se
retrouve toutes étiologies confondues,
sauf pour les démences et les maladies
cardiovasculaires (13).
Il est important par ailleurs de penser à
une neuropathie des petites fibres en cas
de prurit comme l’a souligné une étude
rétrospective portant sur 227 patients
dont le prurit était à prédominance vespérale, localisé en regard des membres
inférieurs et des lombes. Les auteurs
notent aussi l’absence de sudation ou
une hyposudation en regard des zones
symptomatiques et la présence fréquente
d’un engourdissement, d’une sensation
de chaleur ou de brûlure (14).
Maladie dermatologique
et qualité de vie
Une étude européenne a confirmé sur
3.635 patients consultant en dermatologie et 1.359 contrôles le fardeau psychologique que représentent les maladies dermatologiques. Dépression (10%
des cas contre 4,3% chez les contrôles,
OR = 2,40), anxiété (17,2% contre 11,1%,
OR = 2,18) et idées suicidaires (12,7%
contre 8,3%, OR = 1,94) sont significativement plus fréquentes chez les
patients atteints de dermatoses communes. Ce sont surtout le psoriasis, la
dermatite atopique, l’eczéma des mains
et les ulcères des membres inférieurs
qui sont concernés (15).
goïde bulleuse (53,8%), plus rarement
avec la pemphigoïde anti-laminine gamma-1(p200) (6,9%) (17).
Enfin, le risque infectieux est majeur en
cas de pemphigoïde bulleuse. Rencontrées dans 56% des cas, les infections
sont surtout pulmonaires (37%), urinaires (33%) et cutanées (13%), avec un
délai médian de 3 mois après le diagnostic (18). ❚
Dr Dominique-Jean Bouilliez,
d’après la communication de
Laurence Valeyrie-Allanore (Hôpital
Henri-Mondor, Créteil) à l’occasion
des Journées dermatologiques de
Paris
Dermatoses bulleuses
auto-immunes
L’association de cancers ou d’hémopathies aux maladies bulleuses auto-immunes a été analysée sur base des données de l’assurance maladie allemande
portant sur 8,3 millions d’individus. Elle
montre une augmentation du risque de
maladie de Hodgkin et de lymphomes,
ainsi que de cancers ORL, gastro-intestinaux et cutanés non mélanome. Ce
constat devrait conduire les dermatologues à un dépistage organisé précoce
(16). La pemphigoïde gamma-1 (p200)
est une entité clinique et immunologique
récemment rapportée en association
avec le psoriasis. Une étude japonaise
rétrospective portant sur 145 cas fait état
d’un délai moyen de survenue de 14,6
ans, essentiellement à type de pemphi-
Références
1. Picard D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol
2015;29(4):801-4.
2. Finkelstein Y, et al. JAMA 2014;311(21):2231-2.
3. Ko T, et al. BMJ 2015;351:h4848.
4. Chung W, et al. J Invest Dermatol 2015;135(9):2237-48.
5. Musso D, et al. Lancet 2015;386(9990):243-4.
6. Vora N, et al. N Engl J Med 2015;372(13):1223-30.
7. Makino T, et al. Lancet 2014;384(9959):2082.
8. Vukmanovic-Stejic M, et al. J Invest Dermatol
2015;135(7):1752-62.
9. Bernardeschi C, et al. Medicine (Baltimore)
2015;94(26):e1018.
10. Parisi R, et al. J Invest Dermatol 2015;135(9):2189-97.
11. Pollock R, et al. J Invest Dermatol 2015;135(2):620-3.
12. Tzellos T, et al. Dermatology 2015;231(2):184-90.
13. Uusitalo E, et al. J Invest Dermatol 2015;135(3):904-6.
14. Flores S, et al. Br J Dermatol 2015;172(2):412-8.
15. Dalgard F, et al. J Invest Dermatol 2015;135(4):984-91.
16. Schulze F, et al. J Invest Dermatol 2015;135(5):1445-7.
17. Ohata C, et al. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):50-5.
18. Phoon Y, et al. J Am Acad Dermatol 2015;72(5):834-9.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
20
I
VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE
❚ INFECTION PAR LE VIH: DE QUELQUES PISTES DE RÉFLEXION (1/3) ■
Dépistage VIH: priorité absolue
aux vrais patients à risque!
«Arrêtons de dépister nos patients âgés opérés de
cataracte pour nous concentrer sur les vrais patients à
risque!» Volontairement provocante, cette sentence du
Pr Stéphane De Wit (St Pierre, ULB) met en exergue
la nécessité d’aller chercher le virus là où il se trouve
si l’on veut casser la courbe de l’épidémie. Dépistage,
dépistage, dépistage donc. Mais à bon escient et en ne
se limitant pas au dépistage «brut». Objectif: permettre
aux patients d’envisager une guérison future… une
ambition raisonnable pour le futur?
Number of new diagnoses
New HIV diagnoses by nationalities
Figure 1: New
HIV diagnoses
by nationalities
(regions),
1985
- 2014 (regions), 1985 – 2014.
Nationality
Pr Stéphane De Wit (St Pierre, ULB)
JS2335F
«L
’épidémie de l’infection
à VIH continue à évoluer.
Et, malgré le fait que les
chiffres soient légèrement plus rassurants en Belgique (Figure 1) que dans le
reste de l’Europe, ils ne doivent pas nous
faire oublier la catastrophe humanitaire
de cette épidémie en Europe de l’Est et
dans les pays de l’ancienne URSS», rappelle le Pr De Wit. Il est donc indispensable d’accorder les violons au niveau
des instances internationales, estime-t-il,
afin de réduire au maximum cette épidémie. La prévention est certes un moyen,
mais elle n’a pas porté ses fruits sous sa
forme classique, une forme qui finit par
fatiguer la population générale. «C’est
dans ce contexte que l’on s’est ouvert à la
prévention biomédicale», poursuit-il, une
prévention où l’on distingue 3 piliers:
le TasP (Treatment as Prevention)
-
est le plus ancien et consiste
à traiter directement le patient
séropositif pour qu’il ne soit
plus contaminant;
-
la PEP (Post-Exposure
Prevention), autrement dit le
traitement immédiat après une
contamination possible; son
impact est cependant mineur;
-
et la PrEP (Pre-Exposure
Prevention), actuellement
en cours d’investigation et
qui consiste à prendre des
médicaments antiviraux en
prévention d’un éventuel
contact infectant.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
Débusquer les patients
non diagnostiqués
«Malgré les possibilités offertes par
les interventions biomédicales, le gros
souci est l’épidémie cachée, et donc la
recherche des patients non dépistés»,
poursuit le Pr De Wit. «L’OMS a, dans
ce sens, établi un projet UNAIDS ‘90-9090’ par lequel elle cherche à ce que 90%
des patients soient dépistés, que 90% de
ceux-ci soient traités et que 90% des patients traités deviennent indétectables».
Les deux grands groupes à dépister
dans notre pays sont les MSM (male
who have sex with male) et les migrants,
essentiellement ceux qui proviennent
de l’Afrique Equatoriale. Mais il existe
d’autres groupes à risque que les praticiens ne connaissent pas suffisamment
bien et c’est dans ce sens qu’il faut impliquer au maximum l’ensemble de la
communauté médicale dans un dépistage intelligent. «Pour ce faire, les praticiens doivent connaître leurs patients,
leurs comportements à risque, et savoir
qu’il existe des pathologies sentinelles
importantes à connaître». C’est ainsi
que le Pr De Wit cite la dermatite séborrhéique, une pathologie sentinelle trop
peu connue, car il est démontré que réaliser un test de dépistage systématique
à tous les patients avec dermatite séborrhéique permet de retrouver 2% de patients séropositifs, soit 20 fois plus que
la prévalence belge! «Il en va de même
du zona ou des syndromes polyadéno-
pathiques inexpliqués. Les candidoses
buccales, les infections mycotiques récidivantes ou traînantes, la tuberculose,
une hépatite B ou C… sont également
des affections qui demandent un dépistage systématique. Le jeu en vaut la
chandelle, constate-t-il, car on estime à 4
à 5.000 personnes le nombre de patients
non encore dépistés dans notre pays».
(Re)connaître l’infection
aiguë
L’autre message du Pr De Wit porte sur
l’infection aiguë à VIH, heureusement
plus fréquemment diagnostiquée aujourd’hui, mais dont on estime qu’elle
est la source de 30% au moins de nouveaux cas. Pour «tarir» cette source, il
faut être particulièrement attentif durant la phase d’hypercontagiosité qui
dure de quelques semaines à quelques
mois. Pour s’en convaincre, il faut savoir que le risque de transmission en
phase chronique est de l’ordre de 1%
lorsque la charge virale est «normale»
(100-200.000 copies), et qu’il est multiplié au moins par 10 en phase aiguë,
une phase au cours de laquelle la charge
virale dépasse allègrement 100 millions
de copies!
«Tous les praticiens sont susceptibles de
rencontrer ce type de patient», soulignet-il. «Le dermatologue qui diagnostique
une syphilis, le gynécologue qui suit
une femme enceinte, surtout si elle appartient à un groupe à risque ou est en
situation de vulnérabilité, le praticien
qui suit un homosexuel qui se pose des
questions, ou qui reçoit en consultation
un migrant, un transgenre, un MSM, un
travailleur du sexe…» Reconnaître tôt
l’infection aiguë, et la traiter apporte un
bénéfice direct pour l’individu car le traitement permet de diminuer de manière
très importante le réservoir de virus.
Ce traitement mettra donc le patient en
meilleure position pour pouvoir bénéficier des stratégies du futur de manière
à purger ce réservoir, voire le contrôler
par les vaccins. Mais ce traitement procure aussi un bénéfice majeur pour la
collectivité puisqu’on sort rapidement le
patient contaminé de la période de très
haute contagiosité.
Un continuum plutôt qu’un
acte isolé
Il existe donc un continuum entre prévention et prise en charge que l’on ne
peut ignorer ni mettre de côté lorsqu’on
déploie une stratégie pour infléchir la
courbe des infections. «Conscientiser les
patients à risque au dépistage et à la prévention, les sensibiliser par rapport au
risque en tant que tel, et les traiter aussi
tôt que possible en cas d’infection sont
trois stratégies indissociables», conclut
le Pr De Wit. ❚
Dr Dominique-Jean Bouilliez
www.lespecialiste.be
I 21
Du neuf
pour les pénis incurvés
Pierre Perret chante le zizi d’un curé qui
«en pleine ascension fait la génuflexion».
Involontairement, il décrit ici la maladie
de La Peyronie, dont le traitement non
chirurgical explore de nombreuses
nouvelles idées.
MS10199F
L
a maladie de La Peyronie, fibrose
segmentaire de l’albuginée des
corps caverneux, est responsable
de douleur pénienne, d’angulation de
verge et de dysfonction érectile. Elle toucherait 3 à 9% des hommes et sans doute
plus. Le mécanisme le plus probable est
l’association de microtraumatismes de
la verge en érection chez des individus
génétiquement prédisposés.
Les comorbidités retrouvées incluent la
dépression, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, la testostérone basse, l’obésité,
le tabac et la présence de contractures
palmaires de Dupuytren. Durant la
phase aiguë qui dure 6 à 18 mois, la maladie peut progresser, se stabiliser ou régresser (20% des cas). Pour ces raisons,
il vaut mieux éviter la chirurgie tout en
ne minimisant pas les facteurs psychologiques et organiques. Les traitements
oraux précèdent les injections intra-lésionnelles de produits de plus en plus
variés. La chirurgie elle-même est en
recherche d’interventions minimalistes
mais efficaces (10% des cas, plicature,
greffe voire implantation de prothèse
pénienne), la littérature mentionne aussi
la lithotritie extracorporelle (LEC), active
sur la douleur mais moins efficace sur
la courbure (4 séances hebdomadaires).
Plus douteuse, tentée en 2008-2009, la
thérapie par traction pénienne quotidienne, 2 à 8h par jour pendant 6 mois!
de type monoamine-oxydase, cher et
difficile à digérer. Le tamoxifène est proposé pour sa capacité à diminuer l’activité des fibroblastes via une modulation
du TGF-ß mais la réalité et les effets secondaires sont loin de la théorie. La colchicine anti-inflammatoire, qui diminue
la synthèse du collagène, semble plus
efficace (associée à la vitamine E) mais
peu maniable. Un autre antioxydant, la
propionyl-L-carnitine a un effet antiprolifératif sur les cellules endothéliales mais
les études ne sont guère concluantes. La
pentoxifylline, inhibiteur non sélectif de
la phosphodiestérase, à propriétés anti-inflammatoires et anti-fibrogène, est
tentée avec des résultats contradictoires
depuis 2010. Les inhibiteurs sélectifs
de la 5-phosphodiestérase améliorent
l’érection et inhibent le remodelage
tissulaire en diminuant le stress oxydatif responsable de l’inflammation et la
fibrose. Ils sont proposés à chaque rapport ou en usage quotidien à petite dose
(tadalafil 5mg) plusieurs mois. D’autres
traitements oraux proposent le coenzyme Q10, prometteur face au placebo
(300 mg/j) au bout d’un semestre. Les
acides gras oméga-3 (EPA + DHA soit 1.84
g/ j), également anti-oxydants, anti-inflammatoires, inhibiteurs de cytokines et
stimulants des collagénases, semblent
plus proches du complément alimentaire que d’un réel traitement.
Pilules anciennes
et récentes
Thérapies
intra-lésionnelles
La vitamine E est utilisée depuis 1949.
Le mécanisme invoqué implique la lutte
contre les radicaux libres accusés de
fibrose. Aussi ancien, le para-aminobenzoate de potassium à activité incertaine
Les corticoïdes ont ouvert la voie en
1950 mais l’atrophie secondaire les a
fait abandonner. Le vérapamil a suivi en
1994, pour son activité in vitro capable
d’augmenter l’activité collagénasique et
www.lespecialiste.be
la prolifération des fibroblastes. Comparé à l’injection de sérum physiologique,
le vérapamil (10mg, six fois) est favorable à la régression de la courbure dans
une série de 2007 alors qu’il est contesté
dans une autre de 2009. La nicardipine
(même posologie) a suivi en 2010, suggérant un effet de classe. Une alternative
quasi aussi efficace et moins agressive
serait l’ionophorèse au vérapamil à 15%,
2x/j pendant au moins 3 mois. L’interféron-α2B est apparu dans cette indication
en 2006 pour exactement les mêmes
propriétés. La multiplication des essais
a permis de conclure en 2013 à une
amélioration statistiquement significative de la courbure pénienne (20%). La
dose (5 millions d’unités) de 2006 était
administrée 2x/semaine alors que les
meilleurs résultats semblent obtenus
par des injections hebdomadaires. Il est
possible que le traumatisme tissulaire
d’injections trop rapprochées soit défavorable. Parlons aussi de la collagénase,
enzyme qui dégrade le collagène interstitiel, logique et utilisée dans les brides
de Dupuytren, mais non encore admise
dans l’indication pénienne par la FDA,
peut-être par le risque rare de rupture
du corps caverneux. Enfin, en cours
d’évaluation, une injection locale de 100
U de toxine botulique pourrait s’avérer
intéressante. ❚
Dr Chantal Maton
Le futur:
les cellules souches
P
our cette maladie due à une
cicatrisation désordonnée
d’un micro-traumatisme,
une prédisposition génétique
est probable, supportée par la
présence de myofibroblastes
dans les lésions (et pas dans le
tissu albuginé normal), cellules
provenant de cellules souches
pluripotentes de l’albuginée et
impliquées dans la production de
collagène excessif. Alors que tous
les traitements tentent d’agir sur
les conséquences cicatricielles,
la thérapie par cellules souches
stopperait l’évolution dès les
stades précoces. Il faudrait
cependant connaître mieux
le mécanisme qui mène à la
fabrication de la plaque. Plusieurs
essais entre 2013 et 2015 utilisent
sur des rats des cellules souches
dérivées du tissu adipeux inguinal.
L’injection locale empêche la
fibrose de l’albuginée pendant
la phase active d’une lésion
Références:
-
Stewart CA et al. Intralesional Injection of Interferonα2b Improves Penile Curvature in Men with Peyronie’s
Disease Independent of Plaque Location. J Urol. 2015
Jul 3. pii: S0022-5347(15)04311-6.
-
Shaw EJ et al. The non-surgical treatment of peyronie
disease: 2013 update. World J Mens Health. 2013
Dec;31(3):183-92
induite semblable à celle de La
Peyronie. L’effet serait dû à une
vertu pro-angiogénique modifiant
le cycle anarchique de la blessure,
inflammation et fibrose.
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
22
I
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patientèle de caractère familial et semi-rural, cherche jeune médecin pour
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OPHTALMOLOGIE
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9/02/16 11:49
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
24
I
LE SPÉCIALISTE A LU POUR VOUS
■ BOULE À ZÉRO ❚
Rendez-vous chambre 612 de
l’hôpital La Gaufre
«Bonjour, je m’appelle Zita. Mais ici, à l’hôpital La Gaufre, tout le monde m’appelle
“Boule à Zéro”. Je souffre d’une espèce de leucémie qui semble trouver mon
organisme particulièrement à son goût. À cause de tous les traitements que j’ai
subis, je n’ai plus que quelques touffes de poils sur le caillou. Alors, je préfère
encore me raser la boule à zéro. D’où mon surnom». Voilà pour le pitch d’un
thème rarement traité en bandes dessinées: les enfants malades en hôpital.
Ce thème, Zidrou (Benoît Drousie) et Serge Ernst le traitent avec un humour
d’une grande subtilité et une grande tendresse. Même si la série évoque les
maladies, les opérations, voire même la mort sans chercher à se voiler la face.
Rencontre dans le cadre de la Journée Mondiale du Cancer de l’Enfant.
Dans tout projet, il y a un point de
départ. Quel est-il en la matière?
S
erge Ernst: Zidrou et moi nous
connaissions depuis longtemps,
puis un hasard nous a remis en
contact par mail. En tant que scénariste, il
a l’habitude de s’attaquer à des récits non
conventionnels, et de mon côté, comme
le contrat que j’avais sur une autre série
(NDLR: Les Zappeurs) se terminait, je
planchais sur une idée de longue date
sur le malaise des ados, mais que je ne
parvenais pas à mettre en scène. C’est
alors que Zidrou m’a parlé de Boule à
Zéro, un scénario qui traînait depuis un
certain temps dans ses tiroirs et qui m’a
séduit immédiatement, au point que je
me suis attaqué très vite au dessin de
quelques planches que j’ai proposées à
tous les éditeurs de la place… Le retour
a été surprenant: tous ont confirmé que
le projet est formidable, mais que jamais
ils n’oseront publier une BD sur un tel sujet. Seuls deux éditeurs semblaient prêts
à prendre le risque: Bamboo et Dupuis,
mais ce dernier sur la pointe des pieds.
Olivier Sulpice chez Bamboo par contre
s’est montré insistant et le tome 1 pouvait naître…, malgré son côté «tabou».
JS2352F
Le sujet a cependant demandé que vous modifiiez le style
graphique qui avait fait votre
succès avec Clin d’œil et les
Zappeurs…
Mon style était en effet très rond, très
«école belge». Il me fallait donc casser
un peu ce style tout en en conservant
Le Spécialiste est une publication réservée
aux médecins spécialistes et médecins
spécialistes en formation.
Bimensuel • 21 numéros/an
Tirage: 18.500 exemplaires
Rédacteur en chef:
Vincent Claes
[email protected]
Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016
une petite partie pour effacer la lourdeur
du thème. Le dessin est ainsi devenu
plus linéaire, plus léger, avec de petites
erreurs que j’ai volontairement laissées
pour garder le bénéfice de la spontanéité. Les essais présentés ont été très vite
approuvés, tant par Olivier Sulpice, l’éditeur, que par Zidrou. Il m’a fallu aussi intégrer l’absence de sourcils de «Boule à
zéro», car en bande dessinée, les sourcils sont un des artifices que nous utilisons pour faire connaître les émotions
de nos personnages.
La deuxième étape a été d’adapter les
couleurs qui ne pouvaient être aussi
«vives» que dans mes bandes dessinées
traditionnelles. Le coloriste, Laurent Carpentier, a fait dans ce sens un très gros
travail pour éviter les dégradés et appliquer la technique dite des à-plats et en
utilisant beaucoup le pastel. Le risque
aujourd’hui est cependant que mon naturel revienne au galop, ce qui demande
un gros travail de concentration car je
veux me mettre au service de l’histoire
présentée avec beaucoup d’humanité par
Zidrou. J’essaie dans ce sens de privilégier la simplicité en ne mettant pas trop
de détails ni de décors car c’est un thème
qui demande un certain dénuement.
Une bande dessinée est la
somme de deux compétences,
dit volontiers Zidrou. Ce qui
signifie aussi que certaines
choses vous appartiennent
dans cette BD, y compris dans
le scénario, comme certains
éléments du dessin appar-
tiennent à Zidrou.
Qu’est-ce qui vous
appartient dans ce
scénario?
Dès la première lecture du scénario, j’ai
revu en écho Marine, la fille d’amis verviétois, qui, il y a une trentaine d’années, souffrait d’un cancer. Elle vit heureusement
toujours, et bien. J’allais régulièrement la
voir et étais chaque fois traumatisé par le
contact de tous ces enfants malades. La
pâleur, la fatigue, les stigmates des perfusions et prélèvements sanguins, la tristesse parfois qu’on lisait dans les yeux de
ces enfants me touchaient profondément.
Tous ces éléments (et notamment la calvitie et l’absence de sourcils de «Boule à
zéro») m’ont servi dans la réalisation du
tome 1 de la série, un tome que je lui ai dédié. Je ne cache pas d’ailleurs que j’ai été
quelque peu surpris quand elle m’a dit,
avec plus de 20 ans de recul, que cette période était presque un bon souvenir pour
elle: elle était gâtée, recevait beaucoup
de cadeaux, voyait beaucoup de monde,
recevait énormément d’affection… Ce qui
m’a permis d’affiner mon dessin.
A côté de cela, certains éléments plus discrets m’appartiennent, comme la présence
de petits monstres (j’adore dessiner des
monstres) autour de la tête d’un de mes
personnages lorsqu’elle se plaint de maux
de tête. Ce qui m’a permis de bien faire ressentir la douleur, d’autant plus facilement
que, migraineux moi-même, je sais ce que
veut dire «avoir mal à la tête»…
Par ailleurs, outre les CHU de Toulouse,
Lyon et Bordeaux, j’ai pu me rendre
dans plusieurs centres oncologiques en
Belgique et rencontrer plusieurs enfants
Coordinateur général:
Vincent Claes
Editeur responsable:
Dr Vincent Leclercq
Ont contribué à ce numéro:
Pascal Selleslagh,
Dominique-Jean Bouilliez, Vincent Lievin
Abonnement annuel:
Assistant de rédaction: Kris Heyvaert
Tous droits réservés, y compris la traduction,
même partiellement.
Paraît également en néerlandais. L’éditeur ne pourra être
tenu pour responsable du contenu des articles signés,
qui engagent la responsabilité de leurs auteurs.
En raison de l’évolution rapide de la science médicale,
l’éditeur recommande une vérification extérieure des
attitudes diagnostiques ou thérapeutiques recommandées.
Régie publicitaire: Philip Bergé
[email protected]
Production:
Sandrine Virlée, Witold de Campo
malades, ce qui m’a conduit à
créer l’association 2000BD. Je suis toujours surpris de voir par ailleurs que ces
enfants reçoivent cette BD comme une
BD normale. Ce n’est pas «eux», mais
c’est une belle histoire dans laquelle ils
peuvent se retrouver par endroits.
Mais ce n’est pas nécessairement naturel de se plonger
dans un tel univers en tant que
lecteur…
La maladie de l’enfant est souvent considérée comme un thème tabou. Mais je
réponds toujours qu’il faut ouvrir le livre
pour l’adopter, car la sensibilité de Zidrou
(un ancien instituteur faut-il le rappeler) est
telle que l’ambiance n’est jamais lourde
et que, finalement, même si certains éléments sont parfois durs en tant que tels
(comme la mort d’un enfant dans le tome
4), ils s’intègrent toujours dans la vie. Ce
sont toujours de «belles histoires». Enfin,
Zidrou essaie à chaque fois d’introduire
un thème, comme ici l’accueil des parents
comme le dit Zita dans le pitch du tome
5: «Ce qui manque cruellement dans cette
clinique, c’est une chambre pour accueillir
de temps en temps des parents d’enfants
hospitalisés. Faute d’argent, à ce qu’il paraît. Mais, vous me connaissez! Quand un
problème surgit, je ne suis pas du genre
à rester les bras croisés. Pour trouver une
solution, je suis prête à me retrousser les
manches… et la cervelle. Parole de Zita!» ❚
Dr Dominique-Jean Bouilliez
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