le bulletin d`inscription

www.cours-pascal.com
[email protected]
BOOSTER TOUSSAINT PREMIÈRE
LUNDI 19 AU VENDREDI 23 OCTOBRE 2015
Nous vous remercions de nous remettre ce dossier d’inscription
accompagné du règlement avant le 16 octobre 2015.
Renseignements concernant l’élève
Nom������������������������������������������������������������������������������������������
Prénom�������������������������������������������������������������������������������������
A remplir si première inscription au cours Pascal
Renseignements concernant les parents
Nom �����������������������������������������������������������������������������������������
Sexe ........... Date de naissance �������������������������������������������
Lieu de naissance�������������������������������������������������������������������
A remplir uniquement si modification des coordonnées
Nationalité ������������������������������������������������������������������������������
Adresse�������������������������������������������������������������������������������������
Adresse ������������������������������������������������������������������������������������
C.P.............. Ville�����������������������������������������������������������������������
C.P. ............. Ville�����������������������������������������������������������������������
profession du père������������������������������������������������������������������
Mobile���������������������������������������������������������������������������������������
profession de la mère�������������������������������������������������������������
E-Mail����������������������������������������������������������������������������������������
Mobile Père �����������������������������������������������������������������������������
Etablissement scolaire actuel ................................................
Mobile Mère����������������������������������������������������������������������������
Langue 1����������������������������������������������������������������������������������
E-Mail����������������������������������������������������������������������������������������
Langue 2����������������������������������������������������������������������������������
Je soussigné(e)������������������������������������������������������������������������
Booster Première
A remplir obligatoirement :
Représentant(e) légal(e)agissant en qualité de
Le module de 10 heures:
..................................................................................
Prix public: 280 € par module
Prix élève du Cours Pascal: 180 € par module
Fait à Lyon, le
Signature du représentant légal
o Mathématiques
o Français
o SES Série ES
o Physique Chimie Série S
o Economie & droit Série STMG
Mode de règlement
o Chèque bancaire ou postal à l’ordre de Cours Pascal
o CB : j’autorise le débit de ma carte bancaire française
portant le sigle CB pour le règlement du Booster
o Carte VISA o Carte Mastercard
Montant à prélever : .......................
Carte Bleue I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Cours Pascal by New World University - 21 rue Longue 69001 Lyon - SARL au capital de 190 000 € Siret 448 873 828 - Code APE 8531 Z - RCP Covea risks Police N°110009864
Les informations figurant sur ce bulletin feront l’objet de traitements informatiques. L’élève dispose dans les conditions prévues par la loi « informatique, fichiers et libertés » du 6
janvier 1978 un droit d’accès, de communication et de rectification de ces données